金程,陸冬慧,張榴榴,謝晉

川崎病(Kawasaki disease, KD)是兒童常見的急性血管性炎性疾病[1]。冠狀動(dòng)脈是KD最主要的受累血管,可發(fā)生冠狀動(dòng)脈損傷(coronary artery lesions,CAL),危及生命[2]。目前KD的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和體征,缺乏特異性的診斷指標(biāo)。白介素41(interleukin 41,IL-41)是一種小分子分泌蛋白,具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、拮抗胰島素抵抗及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等多種功能[3- 4]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2) 主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞中,能夠結(jié)合分解血管緊張素,調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能[5]。近年來發(fā)現(xiàn),ACE2基因多態(tài)性能夠增加KD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),是KD患兒早期診斷的生物標(biāo)志物[6-7]。目前血清IL-41、ACE2在KD患兒中表達(dá)的臨床意義尚不明確?，F(xiàn)檢測(cè)KD患兒血清IL-41、ACE2水平,探討兩者的臨床價(jià)值,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2022年12月合肥市婦幼保健院普兒科診治KD患兒80例為KD組,男46例,女34例,年齡0.5～9(3.76±1.28)歲;病程1～7(3.12±0.74)d;無明顯誘因、無糖尿病等基礎(chǔ)疾病、無既往治療史及家族遺傳史;完全性KD 60例,不完全性KD 20例;根據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果,分為冠狀動(dòng)脈損傷(CAL亞組)26例和非冠狀動(dòng)脈損傷(非CAL亞組)54例。同期急性上呼吸道感染伴發(fā)熱患兒40例為對(duì)照2組,男22例,女18例;年齡0.5～10(3.68±1.39)歲,均排除心血管疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病等。同期行擇期手術(shù)的腹股溝斜疝患兒40例為對(duì)照1組,男23例,女17例;年齡0.6～12(3.75±1.71)歲。3組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(YYLL2018-2018FY06-05-01),患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 KD組病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①KD診斷符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)制定的《川崎病診斷指南》[8];②超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示存在冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)診斷為CAL,冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)具體為:年齡<5歲時(shí),冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑>3.0 mm;≥5歲時(shí),冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑>4.0 mm;擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑超過臨近冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑1.5倍以上,冠狀動(dòng)脈管腔明顯不規(guī)則;③KD處于急性期;④初次診治;⑤均接受靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)治療;⑥臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并上呼吸道感染、肺炎等;②合并先天性心肺畸形;③合并自身免疫系統(tǒng)疾病,接受糖皮質(zhì)激素等免疫抑制治療。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集:記錄患兒性別、年齡、發(fā)熱時(shí)間等資料。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血鈉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等。

1.3.2 血清IL-41、ACE2水平檢測(cè):于患兒入院后治療前,對(duì)照1組患兒入院后次日清晨留取空腹靜脈血約3 ml,4℃條件下離心留取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)血清IL-41(ELISA試劑盒,購自天津怡森源生物科技公司,貨號(hào) YSH109068)、ACE2(ELISA試劑盒購自上海聯(lián)祖生物科技公司,貨號(hào)LZ-E028872)水平。操作步驟參照試劑盒說明書進(jìn)行。試驗(yàn)結(jié)束后采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀(美國(guó)Bio-RAD公司,型號(hào)550)檢測(cè)450 nm吸光度值,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品濃度。

2 結(jié) 果

2.1 3組血清IL-41、ACE2水平比較 血清IL-41、ACE2水平比較,KD組>對(duì)照2組>對(duì)照1組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 3組血清IL-41、ACE2水平比較

2.2 CAL亞組與非CAL亞組KD患兒血清IL-41、ACE2水平及臨床資料比較 CAL亞組發(fā)熱時(shí)間、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及血清IL-41、ACE2均高于非CAL亞組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);其他資料2亞組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05),見表2。

表2 CAL亞組與非CAL亞組KD患兒血清IL-41、ACE2水平及臨床資料比較

2.3 KD患兒血清IL-41、ACE2水平與主要臨床/血液指標(biāo)的相關(guān)性 KD組患兒血清IL-41、ACE2水平與發(fā)熱時(shí)間、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原(PCT)呈正相關(guān)(P均<0.01),見表3。

