張菲菲,趙佳慶,張海剛,燕斌,張東亞

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)占所有卒中的80%,是導致我國城鄉(xiāng)居民疾病死亡的主要原因之一[1-2]。AIS可分為5種亞型,其中大動脈粥樣硬化(LAA)型AIS是AIS發(fā)生率最高的亞型,其預后較差,腦血管主干或分支狹窄或閉塞較其他類型更嚴重[3]。研究表明,炎性反應在動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)過程中扮演重要角色[4]。α-1抗胰蛋白酶(AAT)是一種有效的抗蛋白酶,能通過調控炎性信號通路介導炎性反應,在AS過程中發(fā)揮重要作用[5]。研究發(fā)現(xiàn),AAT編碼基因SERPINA1多態(tài)性與LAA型AIS風險增加有關[6]。受激活調節(jié)正常T細胞表達和分泌因子(RANTES)是一種化學引誘物,能通過趨化或刺激炎性介質釋放促進AS發(fā)生[7]。研究顯示,RANTES與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者病情嚴重程度相關[8]。抵抗素(resistin)是一種脂肪肽激素,能通過增加多種致炎因子表達促進炎性反應發(fā)生,進而參與AS過程[9]。既往研究指出,Resistin與AIS患者溶栓后出血轉化有關[10]?；诖?本研究探討血清AAT、RANTES、Resistin 與LAA型AIS患者病情及預后的關系,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月—2023年1月延安大學咸陽醫(yī)院神經內科收治LAA型AIS患者159例納入AIS組,男108例,女51例,年齡34～85(63.74±9.93)歲;根據入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[11]分為輕度亞組(≤4 分,31例)、中度亞組(5～20分,72例)、重度亞組(≥21分,56例),再根據改良Rankin量表(mRS)評分將LAA型AIS患者分為預后不良亞組、預后良好亞組。另選取同期醫(yī)院體檢健康志愿者84例納入健康對照組,男59例,女25例,年齡32～83(63.14±8.32)歲。2組性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(YDXY-KY-2021-617),受試者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①年齡≥18歲;②首次腦卒中;③符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準[12],且Org 10172急性腦卒中治療試驗分型為LAA型[13];④發(fā)病至入院時間<72 h。(2)排除標準:①伴有心、肝、腎、肺等重要臟器功能衰竭;②伴有全身炎性疾病、自身免疫性疾病;③腦出血史、顱腦外傷史、顱內手術史;④合并阿爾茨海默病、帕金森等其他神經系統(tǒng)疾病;⑤近期接受大手術或入院前使用免疫抑制劑、抗凝藥物;⑥先天性AAT缺乏癥;⑦妊娠期、哺乳期婦女;⑧合并惡性腫瘤。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 臨床資料收集:收集性別、年齡、血管危險因素(飲酒、吸煙、心房顫動、冠心病、糖尿病、高脂血癥、高血壓)、卒中分布、入院時NIHSS評分,實驗室檢查指標(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、血尿酸、血尿素氮)等。

1.3.2 血清AAT、RANTES、Resistin水平檢測:抗凝管收集LAA型AIS患者入院時和健康對照組體檢時靜脈血3 ml,離心留取血清待測,使用上海酶研生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(編號 EK-H10247、EK-H11666、EK-H10611)檢測血清AAT、RANTES、Resistin水平。

1.3.3 隨訪:患者出院后通過門診復查方式進行為期90 d的隨訪,使用mRS評分評估預后情況[14],總分值0～5分,>2分為預后不良、≤2分為預后良好。

2 結 果

2.1 健康對照組、AIS組血清AAT、RANTES、Resistin水平比較 與健康對照組比較, AIS組血清AAT、RANTES、Resistin水平升高(P<0.01),見表1。

2.2 血清AAT、RANTES、Resistin水平在不同病情AIS患者中比較 血清AAT、RANTES、Resistin水平在輕度亞組、中度亞組、重度亞組患者中依次升高(P均<0.01),見表2。

表2 血清AAT、RANTES、Resistin水平在不同病情LAA型AIS患者中比較

表1 健康對照組、AIS組血清AAT、RANTES、Resistin水平比較

2.3 不同預后LAA型AIS患者臨床資料比較 隨訪90 d, LAA型AIS患者159例中預后不良61例(38.36%)。與預后良好亞組比較,預后不良亞組年齡更大,糖尿病比例、入院時NIHSS評分和血清AAT、RANTES、Resistin水平更高(P<0.05),其他資料2亞組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 預后不良亞組與預后良好亞組患者臨床資料比較

