邢佳從痰論治郁病經(jīng)驗(yàn)*

屠芳源，邢 佳，孟得心，周光瑋

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

郁病是由于七情過極，情志所傷，進(jìn)而導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，從而引起臟腑陰陽氣血失調(diào)而形成的以心情抑郁、情緒低落、脅肋脹痛、易怒易哭或自覺咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現(xiàn)的病證。中醫(yī)學(xué)郁病的癥狀主要可見于抑郁癥、焦慮癥及雙相情感障礙的抑郁狀態(tài)之中。郁病作為現(xiàn)代臨床常見病，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、乏力、耳鳴、心悸、咽部不適、頭暈等軀體癥狀[1]。有報(bào)告[2]稱，我國抑郁癥患者中約有60%出現(xiàn)軀體化癥狀。這在一定程度上影響了人們的社會心理功能，嚴(yán)重者甚至使患者喪失工作能力，出現(xiàn)社會適應(yīng)不良甚至自傷自殺行為，這嚴(yán)重影響了人們的心身健康。

在臨床治療中，大多數(shù)醫(yī)家注重從肝氣郁滯的病機(jī)論治郁病，著重疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)。邢佳，副主任醫(yī)師，師從首都名中醫(yī)郭蓉娟教授，從事中醫(yī)情志病的診療與研究十?dāng)?shù)年，對中醫(yī)治療郁病頗有心得。邢佳總結(jié)多年診治郁病的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并翻閱大量古典醫(yī)籍，發(fā)現(xiàn)郁病初起或單純以氣郁病機(jī)為主，然氣郁日久則痰阻，而痰阻則氣滯愈甚，惡性循環(huán)，壞證頻生。而郁病多起病隱匿，隨著病情遷延日久，病機(jī)也愈加復(fù)雜，軀體癥狀也更為多樣，此時(shí)單以理氣解郁治療或收效甚微。筆者師從邢佳，曾數(shù)年跟隨其左右學(xué)習(xí)中醫(yī)診治情志病相關(guān)思路?，F(xiàn)為進(jìn)一步研討相關(guān)理論及思路，特將從痰論治郁病的理論依據(jù)及具體治法加以梳理，總結(jié)如下，以供各位同道參考交流。

1 痰與郁病的關(guān)系

許多古代醫(yī)家均認(rèn)識到痰與郁病關(guān)系匪淺，并曾有過關(guān)于痰在郁病病機(jī)中所起作用的論述。如朱丹溪曾在《丹溪心法·六郁》中將郁病分為氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁等“六郁”，首創(chuàng)“痰郁”之說，這表明朱丹溪已注意到痰在郁病病機(jī)中的重要作用。而在后世，朱丹溪的“痰郁”思想被進(jìn)一步繼承發(fā)展，產(chǎn)生了許多具有重要意義的見解，如虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》中論述了痰郁與其他五郁之間互為因果的關(guān)系：“熱郁而成疾，痰郁而成癖，血郁而成癥，食郁而成痞滿，此必然之理也。又氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者皆相因而為病者也?！边@表明痰郁可與其他五郁互相影響，合而為病。戴思恭進(jìn)一步補(bǔ)充和發(fā)揮了朱丹溪的“六郁”學(xué)說，其在《金匱鉤玄·六郁》中說：“郁結(jié)，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣?！边@表明戴思恭認(rèn)為氣機(jī)升降失常是導(dǎo)致郁滯不通的關(guān)鍵。同時(shí)，戴思恭對朱丹溪提出的“凡郁皆在中焦”做出了進(jìn)一步闡明，認(rèn)為六郁中最易出現(xiàn)中焦氣機(jī)的郁滯，再加上飲食、痰飲、寒濕等的影響，故“中焦致郁多也”[3]。而亦有現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，飲食失調(diào)，痰濕飲食停滯于胃，會導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào)，氣機(jī)不暢[4]，影響氣機(jī)升降而出現(xiàn)郁病[5]。痰飲停于脾胃而至中焦氣機(jī)升降失常進(jìn)而引發(fā)郁病的病機(jī)與朱丹溪“凡郁皆在中焦”的理論不謀而合，進(jìn)一步佐證了痰飲在郁病發(fā)生發(fā)展中的重要推動作用。