表3 KD患兒血清IL-41、ACE2水平與主要臨床/血液指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 影響KD患兒發(fā)生CAL多因素Logistic回歸分析 以KD患兒發(fā)生CAL為因變量(賦值:是為“1”;否為“0”),以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示: 血清IL-41高、ACE2高、發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)、C反應(yīng)蛋白高、PCT高是影響KD患兒發(fā)生CAL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01),見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析影響KD患兒發(fā)生CAL的因素

2.5 血清IL-41、ACE2預(yù)測(cè)KD患兒發(fā)生CAL的價(jià)值分析 繪制血清IL-41、ACE2預(yù)測(cè)KD患兒發(fā)生CAL的價(jià)值ROC曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示: 血清IL-41、ACE2及兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)KD患兒發(fā)生CAL的AUC分別為0.812、0.815、0.878,兩項(xiàng)聯(lián)合的AUC大于血清IL-41、ACE2單一檢測(cè)(Z/P=5.116/<0.001、4.217/0.009),見圖1、表5。

圖1 血清IL-41、ACE2及兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)KD患兒發(fā)生CAL的ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of serum IL-41, ACE2 and the combination of the two to predict the development of CAL in children with KD

表5 血清IL-41、ACE2及兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)KD患兒發(fā)生CAL的價(jià)值

3 討 論

KD是兒童期常見的血管炎,是免疫介導(dǎo)的累及全身多個(gè)器官和組織的中小動(dòng)脈炎性病變,可繼發(fā)肝炎、間質(zhì)性肺炎、心肌炎及心包積液等。CAL是KD最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,常發(fā)生于KD急性期,可引起缺血性心肌病、心肌梗死,是影響KD患兒遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素[9-10]。雖然目前國(guó)際上已經(jīng)出現(xiàn)了根據(jù)KD患兒年齡、發(fā)熱時(shí)間及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)評(píng)估CAL的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng),如Kobayashi系統(tǒng)等[11],但不同評(píng)估系統(tǒng)在不同人群中的評(píng)估效能存在差異,難以廣泛應(yīng)用于臨床。深入研究KD的疾病機(jī)制,尋找能夠有效評(píng)估KD患兒 CAL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物,具有重要意義。

IL-41是一種免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,由脂多糖、炎性因子誘導(dǎo)刺激巨噬細(xì)胞后分泌產(chǎn)生,具有調(diào)節(jié)能量消耗、葡萄糖耐量及誘導(dǎo)全身遲發(fā)性免疫抑制的作用[4]。研究發(fā)現(xiàn),IL-41的促炎效應(yīng)能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞啟動(dòng)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙,引發(fā)冠心病、川崎病等疾病的發(fā)生,是潛在的KD血清標(biāo)志物[12-13]。本研究中,KD患兒血清IL-41升高,與患兒病情程度有關(guān),這與Cai等[12]報(bào)道結(jié)果一致,提示IL-41參與KD疾病的發(fā)生發(fā)展過程。分析其原因,KD急性期時(shí)大量促炎因子如腫瘤壞死因子-α、白介素-17a等能夠激活巨噬細(xì)胞,促進(jìn)IL-41的釋放,IL-41能夠通過促進(jìn)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等的活化及浸潤(rùn),導(dǎo)致血管炎性損害及內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生[13]。另外,IL-41水平升高能夠提高KD患兒血清D-二聚體和N末端腦鈉肽前體水平,加重動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷,同時(shí)降低血清IgM水平,減慢血管損傷修復(fù)過程,進(jìn)而加重KD患兒病情程度[12]。本研究結(jié)果表明,血清IL-41升高是影響KD患兒CAL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示血清IL-41參與KD患兒CAL的發(fā)生。筆者分析,一方面是IL-41能夠促進(jìn)巨噬細(xì)胞過度活化,促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血管壁大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致壞死性動(dòng)脈炎及囊性動(dòng)脈瘤的形成,可能造成血管破裂[14]。另一方面,有學(xué)者報(bào)道,IL-41能夠通過誘導(dǎo)輔助型Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞的失衡,上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞中細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞過度炎性反應(yīng),加重KD患兒冠狀動(dòng)脈損害程度,同時(shí)會(huì)誘導(dǎo)靜脈免疫球蛋白治療耐藥性形成,導(dǎo)致患兒不良預(yù)后[14-15]。因此,KD患兒血清IL-41升高參與KD疾病發(fā)生發(fā)展,是潛在的評(píng)估CAL發(fā)生的生物標(biāo)志物。