2.4 影響LAA型AIS患者預后的多因素Logistic回歸分析 以LAA型AIS患者預后(賦值:不良/良好=1/0)為因變量,表3中P<0.05項目為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示: 年齡增加、合并糖尿病、入院時NIHSS評分增加、AAT升高、RANTES升高、Resistin升高是影響LAA型AIS患者預后的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表4 影響LAA型AIS患者預后的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清AAT、RANTES、Resistin水平預測LAA型AIS患者預后不良的價值 繪制血清AAT、RANTES、Resistin水平單獨與三者聯(lián)合預測LAA型AIS患者預后不良的ROC曲線,并計算曲線下面積(AUC)。結果顯示:血清AAT、RANTES、Resistin水平及三者聯(lián)合預測LAA型AIS患者預后不良的AUC分別為0.769、0.771、0.766、0.897,三者聯(lián)合的AUC大于血清AAT、RANTES、Resistin水平單獨預測(Z=3.484、3.416、3.230,P均=0.001),見表5、圖1。

圖1 血清AAT、RANTES、Resistin水平預測LAA型AIS患者預后不良的ROC曲線Fig.1 ROC curves of serum AAT, RANTES, and Resistin levels for predicting poor prognosis in patients with LAA-type AIS

表5 血清AAT、RANTES、Resistin水平對LAA型AIS患者預后不良的預測價值

3 討 論

AIS是腦血管循環(huán)障礙引起腦血管堵塞或狹窄,使腦血管供血區(qū)域腦組織缺血、壞死而發(fā)生的突發(fā)局限性或彌漫性神經功能缺損疾病,LAA型AIS是指顱內外大動脈或其皮質分支因AS所致的AIS,具有起病急、進展迅速和殘疾、病死率高的特點[13-14]。盡管靜脈溶栓對LAA型AIS有較好的效果,但并非所有患者均能在時間窗內入院或具備靜脈溶栓條件,同時部分患者由于多種原因如血腦屏障損傷、缺血再灌注損傷、凝血功能紊亂等,可引起神經功能再次惡化,仍然面臨較高的殘疾和死亡風險[15]。因此迫切需要尋找可靠的生物標志物,以及時、準確地評估LAA型AIS患者病情和預后。

AS是LAA型AIS的重要病理特點,其過程涉及炎性反應、脂代謝紊亂、氧化應激、內皮細胞損傷等多種機制,其中炎性反應、氧化應激引起的血管內皮損傷是AS始動因素[4]。AAT是由肝臟合成和分泌的一種絲氨酸蛋白酶抑制劑,能通過減少中性粒細胞炎性介質釋放和抑制核因子-κB信號通路活化而發(fā)揮抗炎作用,急性期AAT升高是對抗炎性反應的表現(xiàn)[16]。AAT能通過阻止炎性細胞損傷血管內皮和侵入斑塊,從而發(fā)揮抗AS作用[5]。在缺氧/復氧誘導人臍靜脈內皮細胞損傷模型中,外源性AAT能以劑量依賴性方式對抗氧化應激,抑制內皮細胞損傷[17]。富含AAT的高密度脂蛋白顆粒相比天然高密度脂蛋白顆粒能發(fā)揮更強的抗炎作用,這賦予了高密度脂蛋白更強的抗AS特性[18]。最近一項前瞻性研究指出[19],血清AAT水平與LAA型AIS患者動脈粥樣硬化負荷呈正相關。然而關于其對LAA型AIS患者的意義尚未可知。本研究結果顯示,LAA型AIS患者血清AAT水平隨著病情加重而進一步升高,并且會增加LAA型AIS患者預后不良風險。原因可能是AAT與冠狀動脈狹窄程度呈正相關,因而影響AIS發(fā)生;且AAT作為急性期糖蛋白在炎性反應過程中升高,介導炎性反應過程,加重患者血栓負荷和缺血后神經組織損傷,導致患者病情加重和預后不良[20]。