許多明清醫(yī)家亦對“郁痰”有詳細(xì)的描述。如《癥因脈治·卷二》言“郁痰即結(jié)痰，頑痰”，并指出郁痰之證的表現(xiàn)包括“胸滿飽脹，九竅閉澀，懊憹煩悶，或咽中結(jié)核，睡臥不寧，或腸胃不爽，飲食有妨，或氣逆不利，倚肩喘息”等，這與郁病患者的臨床表現(xiàn)一致?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》云：“郁痰即火痰郁于心肺間，久則凝滯胸膈，稠粘難咯，多毛焦，咽干口燥，咳嗽喘促，色白如枯骨。”《證治匯補(bǔ)·痰癥章》謂痰“留于胃脘，證見吞酸嘈雜，嘔吐少食，噎膈噯氣，名曰郁痰”，“猝受驚恐，心虛停痰者，亦稱郁痰，證見驚惕心跳，甚則欲厥等”。由以上論述可知，火與痰結(jié)，郁于心肺，或痰留胃脘，或心虛停痰均可形成郁痰之證，其內(nèi)涵甚廣，病位較多，涉及有形與無形之痰，臨床癥狀復(fù)雜。治宜祛結(jié)痰以行滯氣，如《雜病廣要·痰涎》云：“病患原有痰積，其氣因痰而結(jié)滯者，豈但理氣而痰能自行耶。必先逐去痰結(jié)，則滯氣自行，豈可專主一說。”其不僅提出了痰為先、氣郁為后的理論，而且闡明了對于痰積導(dǎo)致氣結(jié)之證，宜先祛痰結(jié)，痰結(jié)祛則滯氣自行的道理。

痰由內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，患者可出現(xiàn)身體沉重、疲乏無力、精力減退之癥，這些癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中抑郁癥患者疲乏懶動、精力不足的軀體癥狀十分類似。反之，氣郁亦可導(dǎo)致痰由內(nèi)生，如《雜病廣要·痰涎》所言“蓋以人之七情郁結(jié)，氣滯生涎，聚為痰飲”，清楚地論述了七情郁滯，氣不行津，涎聚為痰飲的病機(jī)。由此可見，痰可致郁，郁亦可致痰，二者互相影響、共同致病的情況并不少見。如《古今名醫(yī)匯粹·痰飲門》中所言：“七情之方，雖有多門，原其本標(biāo)，半因痰病，蓋亦有因病而生痰者也?！逼渲赋鎏蹬c七情之病互為因果，既可因痰致郁，亦可因郁致痰。

對于由痰所致之郁，其總體治則不外理氣化痰開郁，但當(dāng)其病機(jī)涉及不同臟腑及兼證時(shí)，亦應(yīng)注意分證論治。如《景岳全書·痰飲》云：“郁痰有虛實(shí)，郁兼怒者，宜抑肝邪；郁兼憂者，宜培肝肺。”其指明在郁痰兼怒、兼憂這兩種情況下宜采用的治法治則，宜偏重的不同臟腑病機(jī)，表明當(dāng)不同臟腑與痰及郁病病機(jī)相關(guān)時(shí)，應(yīng)辨清病機(jī)，分證論治。有現(xiàn)代關(guān)于抑郁癥的數(shù)據(jù)挖掘研究表明，抑郁癥的22種中醫(yī)證候中，有7種證候涉及痰濁的病機(jī)[6]。現(xiàn)代醫(yī)家如王亞麗認(rèn)識到痰的病機(jī)對郁病的重要影響，對于痰郁者常用陳皮、竹茹，半夏、石菖蒲等藥對[7]。楊小娟等[8]也意識到痰與郁互生互因，“痰”不只是病理產(chǎn)物，也是致郁之因，痰濁不解則生郁。

2 各臟腑與痰及郁病的關(guān)系

痰是人體津液失于運(yùn)化的病理產(chǎn)物。《諸病源候論·痰飲候》認(rèn)為，“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰”，“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”?？梢娙箽饣焕?，水飲凝結(jié)于胸腑或血脈壅塞，飲水停積不散均可導(dǎo)致痰的產(chǎn)生。人體津液運(yùn)化過程涉及諸多臟腑，如脾、腎、肺、三焦等。由此可見，不僅肝氣郁滯會致津行不暢生痰，諸多臟腑功能失常均會導(dǎo)致痰的產(chǎn)生，從而誘發(fā)或加重郁病病情。

