國醫(yī)大師張大寧教授以膏方辨治陰虛型慢性腎臟病經(jīng)驗總結(jié)*

何學(xué)志，張勉之，3，韓陽，范軍，孫嵐云，王瑩，劉亞燊，張大寧

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，天津 300120；2.天津市中醫(yī)腎病研究所，天津 300120；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

慢性腎臟病是腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3 個月，可由各種原因?qū)е碌穆赃M行性腎實質(zhì)不可逆改變的一種常見疾病[1]。中國幅員遼闊，各個地區(qū)慢性腎臟病的發(fā)病率差異很大，但隨著中國人口老齡化進程的加劇，慢性腎臟病逐漸發(fā)展為成年人，特別是60 歲以上人群中最常見的疾病之一[2]，因此延緩腎臟病進展尤為關(guān)鍵。國醫(yī)大師張大寧教授作為中醫(yī)腎臟病的奠基人，在長期的臨床實踐中，最早提出了“腎虛血瘀論”并首創(chuàng)“補腎活血法”[3]。腎虛血瘀論中“虛”包括陽虛、陰虛、氣虛（或精虛）和陰陽俱虛，張教授將補腎活血法融入膏方之中來治療陰虛型慢性腎臟病患者，療效明確?，F(xiàn)將張教授利用膏方治療慢性腎臟病的經(jīng)驗總結(jié)于此，供同道參考。

1 慢性腎臟病的中醫(yī)認識

慢性腎臟病的病名在中醫(yī)古籍文獻中是不存在，但可根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“水腫”“尿血”“尿濁”“關(guān)格”“虛勞”等范疇[4-5]，經(jīng)過辨證分析，慢性腎臟病的根本病機是腎氣虧虛，腎臟主水功能受損和封藏失職而導(dǎo)致水濕為患，水濕日久困脾傷胃，進一步加重水濕，發(fā)展為濕毒，濕毒阻滯氣機，氣滯而血瘀[6]，疾病遷延日久更加損傷正氣，故眾多醫(yī)家指出中醫(yī)病機為本虛標實，正虛為本，邪實為標，且邪實多因虛而致。因此，張教授根據(jù)“久病及腎”“久病多虛”和“久病多瘀”理論，認為腎虛血瘀既是慢性腎臟病的結(jié)果，更是不斷推動其發(fā)展的根本病因，是各類慢性腎臟病某一特定階段的病理基礎(chǔ)[7-8]，提出了“腎虛血瘀理論”并且使用“補腎活血”法治療慢性腎臟病，將早期慢性腎臟病的病因概括為“虛、瘀、濕”，疾病發(fā)展到晚期逐漸形成“虛、瘀、濕、逆”的病機特點[9]，其中“虛”“瘀”貫穿病情變化的始終[10]，“濕”“瘀”作為慢性腎臟病的病理產(chǎn)物，對于疾病的進展起到重要作用[11]。

2 膏方治療慢性腎臟病陰虛證

膏方作為中藥藥物劑型歷史悠久，其萌芽階段可追溯到先秦、秦漢、東漢時期，經(jīng)過了魏晉南北朝至隋唐時期的雛形階段，在宋金元時期至明清時期達到了成熟階段，民國以來到近現(xiàn)代膏方再次迎來了發(fā)展階段[12]。相較于傳統(tǒng)中藥煎劑，膏方以其相對經(jīng)濟、服用方便、口感好且適合長期服用的特點，迅速在全國各地發(fā)展開來。膏方在制作過程中會加入收膏用的阿膠粉、鹿角膠粉、鱉甲膠粉、麥芽糖、冰糖、蜂蜜等成分，成膏后藥物整體會偏于滋補，因此膏方也叫膏滋。所以張教授將補腎活血法融入膏滋之中治療慢性腎臟病辨證屬陰虛證的患者，取得了很好的療效。

