潘兆全

（沂南縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276300）

腦梗死主要指腦組織缺血、缺氧而引起的疾病。在腦卒中群體中，腦梗死患者約占80%[1]。其中急性大面積腦梗死具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病情危重等特點(diǎn)，可對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生極大威脅。對(duì)急性大面積腦梗死患者進(jìn)行傳統(tǒng)內(nèi)科治療療效欠佳，患者死亡率高達(dá)76%。近些年，臨床采取神經(jīng)外科手術(shù)治療急性大面積腦梗死，獲得了理想療效[2]。本研究以2022 年1 月至2023 年8月本院收治的74 例大面積腦梗死患者作為研究對(duì)象，分析神經(jīng)外科手術(shù)治療大面積腦梗死的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年8 月本院收治的74 例大面積腦梗死患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分組，分為藥物參照組（37 例，藥物保守治療）和手術(shù)觀察組（37例，神經(jīng)外科手術(shù)治療）。藥物參照組中男、女分別有21 例、16 例，年齡45 ～78（61.29±3.67）歲，發(fā)病時(shí)間6 ～30（17.52±2.18）h。手術(shù)觀察組中男、女分別有23 例、14 例，年齡44 ～78（61.08±3.59）歲，發(fā)病時(shí)間5 ～30（17.46±2.04）h。兩組一般資料差異較?。≒＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與大面積腦梗死的臨床診斷相符；具備完整的臨床資料；入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)；患者家屬對(duì)研究知情，并在“知情協(xié)議”上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重的器官功能不全；存在免疫功能障礙；中途轉(zhuǎn)院或退出研究。

1.2 方法

1.2.1 藥物參照組 予藥物保守治療（尼莫地平、丹參注射液等），以加快細(xì)胞代謝速度，促進(jìn)微循環(huán)，改善腦部血液循環(huán)，緩解腦部水腫。此外，臨床醫(yī)師還應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際病情，給予溶栓等治療。

1.2.2 手術(shù)觀察組 予神經(jīng)外科手術(shù)治療，術(shù)式選擇去骨瓣減壓術(shù)，操作如下：氣管插管全身麻醉，取仰臥位。入路：患側(cè)額顳頂枕部，切口起始點(diǎn)：顴弓上耳屏前1 cm 位置，在耳郭上往后延展，直至頂骨正中線，隨后沿中線持續(xù)前進(jìn)，在前額發(fā)際下終止，頂部骨瓣側(cè)開中線（1～2 cm），骨窗與顱底盡量相近，骨瓣直徑12 ～15 cm。在骨窗緣對(duì)硬腦膜進(jìn)行懸吊，去除骨瓣，將硬腦膜以放射狀剪開，可看到缺血水腫組織（向外膨出），沿腦表面（或腦溝血管邊緣）將蛛網(wǎng)膜撕開，不做內(nèi)減壓，縫合硬膜邊緣和顳肌頂端，使顳肌蓋在腦組織表面。對(duì)切口進(jìn)行常規(guī)縫合，對(duì)于術(shù)后短期內(nèi)無法蘇醒者，需開展氣管切開術(shù)，以維持患者呼吸通暢。術(shù)后將患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)出，送至神經(jīng)外科ICU，復(fù)查CT，待患者意識(shí)恢復(fù)或各項(xiàng)體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療、護(hù)理；以患者病情為依據(jù)，給予抗生素治療，預(yù)防感染；術(shù)后協(xié)助患者取頭高位，靜滴甘露醇（20%）250 mL，2 ～3 次/d，進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓治療，期間定期檢測(cè)患者的肝、腎功能；為患者提供營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，以營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，增加腦部供血、供氧，促進(jìn)患者恢復(fù)；維持患者血壓的穩(wěn)定，避免因血壓過高引起腦組織缺血再灌注損傷或腦出血，同時(shí)也要避免因血壓過低引起繼發(fā)性腦梗死。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于治療前、治療后3 d、治療后7 d 用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)展開評(píng)估，滿 分15 分，低 于9 分、9 ～11 分、12 ～14 分、15 分依次表示昏迷、中度意識(shí)障礙、輕度意識(shí)障礙、意識(shí)清醒。（2）對(duì)比兩組患者治療前后的神經(jīng)功能指標(biāo)，包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100-β）、甘露糖結(jié)合蛋白（MBP）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）。（3）比較兩組患者治療前后的梗死面積。（4）以GCS 評(píng)分法評(píng)估兩組患者的臨床療效，將療效分為恢復(fù)（生活能力恢復(fù)或可自理，GCS 評(píng)分8 ～12分）、中殘（生活部分可自理，運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能等輕微障礙，GCS 評(píng)分6 ～7 分）、重殘（生活不能自理，運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能等嚴(yán)重障礙，GCS 評(píng)分4 ～5 分）、植物人（存在呼吸、心跳，無意識(shí)，GCS 評(píng)分1 ～3 分）、死亡5個(gè)維度。臨床總有效率=恢復(fù)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組GCS 評(píng)分比較