趨化因子作為一類能使免疫細胞具備定向趨化功能的小細胞因子,參與AIS發(fā)生發(fā)展全過程[21]。RANTES是由活化的T細胞、上皮細胞等分泌的一種趨化因子,能通過結合其受體C-C基序趨化因子受體1/3/4/5等趨化免疫細胞至炎性反應部分,釋放炎性介質促進炎性反應發(fā)展[7]。高脂飲食喂養(yǎng)的小鼠模型中,RANTES能趨化更多的中性粒細胞、巨噬細胞至主動脈部位,增強炎性反應促進AS病變發(fā)生[22]。同時RANTES也能趨化單核細胞遷移至血管壁,損傷血管內皮以加速AS形成[23]。有研究報道[24],血清RANTES水平升高是腦動脈粥樣硬化狹窄發(fā)生的獨立危險因素。本研究結果顯示,LAA型AIS患者血清RANTES水平升高與病情加重有關,并且會增加患者預后不良風險?？赡苁荝ANTES升高能結合C-C基序趨化因子受體1/3/4/5通過炎性反應促進AS形成,進而加重腦組織缺血壞死程度,導致患者病情加重和預后不良;同時RANTES還能促進小膠質細胞、星形膠質細胞等神經細胞炎性介質釋放,促使患者炎性反應加重,進而加重腦缺血后血腦屏障破壞,導致病情惡化和預后不良風險增加[25]。

Resistin是主要由單核細胞向巨噬細胞分化時表達的一種富含半胱氨酸分泌性蛋白,能通過增加單核細胞趨化蛋白1、細胞間黏附分子1、血管細胞黏附分子1等促炎細胞因子表達參與炎性反應過程[9]。在高脂喂養(yǎng)建立的蛋白E基因敲除小鼠AS模型中,下調Resistin能減輕炎性反應以抑制AS進展[26]。同時Resistin還具有調節(jié)血管平滑肌細胞表型轉換的作用,能通過誘導血管平滑肌細胞增殖和遷移促進AS發(fā)生[27]。近期Lee等[28]研究發(fā)現(xiàn),AIS患者血清Resistin水平升高,且相比其他TOAST亞型患者,LAA型AIS患者血清Resistin水平更高。本研究結果顯示,LAA型AIS患者血清Resistin水平隨著病情加重而升高,且與預后不良發(fā)生有關。原因可能是Resistin升高能上調促炎細胞因子,通過炎性反應和誘導血管平滑肌細胞表型轉換促進AS發(fā)展,加重患者血栓負荷導致病情加重和預后不良。此外,作為誘導炎性反應的關鍵因子,Resistin還能激活Toll樣受體信號通路,增強神經系統(tǒng)炎性反應,加劇腦缺血后神經功能缺損,從而加重病情并影響預后[29]。

本研究結果還發(fā)現(xiàn),年齡增加、合并糖尿病、入院時NIHSS評分升高也是影響LAA型AIS患者預后的獨立危險因素,考慮原因可能是年齡越大的患者可能伴有多種基礎疾病,加之腦血管功能更差,因此預后不良風險高;糖尿病可通過代謝紊亂引起炎性反應、氧化應激等加劇神經損傷,導致預后不良;NIHSS評分升高反映神經功能缺損程度更嚴重,因此預后更差[30]。最后本研究結果顯示,血清AAT預測LAA型AIS患者預后不良的AUC為0.769,血清RANTES預測的AUC為0.771,血清Resistin預測的AUC為0.766,AAT、RANTES、Resistin聯(lián)合預測LAA型AIS患者預后不良的AUC為0.897,大于血清AAT、RANTES、Resistin水平單獨預測。說明聯(lián)合檢測血清AAT、RANTES、Resistin水平能進一步提升其預測價值。

綜上所述,LAA型AIS患者血清AAT、RANTES、Resistin水平升高與病情加重密切相關,并且是影響LAA型AIS患者預后的獨立危險因素,血清AAT、RANTES、Resistin水平聯(lián)合檢測對LAA型AIS患者預后不良的預測價值較高。本研究存在以下不足之處:(1)影響LAA型AIS患者預后的因素復雜,本研究選擇的因素可能存在一定局限性,且本研究屬于單次檢測,未考慮LAA型AIS患者進展和治療過程中血清AAT、RANTES、Resistin水平的動態(tài)變化,期待未來納入更多因素,完善檢測時間節(jié)點,進一步加以分析。(2)本研究屬于單中心研究,樣本來源單一,且樣本量不大,隨訪時間較短,可能存在選擇偏倚,期待未來能夠有大樣本量、多中心的真實世界研究及更長的隨訪時間以進一步驗證。(3)本研究僅探究了血清AAT、RANTES、Resistin水平與LAA型AIS患者病情及預后的關系,其具體作用機制還需更多臨床和基礎實驗進一步闡明。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

張菲菲:提出研究思路,實施研究過程,論文撰寫和修改;趙佳慶:實施研究過程,資料搜集整理;張海剛、燕斌:數據收集和統(tǒng)計學分析;張東亞:設計研究方案,論文審核