2.1 肝與風(fēng)痰及郁病的關(guān)系 肝為風(fēng)木之臟，若肝風(fēng)內(nèi)動，與痰相合，則結(jié)為風(fēng)痰?！短┒B(yǎng)生主論·痰證》云：“風(fēng)痰者，因感風(fēng)而發(fā)，或因風(fēng)熱拂郁而然也。此皆素抱痰疾者，因風(fēng)、寒、氣、熱、味而喘咯咳唾，非別有此五種之痰。”其指出素有痰者若感風(fēng)可結(jié)為風(fēng)痰?！夺t(yī)學(xué)入門·內(nèi)傷》曰：“動于肝，多眩暈頭風(fēng)，眼目瞤動昏澀，耳輪瘙癢，脅肋脹痛，左癱右瘓，麻木蜷跛奇證，名曰風(fēng)痰?！逼涿枋隽孙L(fēng)痰會產(chǎn)生眼目昏澀、脅肋脹痛等軀體化癥狀?！峨s病廣要·痰涎》云：“夫痰之源不一……有因風(fēng)而生者……風(fēng)痰成癱瘓，大風(fēng)眩亂，暗風(fēng)悶亂?！逼潢U明了風(fēng)痰可出現(xiàn)肢體癱瘓及目眩等癥狀?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》云：“在肝經(jīng)者，名曰風(fēng)痰，脈弦面青，四肢滿悶，便溺秘澀，時(shí)有躁怒，其痰青而多泡?！边@表明風(fēng)痰之證可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)既包括四肢滿悶等軀體癥狀，又包括時(shí)有躁怒等情緒癥狀，這提示風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)可能與患者情緒變化密切相關(guān)，可能是引發(fā)郁病的病機(jī)之一。

反之，氣郁日久亦可化生痰涎。如虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》云：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行?！奔粗赋鰵庥艨芍鸩桨l(fā)展為痰滯[9]。又如《張氏醫(yī)通·郁》所言“郁則津液不行而積為痰涎”，闡明了氣機(jī)郁滯，津行不暢，最終留而為痰的病機(jī)。肝在疏泄氣機(jī)、調(diào)暢情志中發(fā)揮著極為重要的作用，肝失條達(dá)，氣機(jī)失于調(diào)暢，則氣郁為患。而體內(nèi)津液的運(yùn)行需賴氣以推動，若氣郁日久，推動無力，津液易停滯為患，留而為痰飲。綜上，內(nèi)生風(fēng)痰可致郁，郁亦可反過來加劇痰的產(chǎn)生，二者相互促進(jìn)，相因?yàn)椴　?/p>

2.2 脾與濕痰、食痰、酒痰及郁病的關(guān)系 脾在志為思，思慮過極則傷脾，而脾為后天之本，氣血生化之源，而氣血為情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾氣傷則脾失健運(yùn)，這一方面導(dǎo)致了情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)——?dú)庋纳蛔?，使得人體應(yīng)對外界不良情志刺激的自我調(diào)節(jié)能力下降；另一方面導(dǎo)致了津液運(yùn)化無力，停聚為痰，留而為患。正如張從正在《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論》中所說：“脾主思,久思而不已則脾結(jié)，故亦為留飲?！薄毒霸廊珪るs證謨·非風(fēng)》亦云：“脾氣愈虛，則全不能化，而水液盡為痰也?！薄夺t(yī)學(xué)入門·卷五》云：“生于脾，多四肢倦怠，或腹痛、腫脹、泄瀉，名曰濕痰?！薄毒霸廊珪るs證謨·痰飲》中說：“蓋脾主濕，濕動則為痰?！薄峨s病源流犀燭·痰飲源流》云：“在脾曰濕痰，其色黃，滑而易出，多倦怠，軟弱喜臥?！币陨厢t(yī)家的論述表明了在脾之痰的性質(zhì)為濕痰，且具有色黃質(zhì)滑的特點(diǎn)，同時(shí)濕痰證患者會有倦怠喜臥等表現(xiàn)。這與抑郁癥患者常常出現(xiàn)的懶動、乏力等表現(xiàn)類似。有研究[10]表明，肝郁脾虛證是抑郁癥患者中常見的臨床證型。王永炎院士認(rèn)為氣虛濕阻是抑郁癥的病機(jī)之一，認(rèn)為抑郁癥患者的低動力癥狀符合氣郁濕滯證的癥狀表現(xiàn)，并注重運(yùn)用燥濕醒脾、化濕行氣之法調(diào)暢情志[11]。而代君等[12]醫(yī)家也認(rèn)為，繼肝氣郁結(jié)之后發(fā)生的脾氣虧虛、痰濕為患是郁病發(fā)生的重要因素，并注重以健脾化痰法治療郁病。這表明脾的相關(guān)病機(jī)在痰飲的產(chǎn)生及郁病的發(fā)生發(fā)展中所起的作用是不可忽視的。