兩組GCS 評(píng)分對(duì)比，治療前差異較小（P＞0.05），治療后3 d、7 d手術(shù)觀察組均較藥物參照組高（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組GCS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組GCS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后3 d 治療后7 d手術(shù)觀察組（n=37） 5.57±0.64 7.21±0.93 9.16±1.38藥物參照組（n=37） 5.63±0.59 6.02±0.75 6.77±1.06 t 值 0.419 6.059 8.355 P 值 0.676 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較

兩組NSE、S100-β、MBP、GFAP 水平對(duì)比，治療前差異較?。≒＞0.05），治療后手術(shù)觀察組均較藥物參照組低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s）

組別 NSE（ng/mL） S100-β（ng/mL） MBP（ng/mL） GFAP（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后手術(shù)觀察組（n=37） 3.41±1.07 1.25±0.32 3.87±1.49 1.77±0.12 5.19±1.14 2.31±0.44 4.19±1.02 2.57±0.64藥物參照組（n=37） 3.52±0.98 1.93±0.46 3.79±1.38 2.68±0.53 5.26±1.30 3.13±0.65 4.31±0.94 3.14±0.76 t 值 0.461 7.382 0.240 10.186 0.246 6.355 0.526 3.490 P 值 0.646 ＜0.001 0.811 ＜0.001 0.806 ＜0.001 0.600 0.001

2.3 兩組梗死面積比較

治療前，手術(shù)觀察組梗死面積（78.95±4.39）mm2，藥物參照組梗死面積（79.31±4.17）mm2，組間差異較小（P＞0.05）；治療后7 d，手術(shù)觀察組梗死面積（23.42±3.05）mm2，藥物參照組梗死面積（53.19±3.46）mm2，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.4 兩組臨床療效比較

手術(shù)觀察組臨床總有效率為94.59%（35/37），其中恢復(fù)、中殘、重殘分別有35 例、1 例、1 例；藥物參照組臨床總有效率為64.86%（24/37），其中恢復(fù)、中殘、重殘、植物人、死亡分別有24 例、6 例、5 例、1 例、1 例。手術(shù)觀察組臨床總有效率較藥物參照組高（P＜0.05）。

3 討論

急性大面積腦梗為臨床急危重癥，患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)偏癱、凝視麻痹、意識(shí)障礙、頭痛等表現(xiàn)，且病情呈進(jìn)行性惡化。大面積腦梗死患者發(fā)病后會(huì)導(dǎo)致局部腦組織缺氧、缺血、軟化壞死，產(chǎn)生水腫，使顱內(nèi)壓升高，隨病情發(fā)展，會(huì)增加腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可致死。研究指出，在大面積腦梗死患者中，腦疝發(fā)病率15%～20%，此類患者的死亡率高達(dá)80%，即使及時(shí)搶救成功得以存活，患者也多為重殘或植物狀態(tài)[3]。從影像學(xué)層面分析，大面積腦梗死當(dāng)下并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分專家、學(xué)者認(rèn)為，MRI 或CT 檢查若發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)（大腦半球3/5）或MCA、大腦前動(dòng)脈（ACA）供血區(qū)梗死面積直徑不低于4.0 cm，或梗死波及范圍超過兩個(gè)腦葉者即可診斷為大面積腦梗死。在治療方面，以往針對(duì)大面積腦梗死主要采用內(nèi)科保守治療，以脫水降顱內(nèi)壓為主，首選脫水劑為20%甘露醇，但需要控制甘露醇的用量，以防引起腎功能損害。臨床實(shí)踐證實(shí)，脫水藥物雖然可在一定程度上緩解大面積腦梗死患者的病情，但難以從根本上使腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高、中線移位等得到有效改善，腦疝的發(fā)生率仍較高，患者的死亡率高達(dá)76%[4]。因此，對(duì)于此類患者，在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行減壓性手術(shù)治療是十分必要的。

