李 斌，熊芳麗

（1.貴陽市花溪區(qū)中醫(yī)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

腰椎間盤突出癥（LDH）是一種常見的骨科疾病，主要發(fā)生在中老年人群中。這種疾病的發(fā)生是由于腰椎間盤各個(gè)部位的退化，當(dāng)受到外力的影響時(shí)，腰椎纖維環(huán)很容易破裂，與軟骨板和髓核一起向外突出。這種突出會(huì)壓迫周圍的神經(jīng)組織，從而引起腰部疼痛、下肢麻木和疼痛等癥狀[1]。針對(duì)該病，臨床常規(guī)是通過加強(qiáng)腰背肌群的鍛煉，保持良好的體位和體重，避免過度勞累來預(yù)防LDH 的發(fā)生。針對(duì)已經(jīng)發(fā)病的患者，則需要給予合理的治療方案。針對(duì)病情較輕的患者，可以采取保守治療，如加強(qiáng)休息、物理治療、按摩和中藥治療等，以減輕腰部疼痛、緩解肌肉痙攣并促進(jìn)康復(fù)[2]。對(duì)于病情較重的患者，常給予內(nèi)窺鏡等手術(shù)治療，以解決問題[3]。手術(shù)治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，且手術(shù)治療存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及局限性，術(shù)后并發(fā)癥也較多，常見的并發(fā)癥有硬脊膜、神經(jīng)根損傷，椎間隙感染等[4]，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。加之高昂的手術(shù)費(fèi)用及較長的術(shù)后康復(fù)時(shí)間讓較多患者望而卻步?，F(xiàn)代研究表明，小針刀可很好地治療LDH[5]。本文選取了70 例風(fēng)寒濕痹型LDH 患者，并采用小針刀輔以中藥壯本丹秘方及獨(dú)活湯進(jìn)行聯(lián)合治療，目的在研究聯(lián)合治療的療效和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2022 年2 月至2023 年2 月，擇取70例貴陽市花溪區(qū)中醫(yī)院收治的風(fēng)寒濕痹型LDH 患者，按治療方案不同分為針刀組和聯(lián)合組，每組35 例。聯(lián)合組男18 例，女17 例；年齡35 ～65 歲，平均年齡（48.25±7.68）歲；病程15 天～9 年，平均病程（3.58±0.24）年。針刀組男15 例，女20 例；年齡33 ～64 歲，平均年齡（ 46.14±7.39）歲；病程16 天～8年，平均病程（3.51±0.26）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腰椎間盤突出癥診療指南》[1]。（1）既往存在慢性的腰痛史或腰部有外傷史。（2）當(dāng)咳嗽、打噴嚏或用力排便等使腹壓急劇增加時(shí)會(huì)誘發(fā)疼痛急性發(fā)作，疼痛可波及腰部、臀部以及單側(cè)/雙側(cè)下肢。（3）腰椎代償性側(cè)彎、前屈功能明顯受限，病變部位有明顯的壓痛，按壓時(shí)會(huì)加重疼痛。（4）存在明顯的神經(jīng)損害體征，神經(jīng)支配區(qū)的肌力減弱、皮膚感覺異常。（5）直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，跟膝腱反射減弱或消失。（6）通過影像學(xué)檢查（CT/MRI）明確診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]風(fēng)寒濕痹型腰腿痛。腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，面色?白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼；舌淡、苔白或膩，脈沉細(xì)。

1.3 病例選擇

（1）病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合中醫(yī)腰腿痛病風(fēng)寒濕痹型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者。取得患者知情同意，簽署知情同意書。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合腰椎間盤突出癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不符合腰腿痛病中醫(yī)診斷及風(fēng)寒濕痹型中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③暈針者或?qū)π♂樀吨委熍懦庹撸虎懿荒苣褪芸诜兴帨珓┱?；⑤合并有凝血功能異常、出血性疾病、癲癇、營養(yǎng)不良、妊娠、心腎功能不全者。

1.4 方法

針刀組僅采用小針刀治療?；颊卟扇∨颗P位，在病患處尋找壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)通常位于腰椎3-4、4-5 及腰椎5-骶骨1 的腰椎棘突間處，顯著標(biāo)記。醫(yī)生從患者病變部位棘突間隙旁開1 cm處下針，緊貼椎間孔上下緣操作。治療前，需要對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行消毒，進(jìn)行局部麻醉。醫(yī)生需要佩戴無菌手套，并按照四步法進(jìn)針。治療時(shí)，醫(yī)生需要切開皮膚并剝離組織，直到進(jìn)入目標(biāo)區(qū)域。達(dá)到合適位置后，在進(jìn)行小針刀操作的時(shí)候，密切關(guān)注患者的反應(yīng)，如果出現(xiàn)下肢麻木等情況，應(yīng)立即上提針刀，待癥狀消失后，改變刀口方向繼續(xù)進(jìn)行松解。在手術(shù)過程中，需要時(shí)刻注意操作方式，避免對(duì)神經(jīng)根造成不良影響。小針刀治療結(jié)束后，需要用無菌敷料進(jìn)行覆蓋，并在術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù)訓(xùn)練，治療通常每周進(jìn)行一次，療程為3 周。