除情志過極損傷脾氣，導(dǎo)致痰飲產(chǎn)生、積聚外，飲食不當(dāng)及過勞過逸亦可傷脾而致痰飲內(nèi)生。如飲食不節(jié)，暴飲暴食，或飲食不潔，食用腐敗變質(zhì)食物，或過食生冷甜膩，損傷脾胃，運(yùn)化功能失常，濕濁便易蓄積生痰[13]。若恣食肥甘厚味或甜膩之物，釀生痰濁，或飲酒過量，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，均可直接導(dǎo)致體內(nèi)痰濕的產(chǎn)生與蓄積。正如《景岳全書·雜證謨·痰飲》所言：“痰涎之化，本由水谷，使脾強(qiáng)胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血?dú)?，焉的留而為痰?！比~天士在《臨癥指南醫(yī)案·濕》中提到：“濕從內(nèi)生，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物?！边@些記錄進(jìn)一步說明了痰飲的產(chǎn)生與脾胃功能是否強(qiáng)健以及飲食是否適度有重要關(guān)系，若飲食不當(dāng)，釀生痰濁，阻滯氣機(jī)，則會增加郁病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，快餐飲食模式和肉類飲食模式會增加抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]，以過多攝入甜食和過低攝入乳制品為特征的不健康飲食模式與焦慮、壓力和抑郁顯著相關(guān)[15]，這些現(xiàn)代研究與中醫(yī)所講的過食肥甘厚味、甜膩之品釀生痰濁，阻滯氣機(jī)而生郁病的觀點(diǎn)不謀而合，也進(jìn)一步佐證了飲食失宜會增加郁病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而古代醫(yī)籍亦有許多飲食生痰的相關(guān)記載，如《證治匯補(bǔ)·痰癥》曰：“生于脾，多腹痛膨脹，或二便不通，名曰清痰，或四肢倦怠，或久瀉積垢，或淋濁帶淫，名曰濕痰，若挾食積痰血，內(nèi)成窠囊癖塊，外為痞滿堅(jiān)硬，又名食痰?！逼溆盅裕骸叭粢蝻嬀疲蓢I噯氣，腹痛作瀉，名曰酒痰?！边@表明因脾所生之痰除了濕痰外，還有食痰、酒痰等，且其病機(jī)與飲食失當(dāng)或飲酒傷脾密切相關(guān)。古代醫(yī)籍也曾提到，形體肥胖之人體內(nèi)較之形體正常之人更易蓄積痰濕。如《仁齋直指方論·火濕分治論》曾指出：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕?！鼻宕t(yī)家陳士鐸的《石室秘錄·肥治法》中也曾說道：“肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能營運(yùn)，故痰生之?！边@些中醫(yī)古籍的記錄都說明了形體肥胖之人更易生痰。同時(shí)，有現(xiàn)代研究表明，心理疾病患者常有肥胖等營養(yǎng)問題[16]，且肥胖會增加罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[17]。這些研究表明肥胖之人更易罹患郁病，這可能與肥胖之人體內(nèi)痰濕過多有關(guān)。

2.3 肺與氣痰及郁病的關(guān)系 肺為嬌臟，易為邪侵，且肺喜潤惡燥，若人體外感燥邪則易傷肺，日久煉液為痰。而肺易為痰邪所侵，《證治匯補(bǔ)·痰癥》云“肺為貯痰之器”，可見體內(nèi)痰邪易停于肺，肺中停痰易與七情郁結(jié)之氣相結(jié)，形成氣痰之證?！蹲C治匯補(bǔ)·痰癥》云：“七情過多，痰滯咽喉，咯之不出，咽之不下，胸脅痞滿，名曰氣痰?！逼洳粌H明確地提出了氣痰的概念，并且指出氣痰是由過極的七情與痰相合而形成的。其他醫(yī)籍亦?？梢姎馓档南嚓P(guān)描述，如《醫(yī)學(xué)入門·內(nèi)傷》曰：“七情痰滯咽膈，多胸脅痞滿，名曰氣痰。”其又曰：“七情郁成，咯出不出，咽之不下，形如破絮，或如梅核?！逼湔撌隽颂蹬c郁結(jié)之氣相搏形成氣痰之證的機(jī)理，以及氣痰之證可出現(xiàn)胸脅痞滿等癥狀表現(xiàn)。

