尿素/白蛋白、CURB-65評分聯(lián)合急診感染三項預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良價值分析

楊博文,苑 萌,韓彩玲,郭占敏

重癥肺炎是急診科常見的一種急危重癥,病死率在50%以上,預(yù)后相對較差[1-2]。早期識別重癥肺炎預(yù)后不良高危人群對臨床改善預(yù)后、降低病死風(fēng)險具有重要意義。急診感染三項[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)]是評估感染性疾病的標(biāo)志物,但在臨床實際中上述指標(biāo)水平受較多因素影響,導(dǎo)致預(yù)測預(yù)后價值受限,臨床需在其基礎(chǔ)上完善相關(guān)預(yù)測機制[3-4]。尿素/白蛋白(UAR)是反映機體代謝和營養(yǎng)狀況的新型標(biāo)志物。有研究表明,機體代謝及營養(yǎng)狀況會對重癥肺炎患者的預(yù)后產(chǎn)生明顯影響[5]。社區(qū)獲得性肺炎評分量表(CURB-65)評分是根據(jù)患者意識情況、血尿素、呼吸頻率、血壓及年齡5個參數(shù)評估肺炎病情程度的評分系統(tǒng),在預(yù)測肺炎預(yù)后方面有一定參考價值[6]。但上述單純一項指標(biāo)或評分系統(tǒng)預(yù)測重癥肺炎預(yù)后會存在較大差異,預(yù)測準(zhǔn)確性較低。鑒于此,本研究嘗試探討UAR、CURB-65評分聯(lián)合hs-CRP、PCT、IL-6預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良的效能,旨在為重癥肺炎患者臨床選擇更可靠預(yù)測方式提供理論依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2022年8月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科收治的131例重癥肺炎作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合重癥肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];患者家屬均知曉患者病情及研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn):新型冠狀病毒感染患者;伴有惡性腫瘤患者;存在其他感染性疾病患者;妊娠期和哺乳期女性;伴有嚴(yán)重免疫抑制性疾病患者;既往肝腎功能嚴(yán)重異?；颊?入院時瀕臨死亡患者。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:HBNU202307012098),入選者簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1)一般資料收集:通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及患者病程單收集入選患者一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、入院時體溫、肺炎類型、合并癥和氧合指數(shù)。

2)治療方法:根據(jù)相關(guān)指南[8]制訂治療方案,入院后患者先采取經(jīng)驗性抗感染治療措施,后根據(jù)病原學(xué)及藥物敏感性試驗結(jié)果合理調(diào)整治療藥物,并采取必要的機械通氣或吸氧、營養(yǎng)支持等治療。

3)UAR、hs-CRP、PCT和IL-6檢測方法:入院時及入院1、3、7 d時采集患者靜脈血3 mL,以美國Thermo公司的低溫高速離心機進行離心處理,離心速率為3 500 r/min,離心時間為10 min,取上清液,保存于-70 ℃條件下,備用。采用美谷SpectraMax iD5多功能酶標(biāo)儀檢測患者血清hs-CRP、PCT和IL-6水平,白蛋白采用溴甲酚綠比色法檢測,血尿素采用尿酶紫外速率法檢測,并計算UAR。

4)CURB-65評分判定:CURB-65評分內(nèi)容包括意識障礙、收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg、呼吸頻率>30/min、尿素>7 mmol/L、年齡>65歲5項指標(biāo),每項指標(biāo)按照“否為0分,是為1分”進行統(tǒng)計,總分5分,3～5分為重癥[9]。

5)預(yù)后判定:隨訪30 d,預(yù)后良好包括治愈與病情好轉(zhuǎn),標(biāo)準(zhǔn)[10]如下:臨床癥狀、體征及肺部影像學(xué)改變?nèi)肯?實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常,為治愈;臨床癥狀和體征改善明顯,肺部影像學(xué)改變消失90%以上,實驗室指標(biāo)趨于正常,為好轉(zhuǎn)。預(yù)后不良包括臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)不明顯、病情加重及死亡。

1.3 觀察指標(biāo)

1)觀察重癥肺炎患者預(yù)后情況。2)比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組一般資料、UAR、CURB-65評分和急診感染三項。3)分析重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與急診感染三項相關(guān)性。4)探討UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎患者預(yù)后影響。5)評估UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎預(yù)后不良預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

重癥肺炎131例,經(jīng)急診治療后隨訪30 d,治愈55例,病情好轉(zhuǎn)42例,臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)不明顯17例,病情加重10例,死亡7例。將治愈及病情好轉(zhuǎn)97例納入預(yù)后良好組,臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)不明顯、病情加重及死亡34例納入預(yù)后不良組。預(yù)后不良組中死亡7例入院1 d時死亡1例,入院3 d時累計死亡2例,入院7 d時累計死亡5例,隨訪30 d共死亡7例。