3 適用于補腎活血膏方的特定人群

張教授利用補腎活血膏方治療慢性腎臟病屬于陰虛證的患者，需要滿足以下條件。

3.1 中醫(yī)辨證 慢性腎臟病患者經(jīng)過口服補腎活血系列方劑（開路方）的治療，病情控制平穩(wěn)，中醫(yī)辨證符合腎虛血瘀之腎陰虛者。腎陰虛初期表現(xiàn)為氣陰兩虛，臨床癥見：神疲乏力，頭暈肢乏，手足心熱，小便淡黃，大便干燥，舌紅、苔少，邊有齒印，脈細數(shù)。隨著病情加重腎陰虛后期表現(xiàn)為肝腎陰虛，癥見：頭暈?zāi)垦?、目干、視物昏花或雀盲，耳鳴、五心煩熱，失眠多夢，午后潮熱，容易疲勞、肢體麻木、筋脈拘急，抽搐，面色暗黑，毛發(fā)不榮，爪甲枯脆，脅隱痛、形體消瘦、口燥咽干、失眠多夢、腰膝酸痛、舌紅、少苔、脈沉弦數(shù)等。此時均可應(yīng)用膏方治療。

3.2 慢性腎臟病分期 慢性腎臟病1～3 期患者可以使用。因其腎臟功能尚在可代償期內(nèi)，無過多的濕濁之毒蓄積體內(nèi)，或者利用藥物濕毒可除者，可因先天稟賦不足、后天失治誤治耗傷氣陰，形成腎陰虛的病機，此時大多數(shù)患者以氣陰兩虛為主，少數(shù)或者因先天稟賦、年高體弱或患病日久辨證為肝腎陰虛。而慢性腎臟病4～5 期患者腎主水功能受到影響，濕濁不化，蓄積體內(nèi)不能輕易排出體外，阻礙脾胃正常運化水濕的功能，導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降，甚至胃氣上逆，則發(fā)為嘔吐。此時使用膏方治療會助長濕毒，故不利于本病的治療。

已行血液透析的慢性腎臟病5 期患者也可以使用。經(jīng)過了充分血液透析治療后，患者體內(nèi)大部分中小分子毒素和水分被清除，病機由濕毒內(nèi)蘊轉(zhuǎn)變?yōu)槟I陰虛，大多數(shù)患者因病程長、病情重表現(xiàn)為肝腎陰虛，此時也可以使用膏方[13]。據(jù)統(tǒng)計有12%～25%的透析患者會出現(xiàn)不安腿綜合征[14]，中醫(yī)認為此病的發(fā)生與“氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)”相關(guān)[15]。

3.3 尿檢指標 張教授認為24 h 尿蛋白定量小于1 g 是使用膏方的一個重要條件。臨床多見以下人群：1）經(jīng)治療病情穩(wěn)定的單純性血尿、蛋白尿患者。2）對激素敏感的腎病綜合征患者（以兒童為主）經(jīng)治療后達到部分緩解或完全緩解，而激素已減至維持量以下者。3）由多種繼發(fā)性疾病引起的慢性腎臟病患者，起病緩，病程長，需要長期服藥治療控制其進展速度，如良性高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病和藥物引起的腎小管或間質(zhì)性腎炎等。

4 用藥特點

張教授使用膏方治療慢性腎臟病陰虛證者，常用基礎(chǔ)膏方如下：生黃芪300 g，土茯苓90 g，丹參160 g，川芎160 g，女貞子200 g，墨旱蓮200 g，石斛160 g，五味子180 g，蒲公英300 g，大黃炭300 g，半枝蓮120 g，雞內(nèi)金90 g，醋鱉甲180 g，枳殼180 g，敗醬草180 g，砂仁90 g，補骨脂180 g，炒白術(shù)180 g，覆盆子120 g。制膏滋，每日2 次，每次1 袋，服2 個月。

4.1 突出補腎活血 張教授治療慢性腎臟病首以補腎活血法系列湯劑作為開路方，待病情穩(wěn)定后改為補腎活血膏方治療，方中重用生黃芪補腎氣，覆盆子固腎精，補骨脂溫腎陽，女貞子、墨旱蓮、五味子補腎陰。補腎之藥在全方中的用量比例要大，取其“治下焦如權(quán)，非重不沉”之意，達到藥力下沉、平補腎元的目的。針對肝腎陰虛者，使用龜板、鱉甲，以血肉有情之性益腎填精，同時其還具有滋陰潛陽，退熱除蒸，軟堅散結(jié)之功效。再以丹參辛涼活血，川芎辛溫活血，五靈脂、蒲黃炭化瘀止血，三棱、莪術(shù)活血逐瘀，大黃推陳出新，炒炭后入血分給瘀血以出路，共同達到活血化瘀的目的。