古代醫(yī)家早就認(rèn)識到肺與人體的情志有密切的關(guān)系。一方面，肺為氣之主，肺在協(xié)調(diào)氣機(jī)升降、使人體氣機(jī)運(yùn)行通暢中起著重要作用[18]，正如《王氏醫(yī)案釋注·卷八》所言：“治節(jié)不行，一身之氣皆失其順降之機(jī)?！绷硪环矫?，肺在志為悲憂，悲憂由肺精肺氣所化生，正如《素問·舉痛論篇》所言“悲則氣消”，過度憂傷哀愁則肺氣受損[19]，肺氣受損則導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)對外界不良情志刺激的能力下降，更易產(chǎn)生悲憂的情志變化；若痰飲留肺，阻滯肺氣，肺氣不利，甚或受損，則可導(dǎo)致人體對于外界不良情緒刺激的耐受力下降，使人更易產(chǎn)生悲傷憂愁的情志體驗(yàn)，從而引起或者加重郁病患者的病情。由此可見，痰邪停肺所導(dǎo)致的肺氣不利、肺氣受損與人體情志變化密切相關(guān)。

2.4 腎與寒痰及郁病的關(guān)系 腎陽為人體一身陽氣之本，且腎主水，在水液的正常代謝過程中發(fā)揮著重要作用，若腎陽虛衰，不能襄助脾陽，脾陽亦虛，脾腎陽虛，失于溫煦，水津不化，內(nèi)生痰飲，阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，氣行不暢，從而誘發(fā)郁病發(fā)生或加重郁病患者的病情?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》曰：“在腎曰寒痰，其色有黑點(diǎn)，吐出多稀，多小便急痛，足寒逆，心恐怖，脈必沉?！币陨险撌霰砻髟谀I之痰名為寒痰，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)可知，寒痰證患者可出現(xiàn)畏寒、疲乏等陽虛表現(xiàn)，其色黑質(zhì)稀，且寒痰證患者會出現(xiàn)心恐怖等癥狀。臨床上老年抑郁患者多腎陽虧虛，其情感體驗(yàn)不以悲思為重、反以憂恐為主，多與寒痰證郁病患者的癥狀相合。

2.5 心與驚痰及郁病的關(guān)系 《證治匯補(bǔ)·痰癥》言：“迷于心為心痛驚悸，怔忡恍惚，夢寐奇怪，妄言見祟，癲狂癇喑，名曰驚痰?！薄峨s病廣要·痰涎》曰：“夫痰之源不一……有因驚而生者……其為病也，驚痰則成心包痛，顛疾……婦人于驚痰最多，蓋因產(chǎn)后交接，月事方行，其驚因虛而入，結(jié)成塊者，為驚痰，必有一塊在腹，發(fā)則如身孕，轉(zhuǎn)動跳躍，痛不可忍?！逼潢U明了痰迷于心者名為驚痰，驚痰證患者會出現(xiàn)驚悸恍惚、夢寐奇怪甚至癲狂等神志癥狀，這與臨床上雙心疾病患者的癥狀相似，這些古籍論述進(jìn)一步佐證了痰飲內(nèi)?？蓪?dǎo)致患者情志變化。明代醫(yī)家王肯堂亦認(rèn)為，心血虧虛、心神失養(yǎng)，則痰易客之，可發(fā)為驚悸，治宜豁痰定驚[20]。

3 從痰治郁病的分證論治

古語有云：“百病多由痰作祟?！碧凳侨梭w津液代謝障礙所導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，與脾之運(yùn)化、肝之疏泄、肺之通調(diào)、腎之氣化等多個(gè)臟腑的功能均密切相關(guān)。對于痰致郁病的治療，可根據(jù)所涉及臟腑的病機(jī)不同分證論治。如：若肝失疏泄，氣郁痰停，則疏肝解郁，行氣化痰；若脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，則健脾益氣，化痰除濕；若痰停于肺，與氣相搏，則補(bǔ)益肺氣，化痰理氣；等等。

3.1 從肝之風(fēng)痰治郁 郁病初起多起于肝氣郁結(jié)，現(xiàn)代醫(yī)家治療郁病時(shí)也多注重疏肝理氣，常應(yīng)用柴胡類方，但邢佳治以疏肝時(shí)不以柴胡類方為主，而習(xí)慣以升麻、茵陳蒿、川芎等藥物升提中氣，疏導(dǎo)氣機(jī)。邢佳認(rèn)為，郁病初起雖多起于肝氣郁滯，然臨床上所見的郁病患者多有遷延不愈、病程日久者，此時(shí)其病機(jī)或已發(fā)生變化，并非單純的肝氣郁結(jié)證，故單純疏肝往往不能取得令人滿意的療效，此時(shí)對于使用柴胡類方療效不佳者應(yīng)注重轉(zhuǎn)換思路，不可拘于常法，一味疏肝，反致肝氣不足、肝血耗傷。

