□文/ 邱莎莎 鄧 曉 鄧卓爾

（1.贛南醫(yī)學(xué)院 江西·贛州；2.黑龍江大學(xué) 黑龍江·哈爾濱）

［提要］通過(guò)分析贛州市醫(yī)療資源總量及分布現(xiàn)狀，認(rèn)識(shí)贛州市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展面臨的問(wèn)題和新形勢(shì)、新任務(wù)。根據(jù)贛州市地域分布、人口規(guī)模，不同層級(jí)醫(yī)院功能定位，疾病譜特點(diǎn)，探索具有贛州市特色的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉具體路徑。

區(qū)域醫(yī)療資源配置是國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局是政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展實(shí)行宏觀調(diào)控的重要手段。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總體供給不足、布局不均衡是當(dāng)前制約我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的一個(gè)突出難題。贛州市是江西省第二大城市，位于贛粵閩湘四省交際地區(qū)，內(nèi)外交往頻繁。人口體量大，常住人口城鎮(zhèn)化率突破50%，預(yù)計(jì)到2025 年，全市65 歲以上老年人口占比將達(dá)到11.57%，面臨健康影響因素復(fù)雜多樣、慢性非傳染性疾病發(fā)病率上升并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)、公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)防控地理空間跨度大等不利因素。贛州市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多數(shù)集中在中心城區(qū)三級(jí)醫(yī)院，邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村群眾“看病難”，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制不健全和信息無(wú)法共享造成“看病貴”；社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院因醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)無(wú)法滿足群眾就醫(yī)需求，資源利用效率低；隨著城鎮(zhèn)化、工業(yè)化、老齡化進(jìn)程加快，居民生活方式和疾病譜發(fā)生變化，人民群眾具有更多樣化的健康需求，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和服務(wù)壓力加大，供需矛盾日益凸顯，迫切需要優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，提高衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平。本研究根據(jù)贛州市地域分布、人口規(guī)模，不同層級(jí)醫(yī)院功能定位，疾病譜特點(diǎn)，探索具有贛州市特色的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉具體路徑，深入推進(jìn)革命老區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，解決人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均的突出矛盾。

一、贛州市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源依然短缺。截至2021年底，全市每千常住人口床位數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別是全國(guó)平均水平的94.3%、75%、80.9%。學(xué)科水平和發(fā)展后勁不足，市屬高水平醫(yī)院綜合實(shí)力和競(jìng)爭(zhēng)力與周邊地市醫(yī)院相比還存在較大差距，群眾經(jīng)常遠(yuǎn)赴滬粵就醫(yī)。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不均衡，基層能力亟待提升。三級(jí)甲等醫(yī)院、重點(diǎn)學(xué)科、?？坡?lián)盟及高層次人才等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多數(shù)集中于中心城區(qū)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診分診和健康管理能力不足，鄉(xiāng)村衛(wèi)生健康服務(wù)體系短板突出。

（三）衛(wèi)生健康系統(tǒng)信息化、智能化建設(shè)發(fā)展還比較薄弱，對(duì)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的引領(lǐng)支撐作用發(fā)揮不夠。檢查檢驗(yàn)互認(rèn)、處方流轉(zhuǎn)、電子病歷互享、技術(shù)支持和服務(wù)銜接都需要信息化管理。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊、老化，信息化水平低。全市缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療信息共享平臺(tái)，雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、互聯(lián)網(wǎng)診療等只停留于初級(jí)階段和小范圍內(nèi)。

（四）醫(yī)療衛(wèi)生人才尤其是高層次人才不足。人才梯隊(duì)不全，人才資源儲(chǔ)備不足，年齡結(jié)構(gòu)偏大、知識(shí)老化，人才引進(jìn)難度大。打造“帶不走”的高層次人才隊(duì)伍效果不明顯，阻礙了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的力度。

（五）不同文化差異影響醫(yī)院托管效果，制約優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容。由于醫(yī)院托管不僅僅是照搬托管醫(yī)院的管理模式，而是一個(gè)不同地域、不同醫(yī)院間的文化理念融合的過(guò)程。托管醫(yī)院和受托醫(yī)院之間因地域、歷史背景、醫(yī)院文化的不同，在管理理念、院內(nèi)文化、工作風(fēng)格甚至是職工行為習(xí)慣等方面都會(huì)存在差異，容易影響工作溝通效率和工作進(jìn)程。

（六）醫(yī)療體制改革還存在堵點(diǎn)和難點(diǎn)。在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心內(nèi)部，不同層級(jí)醫(yī)院間、不同部門間、不同區(qū)域間分工協(xié)作機(jī)制尚未形成。因行政歸屬不一致，財(cái)政支持、日常管理和利益分配等方面協(xié)同性需增強(qiáng)。人才流動(dòng)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、院內(nèi)制劑共享審批等還缺乏配套法規(guī)和相應(yīng)的工作指引。

