張玉姣，陳永智

（臨沂市腫瘤醫(yī)院，山東 臨沂 276034）

應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯進(jìn)行下肢麻醉時(shí)，因?yàn)橄轮∪夥植紡V泛且體積較大，可能會(huì)引發(fā)較強(qiáng)的肌顫動(dòng)。這種情況會(huì)導(dǎo)致很多患者感到害怕或無法忍受疼痛，從而產(chǎn)生抵觸情緒并出現(xiàn)肢體動(dòng)作，進(jìn)而影響手術(shù)的進(jìn)行和神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致麻醉時(shí)間長且效果不佳。因此，需要進(jìn)一步提高麻醉效果，保障手術(shù)的順利實(shí)施。神經(jīng)阻滯麻醉是將局部麻醉藥注入外周神經(jīng)干附近，阻止神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)域的麻醉，從而達(dá)到局部鎮(zhèn)痛的目的。該麻醉方法具有操作簡便、對(duì)患者生理影響小、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。但神經(jīng)阻滯麻醉期間患者始終處于意識(shí)清醒狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼等心理，進(jìn)而可引發(fā)血壓升高、心率加快等，影響手術(shù)進(jìn)程[1-2]。因此，在神經(jīng)阻滯麻醉過程中，提高麻醉效果、維持患者生命體征的平穩(wěn)非常重要。布托啡諾、羅哌卡因、右美托咪定、利多卡因等都是目前臨床上常用的麻醉藥物，但它們的藥效、副作用和應(yīng)用范圍存在較大差異。正確使用麻醉藥物可以提高麻醉效果，達(dá)到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的，同時(shí)也能減少毒副反應(yīng)。本研究就布托啡諾復(fù)合右美托咪定用于下肢神經(jīng)阻滯麻醉的效果進(jìn)行探討分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入在我院進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯麻醉的患者200 例，時(shí)間2022 年1 月至12 月，將其分為對(duì)照組和觀察組，各100 例。觀察組：男58 例，女42 例，年齡介于24 ～68 歲之間，平均年齡（46.59±2.67）歲。對(duì)照組：男56 例，女44 例，年齡介于25 ～67 歲之間，平均年齡（46.19±2.38）歲。兩組一般資料差異不顯著（P＞0.05），可以比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合下肢神經(jīng)阻滯麻醉指征，且對(duì)研究中所用藥物無過敏反應(yīng)；（2）臨床資料完整并能積極配合研究；（3）患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺、腎等器官病變者；（2）有手術(shù)禁忌或藥物過敏史者；（3）存在交流障礙或精神異常者。

1.2 方法

對(duì)照組：在下肢神經(jīng)阻滯麻醉中應(yīng)用布托啡諾。術(shù)前，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備工作，選擇穿刺位置，并進(jìn)行常規(guī)消毒。在用藥前，詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史、妊娠情況、禁忌證等，如有特殊情況，要結(jié)合患者的實(shí)際以及疾病需要合理調(diào)整，確?；颊呖梢皂樌瓿墒中g(shù)。在麻醉穿刺前5 min，靜脈注射2 mg 布托啡諾（國藥準(zhǔn)字H20020454，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），觀察患者的情況，隨后常規(guī)行下肢神經(jīng)阻滯麻醉。讓患者保持適當(dāng)體位，常規(guī)消毒，應(yīng)用神經(jīng)阻滯針以45°角度向頭端進(jìn)針，待股四頭肌出現(xiàn)收縮時(shí)停止，將針尖固定，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)端位置進(jìn)行持續(xù)加壓，確定回抽無血后，緩慢注射麻醉藥物，使其向腰神經(jīng)叢近端彌散。觀察組：在下肢神經(jīng)阻滯麻醉中應(yīng)用布托啡諾復(fù)合右美托咪定。布托啡諾的用法用量同對(duì)照組。在麻醉穿刺前5 ～10 min，靜脈注射右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），濃度4 μg/mL，劑量1 μg/kg，給藥時(shí)間要控制在10 min 以上，給藥期間注意觀察患者的情況，隨后常規(guī)行下肢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉相關(guān)指標(biāo) 包括阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 對(duì)兩組術(shù)前、神經(jīng)阻滯時(shí)、術(shù)后30 min 的心率、平均動(dòng)脈壓進(jìn)行記錄并比較。