臨床上郁病癥狀往往呈現(xiàn)出多樣化、異質(zhì)化的特點(diǎn)，而郁病癥狀表現(xiàn)的多樣化恰與肝善行而數(shù)變的特點(diǎn)相合，肝風(fēng)內(nèi)動、與痰相合、結(jié)為風(fēng)痰可令郁病患者的癥狀表現(xiàn)更加復(fù)雜多樣，加重郁病患者的病情。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄氣機(jī)，故邢佳認(rèn)為，從肝治郁應(yīng)以柔肝養(yǎng)肝為主。一方面，應(yīng)用酸斂之藥以柔肝，如五味子、白芍、當(dāng)歸等；另一方面，滋水涵木以養(yǎng)肝，腎為肝之母，故應(yīng)用生地黃、山萸肉等藥滋腎陰以養(yǎng)肝陰。同時(shí)，脾為氣血生化之源，健脾亦可達(dá)成養(yǎng)肝之效，故邢佳認(rèn)為，亦應(yīng)重視健脾，處方中往往兼顧治脾，具體用藥可參見下文。

3.2 從脾之濕痰治郁 脾位于中焦而主運(yùn)化，其生理功能對于水液疏布具有極為重要的作用。金元大家朱丹溪重視從脾論治痰郁，《丹溪心法·痰》指出治痰當(dāng)“實(shí)脾土,燥脾濕,是治其本”[21]。國醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為，思慮不解，脾虛生痰，痰阻氣滯，可導(dǎo)致郁證[22]。而對于因脾生痰進(jìn)而致郁的相關(guān)病機(jī)，邢佳則認(rèn)為：一方面，若脾失健運(yùn)則運(yùn)化無力、痰濕內(nèi)生；另一方面，脾為后天之本、氣血生化之源，脾弱則氣血不充，而氣血是人體情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血弱則人體應(yīng)對外界刺激的自我調(diào)節(jié)能力下降。故治宜健脾化痰，益氣補(bǔ)血。

在健脾的遣方用藥上，邢佳的經(jīng)驗(yàn)為：一方面，重用黃芪以補(bǔ)脾氣，黃芪用量根據(jù)患者情況逐漸加量，用量多在30～120 g，再輔以白術(shù)、黨參、山藥、茯苓等健脾益氣，令脾氣強(qiáng)健，運(yùn)化恢復(fù)，氣血生化有源，從而令人體情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)充足，面對外界刺激時(shí)情志調(diào)節(jié)能力增強(qiáng)；另一方面，重用半夏、藿香、石菖蒲等藥物以化中焦?jié)駶?，這對于痰濕困阻中焦而出現(xiàn)脘腹痞悶、少食作嘔等消化道軀體癥狀的郁病患者往往有較好的療效。另外，對于過食肥甘滋膩之味的患者，應(yīng)囑其注意清淡飲食，適量運(yùn)動，例如配合八段錦、五禽戲等中醫(yī)養(yǎng)生功法以助氣機(jī)運(yùn)行，進(jìn)而幫助中焦?jié)駶岬没?/p>

3.3 從肺之氣痰治郁 肺主通調(diào)水道，通調(diào)不利則水濕內(nèi)停，久之煉液為痰，與七情郁滯之氣相結(jié)而為氣痰。對于此種肺氣不利與痰相結(jié)之氣痰，邢佳認(rèn)為不可僅以祛痰藥蕩滌積痰，亦應(yīng)兼以振奮肺氣，助其恢復(fù)正常宣肅功能，肺宣肅有力，則水道得通，滯氣得行，生痰之機(jī)自絕。對于肺中氣痰的治療，邢佳用藥往往偏于輕揚(yáng)。對于久郁咽中之痰，以紫蘇子、紫蘇梗合用以降氣化痰；若痰郁膻中，痹阻胸膈，證見胸脘滿悶者，以紫蘇梗、荷梗、桔梗同用以理氣寬中，宣肺利咽；若痰郁日久化熱，可酌加竹茹、蘆根等以清熱化痰，養(yǎng)陰生津。若仍不奏效者，則常選用更加輕揚(yáng)宣痹之品，如桑葉、枇杷葉、射干等，以輕宣肺中氣痰，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意。此外，雖主要目的為化肺中之伏痰，但同時(shí)需注意，痰留日久易化熱傷陰，化痰則陰傷益甚，滋陰又易助生痰，故在化痰之初宜兼顧護(hù)陰液，在化肺中氣痰之初即宜少佐甘寒之麥冬、玉竹護(hù)陰液以防痰熱傷陰之變證，且兼能輔助化痰清心火，對郁證兼有心肺郁熱者較為適宜。