二、推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效擴(kuò)容下沉對(duì)策建議

立足于贛州市“十四五”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，借鑒其他地市的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從完善公共財(cái)政體制、健全配套保障機(jī)制、提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源空間便利性、提高資源利用效能等角度，提出與贛州市城鎮(zhèn)化進(jìn)程相適應(yīng)、以滿足群眾健康需求為原則、可實(shí)施的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理配置的對(duì)策建議。探討落實(shí)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、推動(dòng)基層醫(yī)改、重構(gòu)分級(jí)診療秩序、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉形成上下貫通、縱橫聯(lián)動(dòng)的具體路徑。

（一）政府主導(dǎo)統(tǒng)籌規(guī)劃，明確地方政府責(zé)任，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核機(jī)制。政府部門對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的工作應(yīng)該充分履行其職能，增加事務(wù)的參與度，并且深入了解醫(yī)療生產(chǎn)活動(dòng)的各個(gè)方面，以確保承擔(dān)起相應(yīng)職責(zé)。對(duì)發(fā)布的政策要兼顧靈活性、有效性和可實(shí)施性。要統(tǒng)籌內(nèi)在支撐條件與外部發(fā)展環(huán)境，合理規(guī)劃布局醫(yī)療資源。加大對(duì)公共衛(wèi)生資源配置的財(cái)政投入，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生支出適當(dāng)傾斜，優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，優(yōu)先滿足健康發(fā)展需要。

建立政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、分工明確、督察落實(shí)、科學(xué)高效的醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)管制度。減少對(duì)醫(yī)院行政的干預(yù)，著眼于宏觀管理，完善相關(guān)法律法規(guī)，制定行業(yè)規(guī)范，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同運(yùn)作效率。逐步形成政府主導(dǎo)、機(jī)構(gòu)參與、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的綜合監(jiān)管體系。

（二）加快建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心，推進(jìn)高水平城市醫(yī)聯(lián)體和緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。根據(jù)贛州市地緣關(guān)系、人口分布、疾病譜和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局現(xiàn)狀等因素，將市中心城區(qū)劃分為3 個(gè)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)格，分別由贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、贛州市立醫(yī)院和贛州市人民醫(yī)院為牽頭醫(yī)院組建城市醫(yī)聯(lián)體。由縣域龍頭公立醫(yī)院引領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建縣域醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)從“縣級(jí)醫(yī)院強(qiáng)”到“縣域醫(yī)療強(qiáng)”的目標(biāo)。在區(qū)域醫(yī)療中心、城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一人事、統(tǒng)一績(jī)效分配，做到信息共享、資源共享、成果共享，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，協(xié)同發(fā)展。發(fā)揮政府對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的主導(dǎo)作用，落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、縣級(jí)銜接實(shí)施、醫(yī)共體執(zhí)行和反饋，加強(qiáng)各部門和機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作。根據(jù)合作或托管目標(biāo)，制定合適的考核指標(biāo)體系，對(duì)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其?？七M(jìn)行科學(xué)的監(jiān)管和考核。

依據(jù)區(qū)域優(yōu)勢(shì)，積極對(duì)接粵港澳大灣區(qū)，推動(dòng)灣區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源落地贛州市，做強(qiáng)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。穩(wěn)步推進(jìn)廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院、南方醫(yī)院贛州醫(yī)院兩個(gè)國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，在人才引進(jìn)、薪酬制度上大膽改革，有利于高層次醫(yī)療人才在區(qū)域醫(yī)療中心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的廣度和深度。區(qū)域醫(yī)療中心要能夠引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展，實(shí)現(xiàn)臨床診療和科學(xué)研究齊頭并進(jìn)，縱橫聯(lián)動(dòng)，做好適宜技術(shù)的輻射推廣，對(duì)于區(qū)域內(nèi)高發(fā)病種和外轉(zhuǎn)率高的病種建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科予以重點(diǎn)突破，全面提升全市的學(xué)科發(fā)展水平。聚焦優(yōu)勢(shì)學(xué)科和人才，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量。

（三）建設(shè)區(qū)域醫(yī)療檢測(cè)中心與影像中心。建設(shè)區(qū)域醫(yī)療檢測(cè)中心與影像中心，是整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措，對(duì)于實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享、提升醫(yī)療服務(wù)能力、推進(jìn)分級(jí)診療具有重大意義。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與獨(dú)立檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，可以有效減少重復(fù)檢查，緩解群眾看病貴。