ACE2編碼基因位于Xp22.2,其作為一種跨膜型鋅金屬羧肽酶,存在于內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞膜外表面,參與血管緊張素Ⅱ的合成,促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移、肥大及促炎細(xì)胞因子和基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生,在冠心病、腦卒中等疾病中發(fā)揮重要作用[16]。本研究中,KD患兒血清ACE2水平升高,與發(fā)熱時(shí)間、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原有關(guān),提示ACE2參與KD疾病的發(fā)生發(fā)展過程。這與既往研究中KD患兒血清ACE2升高的報(bào)道結(jié)果一致[6]。KD患兒血清ACE2升高與ACE2基因多態(tài)性有關(guān)。研究表明,ACE基因 I/D多態(tài)性能夠增加KD的患病率,相對(duì)于對(duì)照1組兒童,KD患兒的ACE基因ID基因型更為普遍,血清ACE水平較高[17]。另外,KD發(fā)生時(shí)血管內(nèi)皮損傷后也會(huì)促進(jìn)ACE2釋放到血清,導(dǎo)致KD患兒血清ACE2水平升高。血清ACE2水平升高能夠加重KD急性期血管損傷和炎性反應(yīng),促進(jìn)KD病情進(jìn)展。研究表明,ACE2能夠激活單核巨噬細(xì)胞中核因子κB信號(hào)通路,促進(jìn)白介素1β、腫瘤壞死因子α等的表達(dá),誘導(dǎo)大量活性氧等氧自由基的產(chǎn)生,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[18]。此外,ACE2還能夠通過髓系分化基因88蛋白依賴性途徑誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性喪失,進(jìn)而促進(jìn)大量單核巨噬細(xì)胞等的炎性浸潤(rùn)[19]。本研究中,血清ACE2升高能夠增加KD患兒CAL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提示血清ACE2是新的評(píng)估KD患兒CAL的生物標(biāo)志物。筆者分析,ACE2的表達(dá)升高能夠促進(jìn)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁、破壞血管壁結(jié)構(gòu),導(dǎo)致囊型或梭形血管瘤形成。另外,ACE2的脫落導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血小板凝集能力喪失,血小板聚集并活化,促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、血管炎及血栓的形成,同時(shí)平滑肌源性成纖維細(xì)胞大量增殖,纖維組織增生,造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至阻塞[20]。因此,ACE2水平升高參與KD疾病的發(fā)生發(fā)展,是新的評(píng)估CAL發(fā)生的血清標(biāo)志物。本研究中,血清IL-41、ACE2聯(lián)合對(duì)KD患兒發(fā)生CAL的診斷效能較高,敏感度和特異度分別為0.806、0.795,表明兩項(xiàng)聯(lián)合能有效預(yù)測(cè)KD患兒CAL的發(fā)生。兒科醫(yī)師可根據(jù)血清IL-41、ACE2水平對(duì)KD患兒CAL的發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)測(cè)、評(píng)估,針對(duì)高危患兒,予以積極干預(yù)治療,盡可能延緩或避免CAL的發(fā)生,以改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述,KD患兒血清IL-41、ACE2升高,與發(fā)熱時(shí)間、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原呈正相關(guān),兩者可能均參與KD疾病的發(fā)生發(fā)展,是新的KD血清生物標(biāo)志物。血清IL-41、ACE2升高是影響KD患兒CAL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,兩項(xiàng)聯(lián)合能夠有效預(yù)測(cè)KD患兒CAL的發(fā)生。本研究也存在不足,樣本含量有限,納入研究對(duì)象可能存在偏倚,有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。另外,本研究未能對(duì)治療過程中血清IL-41、ACE2水平變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),兩者能否用于評(píng)估IVIG治療反應(yīng)的血清指標(biāo),有待今后進(jìn)行深入研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

金程:提出研究方向、研究思路,研究選題,實(shí)施研究過程,數(shù)據(jù)收集,分析整理,論文撰寫,論文終審;陸冬慧、張榴榴、謝晉:實(shí)施研究過程,數(shù)據(jù)收集、分析整理,進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理