1.3.3 警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分 比較兩組術(shù)前、神經(jīng)阻滯時(shí)、術(shù)后30 min 的OAA/S 評(píng)分，分值1 ～5 分，得分在2 ～4 分之間是較為安全的范圍。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括阻滯不全、頭痛眩暈、惡心嘔吐、胸悶氣短等。

1.3.5 麻醉效果 比較兩組的麻醉效果，以優(yōu)、良、差評(píng)估。優(yōu)：患者術(shù)中血壓、心率等生命體征穩(wěn)定，局部觸覺、痛覺消失，能夠達(dá)到預(yù)期的麻醉效果；良：患者術(shù)中血壓、心率等生命體征較穩(wěn)定，有小幅度變化，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用±s和n（%）表示，以t、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的麻醉相關(guān)指標(biāo)

相較于對(duì)照組，觀察組的阻滯起效時(shí)間更短，阻滯持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 比較兩組的麻醉相關(guān)指標(biāo)（min，±s）

表1 比較兩組的麻醉相關(guān)指標(biāo)（min，±s）

組別 例數(shù) 阻滯起效時(shí)間 阻滯持續(xù)時(shí)間 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間觀察組 100 10.65±1.68 659.54±23.56 821.89±31.50對(duì)照組 100 15.84±1.57 594.26±24.71 794.81±30.44 t 值 / 22.571 19.120 6.182 P 值 / ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 比較兩組圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

術(shù)前，兩組的平均動(dòng)脈壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。神經(jīng)阻滯時(shí)及術(shù)后30 min，觀察組的平均動(dòng)脈壓、心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 比較兩組圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

表2 比較兩組圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù)平均動(dòng)脈壓（mmHg） 心率（次/min）術(shù)前 神經(jīng)阻滯時(shí) 術(shù)后30 min 術(shù)前 神經(jīng)阻滯時(shí) 術(shù)后30 min觀察組 100 89.45±3.64 87.54±2.69 91.56±2.09 70.65±2.41 82.67±3.08 72.64±3.04對(duì)照組 100 88.75±3.29 88.65±2.54 103.54±3.10 70.95±2.19 83.67±3.11 93.46±3.29 t 值 / 1.427 3.000 32.043 0.921 2.285 46.479 P 值 / 0.155 0.003 ＜0.001 0.358 0.023 ＜0.001

2.3 比較兩組圍手術(shù)期的OAA/S 評(píng)分

術(shù)前，兩組的OAA/S 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。神經(jīng)阻滯時(shí)及術(shù)后30 min，觀察組的OAA/S 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 比較兩組圍手術(shù)期的OAA/S 評(píng)分（分，±s）

表3 比較兩組圍手術(shù)期的OAA/S 評(píng)分（分，±s）

組別 例數(shù)OAA/S 評(píng)分術(shù)前 神經(jīng)阻滯時(shí) 術(shù)后30 min觀察組 100 4.68±1.20 3.97±1.05 2.18±0.97對(duì)照組 100 4.79±1.14 4.03±1.21 3.62±0.88 t 值 / 0.665 0.375 10.995 P 值 / 0.507 0.012 ＜0.001

2.4 比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率[n（%）]

2.5 比較兩組的麻醉效果

觀察組的麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 比較兩組的麻醉效果[n（%）]