2.2 一般資料比較

預(yù)后良好組和預(yù)后不良組性別、體質(zhì)量指數(shù)、入院時體溫、肺炎類型、合并高血壓病所占比例、合并腦卒中所占比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后不良組年齡及合并糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病所占比例高于預(yù)后良好組,氧合指數(shù)低于預(yù)后良好組(P<0.05,P<0.01),見表1。

表1 2組重癥肺炎一般資料比較

2.3 UAR、CURB-65評分和急診感染三項比較

入院時和入院1、3、7 d時,預(yù)后不良組UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6高于預(yù)后良好組(P<0.05,P<0.01)。入院時和入院1、3、7 d時,預(yù)后不良組和預(yù)后良好組UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6呈先升高后下降趨勢。見表2。

表2 2組重癥肺炎UAR、CURB-65評分和急診感染三項比較

2.4 重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與急診感染三項相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示,入院時和入院1、3、7 d時重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與hs-CRP、PCT、IL-6均呈正相關(guān)(P<0.01),見表3。

表3 重癥肺炎患者不同時間UAR、CURB-65評分與急診感染三項相關(guān)性

2.5 UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎預(yù)后影響

因131例重癥肺炎入院1 d時便已出現(xiàn)死亡病例,故僅選擇入院時UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6進行重癥肺炎預(yù)后影響分析。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,在校正其他因素前后,入院時UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6均與重癥肺炎患者預(yù)后不良獨立相關(guān)(P<0.01),見表4。

表4 UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎預(yù)后影響Logistic回歸分析

2.6 UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎預(yù)后不良預(yù)測價值

根據(jù)2.5結(jié)果分析入院時UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6對重癥肺炎預(yù)后不良預(yù)測價值。ROC曲線分析結(jié)果顯示,入院時UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6預(yù)測重癥肺炎預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.748(95%CI 0.664,0.819)、0.712(95%CI 0.626,0.788)、0.772(95%CI 0.691,0.841)、0.767(95%CI 0.686,0.837)和0.746(95%CI 0.662,0.818),見圖1。

UAR為尿素/白蛋白,CURB-65為社區(qū)獲得性肺炎評分量表,hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白,PCT為降鈣素原,IL-6為白細(xì)胞介素-6,ROC為受試者工作特征。

2.7 UAR、CURB-65評分聯(lián)合急診感染三項對重癥肺炎預(yù)后不良預(yù)測價值

將入院時UAR、CURB-65評分與急診感染三項hs-CRP、PCT、IL-6進行Logistic二元回歸擬合,返回預(yù)測概率Logit(P)作為獨立檢驗變量,獲取其聯(lián)合預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.928(95%CI 0.869,0.966),大于各指標(biāo)單獨預(yù)測(P<0.05,P<0.01),見表5和圖2。

表5 UAR、CURB-65評分和急診感染三項對重癥肺炎預(yù)后不良預(yù)測價值聯(lián)合及單獨ROC曲線成對對比

3 討論

hs-CRP、PCT和IL-6是急診感染三項指標(biāo),多應(yīng)用于急性感染性疾病診斷、病情評估及預(yù)后預(yù)測方面[11]。本研究結(jié)果顯示,入院時和入院1、3、7 d時,預(yù)后不良組hs-CRP、PCT和IL-6高于預(yù)后良好組,提示急診感染三項指標(biāo)均與重癥肺炎患者預(yù)后情況有關(guān)。分析其原因為重癥肺炎患者機體中致炎因素占據(jù)主導(dǎo)地位,處于嚴(yán)重炎癥反應(yīng)狀態(tài),會導(dǎo)致hs-CRP、PCT、IL-6等多種炎性因子大量合成釋放,致使機體防御機制被過度激活,從而加重炎癥反應(yīng),誘發(fā)全身毒性,進而明顯增加預(yù)后不良風(fēng)險[12-13]。同時,本研究發(fā)現(xiàn)入院時UAR、CURB-65評分和hs-CRP、PCT、IL-6均與重癥肺炎患者預(yù)后不良獨立相關(guān),且具有良好預(yù)測價值。然而,重癥肺炎病理改變多樣、病情復(fù)雜,僅依靠急診感染三項預(yù)測患者預(yù)后情況存在局限性,仍需建立更為完善的預(yù)測系統(tǒng)。