3.4 從腎之寒痰治郁 腎蘊(yùn)人體一身之元陽且主水，腎陽的溫煦推動作用對于維持人體正常的水液代謝具有至關(guān)重要的作用，正如《景岳全書·雜證謨·痰飲》所言：“腎主水，水泛亦為痰?！眲蘙23]認(rèn)識到，治痰不可拘于化痰一法，可溫腎化氣，則不消痰而痰自消。邢佳在臨證過程中，對于存在腎陽虛病機(jī)的患者，注重溫補(bǔ)腎陽，常用藥物包括炮附子、肉桂等。附子歸心腎脾經(jīng)，可峻補(bǔ)元陽，引火歸元；肉桂歸腎脾心肝經(jīng)，為辛甘大熱之品，可補(bǔ)腎助陽。對于老年腎之陰陽均虛衰較甚的患者，則在溫腎陽基礎(chǔ)上伍滋腎陰之品，如在溫補(bǔ)腎陽藥基礎(chǔ)上加上熟地黃、天冬、石斛等。熟地黃入肝腎經(jīng)，可滋補(bǔ)肝腎之陰血，為滋養(yǎng)腎陰精之佳品；天冬、石斛亦入腎經(jīng)，伍之可增強(qiáng)全方滋補(bǔ)腎陰之功。因陰陽互根，故陰陽兼顧，令陰陽互長，以寄療效更著，如此腎陽得溫，推動得力，水津得布，則寒痰不生，郁病患者因寒痰郁阻出現(xiàn)的畏寒、疲乏、憂恐等癥狀得以緩解。

3.5 從心之驚痰治郁 對于痰迷心竅而出現(xiàn)驚悸恍惚、夢寐奇怪，甚至癲狂等神志癥狀的郁病患者，邢佳常配伍天南星、半夏、橘紅等藥物。方中天南星燥濕化痰，橘紅下氣消痰、半夏亦可燥濕化痰，兩者均可輔助天南星以增豁痰之力，寓合導(dǎo)痰湯以燥濕豁痰、開竅醒神之意。若水飲較重、驚痰結(jié)聚成塊者，適量予京大戟以瀉水逐飲，白芥子豁痰利氣，寓“妙應(yīng)丸”之意，正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所記載：“驚痰，因驚痰結(jié)成塊在胸腹，發(fā)則跳動，痛不可忍，或成癲癇，在婦人多有此證，宜妙應(yīng)丸?！比绱诵母[之痰得豁，心神不為痰擾，其正常神志機(jī)能得復(fù)，驚悸、怔忡、心神恍惚甚或癲狂之癥自然不復(fù)為擾。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，55歲，2021年10月12日初診。主訴：持續(xù)性情緒低落半年余?；颊咦栽V半年前與配偶吵架后，漸漸出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、心情煩躁、夜寐欠佳，且伴有食欲減退、體重不減反增，以及胸悶氣短、乏力懶言等表現(xiàn)。患者曾于肝膽脾胃科、亞健康科等多處就診，服用中藥治療，自覺療效不顯?？滔掳Y見：情緒低落，胸悶脘痞，乏力，健忘，納差，失眠，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，右關(guān)滑甚。查看患者其他科室就診經(jīng)歷，處方以疏肝理氣之柴胡類方為主，患者服后雖自覺脅肋脹痛有所好轉(zhuǎn)，然仍見心煩易怒、夜寐難安、頭目昏沉、胸滿痞悶等癥。追問病史得知，患者于絕經(jīng)前后出現(xiàn)不寐，伴有體質(zhì)量增加較明顯，至今已4年余，平素喜食甜膩之品。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁病（痰熱擾神證）。治法：清熱化痰，解郁除煩。方用黃連溫膽湯加減，處方：黃連10 g，竹茹15 g，枳實(shí)10 g，姜半夏15 g，炒陳皮10 g，炙甘草8 g，生姜10 g，茯苓10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，白術(shù)15 g，貫葉金絲桃15 g，黃芪6 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚兩次溫服。囑患者清淡飲食，規(guī)律作息，適量戶外運(yùn)動。

2診：2021年10月26日，患者訴情緒低落、睡眠不安等癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍有胸膈悶堵、頭目眩暈。舌淡紅，苔薄黃膩，脈緩而滑。在初診處方基礎(chǔ)上加入厚樸12 g，紫蘇子30 g，黃芪用量加至30 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚兩次溫服。余注意事項(xiàng)同前。