4.2 重視后天之本《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》經(jīng)脈別論篇第二十一有云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@是古人對脾胃運化功能的認識，說明通過脾胃對水谷的受納運化，分清泌濁，以生成氣血津液而奉養(yǎng)周身，故稱為“生化之源”。張教授在膏方中特別重視脾胃功能，最喜歡石斛、白術(shù)、雞內(nèi)金、砂仁和枳殼五藥同用顧護脾胃之氣。其中石斛養(yǎng)胃陰，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“味甘，平。主傷中，除痹，下氣，補五臟虛勞、羸瘦，強陰。久服，濃腸胃、輕身、延年”；白術(shù)補脾氣，健脾燥濕、除熱消食；砂仁味辛性溫，能止惡心，安腹痛，溫脾胃，治虛勞冷瀉，消宿食；雞內(nèi)金運脾消食、固精止遺；枳殼理氣寬中，行氣消導(dǎo)，以降胃氣。

4.3 滋陰祛濕同用 滋陰易助濕，祛濕易傷陰，滋陰與祛濕同用貌似矛盾，但是這正是由膏方和慢性腎臟病的特點決定的。一方面，膏方也叫膏滋，是因為在制作過程中會添加膠類、蜜糖、冰糖或者麥芽糖等藥料，熬制成膏后具有滋補的功效，藥物在整體屬性上偏于滋補；另一方面，在慢性腎臟病過程中，由于腎主水的功能受損，經(jīng)常會有濕邪為患的表現(xiàn)[16]，所以中藥湯劑中祛濕類藥物是不可能缺少的，長期使用難免也會損失陰液，形成陰虛為本，濕濁為標的情況。正所謂“一陰一陽謂之道”，只有滋陰與祛濕藥物同用，才能達到濕也祛，陰也補的目的。張教授喜歡使用的滋陰藥有用女貞子、墨旱蓮、五味子、麥冬、石斛、龜板和鱉甲等，祛濕藥用白術(shù)、砂仁、土茯苓、茵陳和半枝蓮等。

5 典型病案

患者男性，56 歲，2021 年10 月20 日來診，主訴“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3 年，乏力半年”?，F(xiàn)病史：3 年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，就診于天津市代謝病醫(yī)院，住院檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐150 μmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（++），予伏格列波糖、達格列凈、格列喹酮聯(lián)合降糖后血糖穩(wěn)定出院。半年前逐漸出現(xiàn)乏力，腰酸等不適?？淘\：乏力，腰酸，納寐可，大便干，小便量可，夜尿1 次，舌暗、苔白膩，舌下靜脈迂曲，脈沉滑。查血壓（BP）130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），雙下肢不腫。2021 年9 月29 日行生化檢查：血肌酐155.2 μmol/L，尿素氮7.75 mmol/L，尿酸404.7 μmol/L，腎小球濾過率（eGFR）42.42 mL/（min·1.73m2），膽固醇4.54 mmol/L，三酰甘油5.94 mmol/L，24 h 尿蛋白定量0.53 g/24 h。既往高血壓病史30 年，最高血壓170/105 mmHg，目前口服硝苯地平控釋片30 mg/次，1 次/日，氯沙坦鉀片100 mg/次，1 次/日，血壓控制在120/80 mmHg 左右。中醫(yī)診斷：腎衰病，辨證：腎虛血瘀、濕濁內(nèi)蘊。西醫(yī)診斷為：慢性腎衰竭，慢性腎臟病3 期，高血壓病3 級（很高危），2 型糖尿病。治則：補腎活血、利濕化濁，處方：生黃芪150 g，土茯苓30 g，丹參30 g，川芎60 g，莪術(shù)30 g，石斛30 g，五味子60 g，蒲公英60 g，大黃30 g，大黃炭60 g，半枝蓮30 g，茵陳10 g，雞內(nèi)金30 g，鱉甲60 g，蒲黃炭10 g，五靈脂10 g，枳實30 g，山藥30 g，敗醬草60 g。水煎服，3 日1 劑，每日2 次，每次180 mL。后以上方加減治療1 年余。