3 討論

與全身麻醉相比，局部麻醉的副作用更小，安全性更高[3-4]，可以降低呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。神經(jīng)阻滯麻醉可以通過向神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，具有明確的麻醉范圍和明顯的阻滯效果，可有效緩解疼痛，并且使用的藥物劑量較小，麻醉副作用也較少。例如，針對(duì)下肢淺中度外傷和骨折手術(shù)等，術(shù)中可以采用下肢神經(jīng)阻滯麻醉，其阻滯平面在腰椎以下，只對(duì)相應(yīng)的神經(jīng)區(qū)域進(jìn)行阻滯，既達(dá)到了良好的麻醉效果，又使患者的恢復(fù)進(jìn)程加快，效果良好。然而，這種麻醉方法也存在一些弊端，例如，在進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，患者的神志始終保持清醒，能感覺到手術(shù)操作，這可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒，產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，從而造成精神緊繃、血壓升高、心率加快等，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行產(chǎn)生影響。因此，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)非常重要。鎮(zhèn)靜藥物能穩(wěn)定患者情緒，減輕其心理負(fù)擔(dān)，并提高麻醉效果和手術(shù)效率，讓患者術(shù)中感到更加舒適，緩解負(fù)性情緒[5-6]。

布托啡諾是一種阿片類藥物，其作用靶點(diǎn)為K1受體，但其具體作用機(jī)制仍不明確。布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的3.5 ～7 倍，對(duì)中、重度疼痛有良好的緩解作用。該藥吸收速度快，肌內(nèi)注射后30 ～60 min 即可達(dá)到最高血藥濃度，靜脈注射幾分鐘內(nèi)即可發(fā)揮作用。此外，布托啡諾具有高生物利用度和良好的穩(wěn)定性，經(jīng)肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物通過尿液排出。該藥也能穿過胎盤屏障，因此在妊娠和哺乳期間禁止使用。布托啡諾主要用于治療中、重度疼痛，包括術(shù)后疼痛、癌性疼痛、外傷疼痛、腎絞痛、膽絞痛等，但其對(duì)心絞痛的止痛效果較弱，因此不宜在心肌梗死患者中使用[7-8]。該藥常見的不良反應(yīng)包括幻覺、人格解體、心悸、皮疹、惡心、出汗、頭痛、頭暈等，一般來說，如果副作用不嚴(yán)重，可以繼續(xù)使用。在下肢神經(jīng)阻滯麻醉中，單獨(dú)應(yīng)用布托啡諾具有一定的限制性，可以考慮同其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，以進(jìn)一步減少患者的不良反應(yīng)，提高麻醉的整體安全性[9-10]。右美托咪定是一種具有較高活性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，比可樂定的活性高出8 倍，被廣泛應(yīng)用于危重患者的治療中。右美托咪定作用迅速且短暫，既有鎮(zhèn)靜作用又有鎮(zhèn)痛作用，但不會(huì)引起呼吸抑制。研究表明，右美托咪定對(duì)大鼠的鎮(zhèn)痛作用與其濃度成正比，呈現(xiàn)出“頂點(diǎn)效應(yīng)”。右美托咪定與阿片類藥物聯(lián)合使用，不僅可以增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，還可以減少其用量，防止過量使用阿片類藥物而引起不良反應(yīng)。右美托咪定還具有一定的降低血壓作用，但可能會(huì)導(dǎo)致患者的心率減緩。盡管右美托咪定的不良反應(yīng)包括惡心、低血壓等，但由于患者的耐受性好，因此對(duì)臨床應(yīng)用的影響較小，但妊娠期、哺乳期婦女和對(duì)右美托咪定過敏的人不宜使用。在使用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，避免與其他輸液器同時(shí)使用，并控制輸液時(shí)間在24 h 內(nèi)。我們的研究小組在早期研究中發(fā)現(xiàn)，布托啡諾與右美托咪定聯(lián)合使用能夠顯著增強(qiáng)麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果，減少副作用。

綜上所述，在下肢神經(jīng)阻滯麻醉中應(yīng)用布托啡諾復(fù)合右美托咪定，可以保障麻醉效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)阻滯起效時(shí)間較短，患者的不良反應(yīng)較少，具有較高的安全性。