血尿素能反映內(nèi)源性蛋白質(zhì)合成代謝情況[14]。白蛋白是一種由肝臟產(chǎn)生的蛋白質(zhì),具有維持機體營養(yǎng)及滲透壓作用,機體發(fā)生感染損傷所致營養(yǎng)不良時,會導(dǎo)致外周血中其含量急劇下降[15-16]。有報道顯示,高分解代謝狀態(tài)下,機體內(nèi)蛋白質(zhì)合成速度明顯慢于分解速度,過多蛋白質(zhì)分解代謝會導(dǎo)致尿素升高,白蛋白下降,故UAR能準(zhǔn)確地反映機體蛋白質(zhì)分解代謝狀態(tài)[17]。李玲等[18]研究顯示,重癥肺炎死亡患者UAR水平明顯高于存活患者。本研究結(jié)果表明,入院時和入院1、3、7 d時,預(yù)后不良組UAR高于預(yù)后良好組,且入院時UAR水平與重癥肺炎預(yù)后不良風(fēng)險獨立相關(guān)。分析其原因在于以下幾個方面:1)重癥肺炎病情進展的實質(zhì)是持續(xù)的炎癥反應(yīng)過度激活機體免疫防御機制造成自身器官損傷,在此過程中機體免疫防御機制為了抵抗病原體入侵不斷向免疫系統(tǒng)提供營養(yǎng)物質(zhì),免疫防御機制被過度激活后會致使過多能量消耗,形成高分解代謝狀態(tài),并加劇營養(yǎng)物質(zhì)丟失,從而導(dǎo)致UAR升高,引發(fā)多器官功能障礙甚至衰竭,進而增加預(yù)后不良風(fēng)險[19];2)白蛋白屬于負(fù)性急性時相反應(yīng)蛋白,其水平下降會導(dǎo)致抗炎作用減弱,因此UAR還能間接反映機體炎癥反應(yīng)情況[20]。炎癥反應(yīng)是重癥肺炎發(fā)生發(fā)展的主要病理機制之一,隨著炎癥反應(yīng)加劇,多器官功能障礙及預(yù)后不良風(fēng)險逐漸升高。本研究結(jié)果證實,UAR能有效預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良風(fēng)險,可作為預(yù)測預(yù)后的輔助指標(biāo)。

CURB-65評分是一種評估肺炎病情的常用評分系統(tǒng),能對肺炎患者的病情程度做出一個較為準(zhǔn)確的初步判斷,具有操作簡便的優(yōu)勢,適用于急診醫(yī)生初始評估肺炎患者病情程度,有利于早期識別高?；颊遊21-22]。本研究結(jié)果顯示,入院時和入院1、3、7 d時,預(yù)后不良組CURB-65評分高于預(yù)后良好組,且入院時CURB-65評分與重癥肺炎患者預(yù)后不良獨立相關(guān),與張麗英等[23]報道結(jié)果相符。但在CURB-65評分對重癥肺炎患者預(yù)后不良預(yù)測價值方面,文獻報道結(jié)果各不相同。有研究顯示,與其他評分系統(tǒng)相比,CURB-65評分預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良價值較好,早期識別死亡風(fēng)險的敏感度最高[24]。另有文獻報道,與序貫器官衰竭評分相比,CURB-65評分預(yù)測重癥肺炎預(yù)后的價值欠佳,更適用于識別低風(fēng)險患者[25]。本研究結(jié)果顯示,入院時CURB-65評分預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良的曲線下面積為0.712,預(yù)測價值良好,但具有較大提升空間。考慮其原因為CURB-65評分系統(tǒng)中的五項指標(biāo)不包括電解質(zhì)紊亂、酸中毒和氧合情況等其他因素對重癥肺炎患者病情的影響,也未考慮合并癥,從而導(dǎo)致其預(yù)測價值存在一定局限性[26]。

本研究Pearson相關(guān)性分析顯示,入院時和入院1、3、7 d時重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與hs-CRP、PCT、IL-6均呈正相關(guān),可見重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與急診感染三項指標(biāo)之間關(guān)系緊密。因此,本研究初次嘗試探討UAR、CURB-65評分聯(lián)合急診感染三項預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良風(fēng)險的價值,結(jié)果顯示上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積最大,預(yù)測價值最高。提示臨床上可將上述指標(biāo)聯(lián)合作為預(yù)測重癥肺炎預(yù)后的新方法,能為改善患者預(yù)后情況提供新角度。然而,本研究未詳細(xì)探討UAR、CURB-65評分聯(lián)合急診感染三項對重癥肺炎患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值,今后仍需繼續(xù)收集病例行進一步研究,以獲取更為全面的數(shù)據(jù)支持及理論佐證。

綜上可知,重癥肺炎患者UAR、CURB-65評分與hs-CRP、PCT、IL-6呈正相關(guān),且均為預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子,其聯(lián)合檢測能幫助臨床及早預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良風(fēng)險。