3診：2021年11月9日，患者訴目前睡眠尚可，偶有氣短乏力、口干口渴以及白日困倦，自覺胸膈悶堵、頭目眩暈等癥狀改善不明顯。舌紅少苔，脈細(xì)而寸尺俱弱。在2診處方基礎(chǔ)上去厚樸、紫蘇子，加升麻10 g，麥冬12 g，玉竹12 g，黃芪用量加至60 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚兩次溫服。余注意事項(xiàng)同前。

后患者每次復(fù)診，根據(jù)其當(dāng)時(shí)的病情狀況酌情加減藥味及調(diào)整藥量，共門診治療半年余，治療期間患者較為配合，按時(shí)服藥，并及時(shí)復(fù)診反饋。2022年6月末次就診：患者自覺情緒狀態(tài)及睡眠有明顯改善，食欲及體質(zhì)量逐漸恢復(fù)正常，氣短乏力、胸膈滿悶等較之前有較大緩解。囑患者注意規(guī)律作息、堅(jiān)持運(yùn)動。6個(gè)月后電話隨訪，患者訴遇事偶有緊張失眠，平時(shí)情緒狀態(tài)尚可，亦尚無其余不適。

按語：初診時(shí)患者訴吵架動怒后逐漸出現(xiàn)情緒低落、頭目眩暈、胸膈滿悶等癥狀，四診合參并結(jié)合病史，考慮患者素有痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，復(fù)因怒氣傷肝，痰隨氣逆，痹阻胸膈，故見胸滿痞悶；痰熱上蒙清竅，故見頭目昏沉。予黃連溫膽湯加減以清化痰熱，解郁除煩。2周后復(fù)診，患者雖情緒低落、睡眠不安有所好轉(zhuǎn)，但仍見胸膈滿悶、頭目眩暈等痰濕困阻之癥。結(jié)合患者舌脈及癥狀，推斷患者中焦郁堵之痰熱已減輕，然痰濕之邪難以頓除，故仍見胸膈滿悶、頭目眩暈，予前方加厚樸、紫蘇子以化痰濕、除痹阻，寓溫膽湯合半夏厚樸湯之意。3診時(shí)患者自覺胸膈悶堵、頭目眩暈改善不明顯?？紤]患者因痰滯胸膈，故悶堵較重，而前方宣通上焦肺氣之力不足，遂調(diào)整處方，以蘇子化痰，并加入疏通宣透之豆豉、枇杷葉、射干以增加宣肺之力，同時(shí)加入蘇梗、荷梗、桔梗等藥味以疏通膻中氣機(jī)。且患者偶見氣短乏力、易于疲倦，加之舌紅少苔、脈細(xì)，氣陰兩傷之癥已現(xiàn)，故宜重用黃芪以補(bǔ)中焦之氣，并加入升麻，配合黃芪升提脾氣，以推動肺氣升提，寓“培土生金”之意；兼加麥冬、玉竹等滋陰津以顧護(hù)陰液。宣通化痰與補(bǔ)氣滋陰同用，標(biāo)本兼顧，則郁痰得清，氣陰得養(yǎng)，病情自然逐漸向愈。

5 結(jié) 語

現(xiàn)如今，郁病發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量和心身健康。為了給郁病患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療，更為合適的方藥，深入挖掘郁病錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)是必要的。邢佳總結(jié)自己治療郁病的臨床經(jīng)驗(yàn)，并廣泛查閱中醫(yī)古籍中與郁病相關(guān)的論述后，認(rèn)為雖然肝氣郁滯可能是郁病病機(jī)的主要方面，但痰也是郁病的關(guān)鍵病機(jī)之一，應(yīng)予以重視。當(dāng)然，痰證臨床表現(xiàn)較為多樣，痰證未必皆致郁，但“怪病多由痰作祟”，郁病中涉及痰的病機(jī)者為數(shù)不少，故特將歷代醫(yī)籍中從痰論治郁病的相關(guān)內(nèi)容加以總結(jié)，以期為郁病的臨床治療提供新思路。應(yīng)指出的是，郁病中痰的相關(guān)病機(jī)亦有細(xì)微差別，不可一概而論，因此在面對不同病機(jī)時(shí)，應(yīng)分別采取相應(yīng)的治療策略，如：肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)痰上擾者，宜息風(fēng)化痰；濕痰困脾，中焦郁阻者，宜健脾除痰；氣痰停肺，痰滯咽喉者，宜宣肺滌痰。四診合參，辨明病機(jī)，辨證精準(zhǔn)，方可選取最為合宜的治法，對癥下藥，以期契合病情，效如桴鼓。