去骨瓣減壓術(shù)以手術(shù)形式去除大范圍顱骨，能夠顯著降低顱內(nèi)壓，解除組織水腫對(duì)鄰近腦組織產(chǎn)生的擠壓，恢復(fù)腦組織血供，防止缺血半暗帶產(chǎn)生繼發(fā)性壞死，以免病灶持續(xù)增大及水腫程度加重，防止缺血性腦水腫陷入惡性循環(huán)，避免腦疝的出現(xiàn)及進(jìn)展，從而達(dá)到提升患者存活率、改善患者神經(jīng)功能的目的。一些專家、學(xué)者認(rèn)為，去除大骨瓣可使顱內(nèi)壓降低，使腦干受壓的情況得到極大緩解，恢復(fù)腦組織正常的血液循環(huán)，并且也有助于側(cè)支循環(huán)的建立，改善患者的神經(jīng)功能[5]。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)適用于以下幾類患者：（1）顱內(nèi)壓升高明顯，經(jīng)利尿、脫水等治療后顱內(nèi)壓下降不明顯，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或發(fā)生腦疝者；（2）錯(cuò)過動(dòng)脈溶栓時(shí)機(jī)者；（3）肢體功能障礙、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者[6]；（4）頭顱CT檢查顯示大面積腦梗死且并發(fā)腦水腫，壓迫基底池，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移動(dòng)5 mm 以上者；（5）CT檢查出現(xiàn)失代償表現(xiàn)，或CT 復(fù)查結(jié)果顯示梗死范圍增大或伴出血者[7]；（6）年齡小于70 歲且合并其他嚴(yán)重器官功能障礙者。本研究所選手術(shù)觀察組患者均是在內(nèi)科保守治療效果欠佳的情況下開展神經(jīng)外科手術(shù)治療。標(biāo)準(zhǔn)外傷去骨瓣開顱減壓術(shù)的提出者為Becker 教授（美國(guó)加州大學(xué)），此術(shù)式是在1998 后才逐漸用于我國(guó)臨床治療中。此術(shù)式可有效降低顱內(nèi)壓，且安全性較高，在挽救腦梗死患者生命方面效果顯著[8]。臨床應(yīng)用時(shí)，醫(yī)師常規(guī)做額顳頂枕部問號(hào)狀切口，以顴弓上耳屏前1 cm 處為切口起始點(diǎn)，在耳郭上向后延伸，到頂骨正中線，隨后沿中線持續(xù)前進(jìn)，在前額發(fā)際下終止，頂部骨瓣旁開中線1 ～2 cm，骨窗要盡量靠近顱底，以充分減輕對(duì)腦干造成的壓迫；將蝶骨嵴咬低，去除骨瓣，形成12 cm×15 cm的骨窗，將硬腦膜以放射狀剪開。鑒于現(xiàn)階段術(shù)中尚不具備確定缺血壞死區(qū)、半暗帶的有效方法，且運(yùn)用去骨瓣開顱減壓術(shù)可使患者顱內(nèi)壓得到快速降低，消除腦疝對(duì)患者生命造成的威脅，因此大部分學(xué)者認(rèn)為可采取將硬膜邊緣和顳肌頂端減張縫合，使腦皮質(zhì)表面直接被顳肌覆蓋的方式以充分減壓，這也為未來顳肌與梗死腦皮質(zhì)間構(gòu)建側(cè)支循環(huán)創(chuàng)造了可能。術(shù)后應(yīng)以患者實(shí)際情況為依據(jù)，進(jìn)行針對(duì)性治療，必要時(shí)切開氣管，以維持患者呼吸通暢[9]。喬全德[10]以48 例重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷并大面積腦梗死患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為藥物參照組（24 例，保守治療）、手術(shù)觀察組（24 例，神經(jīng)外科手術(shù)治療）。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)觀察組治療成功率比藥物參照組更高，植物生存率、致殘率、死亡率比藥物參照組更低。由此可知，對(duì)重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷并大面積腦梗死患者實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)療效確切，有助于降低患者殘疾率、死亡率。這與本研究結(jié)果基本相同。本研究中，治療后3 d、7 d 手術(shù)觀察組GCS 評(píng)分均較藥物參照組高（P＜0.05），可見將神經(jīng)外科手術(shù)應(yīng)用于大面積腦梗死患者的治療中有助于改善患者的意識(shí)狀態(tài)；本研究中，手術(shù)觀察組治療后的NSE、S100-β、MBP、GFAP 的水平均比藥物參照組低，提示對(duì)大面積腦梗死患者進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)可改善神經(jīng)功能；本研究中，治療后7 d 手術(shù)觀察組梗死面積比藥物參照組小，可見將神經(jīng)外科手術(shù)應(yīng)用于大面積腦梗死患者的治療中有助于減少梗死面積；本研究中，手術(shù)觀察組臨床總有效率為94.59%，比藥物參照組64.86%高，提示對(duì)大面積腦梗死患者進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)療效好。

綜上所述，對(duì)大面積腦梗死患者進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)療效確切，有助于改善患者的神經(jīng)功能，減小梗死面積，促進(jìn)患者身體機(jī)能的恢復(fù)，改善預(yù)后，值得推廣。