（四）順應(yīng)城市發(fā)展和人口遷移，做強(qiáng)一院多區(qū)，優(yōu)化學(xué)科布局。大型公立醫(yī)院擁有優(yōu)秀的衛(wèi)生人才和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，具有較高的醫(yī)療服務(wù)水平，但往往地處老城區(qū)，空間資源嚴(yán)重不足，制約醫(yī)院整體發(fā)展。以幾所大型公立醫(yī)院采用共建、院地合作、合并、托管等多種方式建立一院多區(qū)，有利于整合優(yōu)化資源配置，使大型公立醫(yī)院能打破院區(qū)壁壘，對(duì)學(xué)科規(guī)劃和優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行科學(xué)布局，通過(guò)不同學(xué)科專家的跨院區(qū)出診，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化服務(wù)。結(jié)合院區(qū)周邊人群特點(diǎn)和需求發(fā)展特色?？?，培養(yǎng)專業(yè)人才，有助于疏解老城區(qū)就診人流，提升運(yùn)營(yíng)效率和就醫(yī)滿意度。一院多區(qū)發(fā)展模式有助于合理統(tǒng)籌人力、財(cái)力和物力資源，提高優(yōu)質(zhì)資源利用率，更好地發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)。

（五）搭建市域全覆蓋醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，做到市、區(qū)、縣、鄉(xiāng)資源、信息、成果三共享。建設(shè)贛州市醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)中心，匯聚全市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通與數(shù)據(jù)共享，打破信息壁壘。對(duì)接各級(jí)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)和電子病歷互查，有助于雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等的順利實(shí)施?？蒲袆?chuàng)新和轉(zhuǎn)化的成果能及時(shí)通過(guò)平臺(tái)分享給基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，進(jìn)行技術(shù)升級(jí)和指導(dǎo)。還可以通過(guò)大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程、質(zhì)量、費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高效監(jiān)管，減少醫(yī)療資源的重復(fù)使用，為合理配置醫(yī)療資源提供依據(jù)。完善遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，建立健全遠(yuǎn)程醫(yī)療保障機(jī)制，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)為切入點(diǎn)，推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)培訓(xùn)等業(yè)務(wù)。完善基層醫(yī)療信息化，深化鄉(xiāng)、村兩級(jí)業(yè)務(wù)應(yīng)用，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和業(yè)務(wù)水平，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源發(fā)揮效益提供空間。

（六）構(gòu)建醫(yī)教研協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制，建設(shè)高水平的人才培養(yǎng)體系，深化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑。依托市域內(nèi)的贛南醫(yī)學(xué)院和贛南創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施定向醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，大力加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，不斷強(qiáng)化基層衛(wèi)生人才力量。實(shí)施基層衛(wèi)生人員素質(zhì)提升工程，通過(guò)基層醫(yī)生規(guī)培訓(xùn)練、學(xué)歷升級(jí)、進(jìn)修學(xué)習(xí)和派駐專家的傳、幫、帶，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生人才的自主“造血”。在醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體內(nèi)部，通過(guò)病例討論、手術(shù)示范和教學(xué)查房等業(yè)務(wù)交流，切實(shí)提高基層衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)水平。擴(kuò)大與國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合辦醫(yī)、聯(lián)合高新技術(shù)研發(fā)和高層次人才交流與培養(yǎng)，創(chuàng)新人才引進(jìn)模式，推進(jìn)國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心衛(wèi)生人才自由執(zhí)業(yè)，打造“下得來(lái)，留得住”的高素質(zhì)衛(wèi)生人才團(tuán)隊(duì)。

三、討論

在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉的過(guò)程中，要科學(xué)規(guī)劃擴(kuò)容下沉區(qū)域布局，防止大醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)容對(duì)基層醫(yī)院的虹吸。在發(fā)展一院多區(qū)時(shí)，要求衛(wèi)生行政部門要形成規(guī)范準(zhǔn)入和綜合評(píng)價(jià)機(jī)制，合理規(guī)劃，形成分級(jí)診療體系下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉的良性格局。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉還要形成長(zhǎng)效機(jī)制，避免因?qū)谥г屯泄軈f(xié)議的時(shí)間限制、托管的上級(jí)醫(yī)院支援專家的流動(dòng)性等因素使援助、協(xié)作不深不實(shí)、流于形式。探索醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的制度化改革，完善本土和高層次人才長(zhǎng)期服務(wù)基層的激勵(lì)配套政策，在事業(yè)編制、福利待遇、考核評(píng)級(jí)、職稱晉升等方面進(jìn)一步加大優(yōu)惠力度。建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)時(shí)，做到便民惠民，同時(shí)要注重平臺(tái)的安全性和維護(hù)患者的隱私?！跋鲁痢边^(guò)程中積極協(xié)助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身人才隊(duì)伍建設(shè)、學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)能力，做到技術(shù)與人才雙下沉，從根本上改善醫(yī)療資源配置失衡狀態(tài)。為重構(gòu)分級(jí)診療秩序，各級(jí)決策部門要充分考慮醫(yī)療層級(jí)功能差異性、地域空間異質(zhì)性和不同人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多樣性需求，實(shí)施差異化的配置策略，簡(jiǎn)化就診流程，以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體水平，促進(jìn)均衡、協(xié)同發(fā)展。