2023 年3 月1 日復(fù)診：面色少華，易疲勞，納可，失眠多夢，大便1～2 次，夜尿1～2 次，舌紅、苔薄白，脈沉細數(shù)。查BP 110/70 mmHg，雙下肢不腫。復(fù)查腎功能：血肌酐127 μmol/L，尿素氮10.9 mmol/L，尿酸445 μmol/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+-），余正常。考慮患者服用湯劑已1 年有余，并且病情穩(wěn)定，辨證為腎虛血瘀，故將中藥湯劑改為膏方治療，膏方組成如下：生黃芪300 g，土茯苓90 g，丹參160 g，川芎160 g，女貞子200 g，墨旱蓮200 g，龜板180 g，酒山萸肉160 g，莪術(shù)90 g，石斛160 g，五味子180 g，蒲公英300 g，大黃300 g，大黃炭300 g，半枝蓮120 g，雞內(nèi)金90 g，醋鱉甲180 g，枳殼180 g，敗醬草180 g，砂仁90 g，補骨脂180 g，炒白術(shù)180 g，覆盆子120 g，白花蛇舌草120 g，酸棗仁240 g。制膏滋，每日2 次，每次1 袋，服2 個月。

2023 年5 月10 日復(fù)診：面色紅潤，無明顯乏力，偶有腰疼，納寐可，舌淡紅、苔薄白，脈沉。查BP 110/70 mmHg，雙下肢不腫。復(fù)查腎功能：血肌酐125 μmol/L，尿素氮9.8 mmol/L，尿酸439 μmol/L?；颊叻αΑ⑹甙Y狀減輕，故上方減酒山萸肉、酸棗仁，偶有腰疼故加上杜仲120 g，槲寄生120 g 以補肝腎強筋骨。制膏滋，服法同前，繼服2 個月。

按：患者主因乏力、腰酸就診，結(jié)合舌暗，舌下脈絡(luò)迂曲，辨證為腎虛血瘀、濕濁內(nèi)蘊，予中藥湯劑治療，以補腎活血、利濕化濁，經(jīng)過1 年多的治療，2023 年3 月1 日復(fù)診時患者濕熱已去，腎功能穩(wěn)定，尿蛋白減少，由于矯枉過正，出現(xiàn)了失眠多夢、舌紅、脈沉數(shù)等肝腎陰虛的表現(xiàn)，考慮到“湯者蕩也”，再用湯劑存在耗傷肝腎之陰的弊端，因此張教授將湯劑改為膏滋。方中重用生黃芪、補骨脂、覆盆子、五味子、二至丸、酒山萸肉、龜板、鱉甲補腎共為君，其中生黃芪補腎氣，補骨脂溫腎陽、覆盆子固腎精，二至丸、酒山萸肉、五味子平補腎陰而不滋膩，龜板、鱉甲滋陰潛陽不生熱。辛涼活血之丹參、辛溫活血之川芎和破血逐瘀之莪術(shù)聯(lián)合使用以活血化瘀為臣；土茯苓、蒲公英、敗醬草、半枝蓮、茵陳、大黃清熱利濕防止補腎藥生濕化熱亦為臣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載大黃能“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，因此張教授認為大黃生用能蕩滌腸胃，給濕濁以出路，炒炭后入血分能給瘀血以出路。山藥健脾、石斛補胃陰、砂仁溫脾氣消宿食、枳殼降胃氣、雞內(nèi)金健脾消食共為佐藥，能顧護后天脾胃之氣，驅(qū)邪而不傷正。張教授常將五靈脂、蒲黃炭、茵陳聯(lián)合使用，命名為茵陳失笑散，是治療慢性腎衰竭，改善腎功能的專藥。此方配伍精妙，最終取得了比較滿意的療效。

6 小結(jié)

國醫(yī)大師張大寧教授運用膏方治療慢性腎臟病，是補腎活血系列治療方法的重要組成部分，主要針對于腎虛血瘀伴陰虛證的特殊人群，經(jīng)過長期的臨床觀察，證明其療效明確、服用方便、價格經(jīng)濟，值得推廣。