聯(lián)合組采取壯本丹秘方聯(lián)合獨(dú)活湯加減配合小針刀治療。在針刀組治療的基礎(chǔ)上口服壯本丹秘方聯(lián)合獨(dú)活湯加減。壯本丹秘方及獨(dú)活湯均收錄于《蘭室秘藏》，用于治療風(fēng)寒濕痹型腰腿痛癥狀。方藥：杜仲（酒炒）15克，杜仲30 克，破故紙30 克，巴戟天15 克，茴香30 克，炙甘草15 克，羌活15 克，防風(fēng)15 克，獨(dú)活15 克，大黃6 克，澤瀉10 克，肉桂10 克，當(dāng)歸10 克，防己10 克，連翹10 克，黃柏10 克，桃仁10 克，中藥由貴陽市花溪區(qū)中醫(yī)院中藥房煎制，取汁600 毫升，分早、中、晚3次服用。經(jīng)過兩周的治療，第三周觀察治療效果。

1.5 觀察指標(biāo)

本研究針對(duì)壯本丹秘方聯(lián)合獨(dú)活湯加減配合小針刀治療風(fēng)寒濕痹型LDH的療效進(jìn)行分析，主要從臨床療效、VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

首先，對(duì)LDH 的療效進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)。于治療后第三周對(duì)治療效果進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。其中“優(yōu)”表示患者臨床癥狀完全消失，直腿抬高試驗(yàn)達(dá)到90 度以上；“良”表示患者臨床癥狀明顯改善，直腿抬高試驗(yàn)達(dá)到70 度以上；“可”表示患者臨床癥狀有所改善，直腿抬高試驗(yàn)達(dá)到60 度以上；“差”表示臨床癥狀未改善?？傆行?優(yōu)+良+可。通過對(duì)手術(shù)效果的觀察評(píng)價(jià)，可以直觀地判斷手術(shù)的療效，為治療提供參考意見。

其次，對(duì)患者進(jìn)行VAS 評(píng)分。以患者的主觀感受評(píng)價(jià)手術(shù)療效。VAS 評(píng)分分值0 ～10 分，1 ～3 分表示輕微疼痛，4 ～6分表示嚴(yán)重疼痛，7 ～10分表示劇烈疼痛，難以忍受。在治療過程中，通過填寫VAS 評(píng)分表評(píng)價(jià)患者腰痛的程度，從而指導(dǎo)后期鎮(zhèn)痛治療，以緩解患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

最后，根據(jù)JOA 評(píng)分評(píng)估患者的功能。JOA 評(píng)分分值滿分29 分，分值越高，患者腰椎功能改善越好。在臨床治療中，治療前后分別進(jìn)行JOA 評(píng)分，可以更加直觀地評(píng)價(jià)治療效果，為后期康復(fù)治療提供指導(dǎo)。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)所收集的數(shù)據(jù)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比

聯(lián)合組治療總有效率較高，為94.29%，和針刀組80.00%對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比情況[%（n）]

2.2 VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分對(duì)比

本研究通過收集VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，比較了治療前后兩組數(shù)據(jù)的變化。結(jié)果顯示，治療后，兩組的VAS 評(píng)分均有所下降，JOA 評(píng)分均有所升高。值得注意的是，聯(lián)合組的變化幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)詳見表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分情況（分，±s）

表2 兩組患者VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分情況（分，±s）

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分 JOA 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 35 8.14±0.55images/BZ_139_1151_421_1152_427.png1.40±0.20 13.46±2.70 25.84±3.95針刀組 35 8.13±0.70 2.70±0.34 13.29±3.10 18.70±4.14 t 值 -- 0.117 13.669 0.205 12.325 P 值 -- 0.074 0.001 0.505 0.001

3 討論

腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)根粘連及神經(jīng)根炎癥是導(dǎo)致腰腿部疼痛的常見疾病之一。該病與腰部勞損有關(guān)，如長時(shí)間彎腰或扭曲腰部、坐立姿勢(shì)不當(dāng)?shù)?，都?huì)加重腰椎的負(fù)擔(dān)，使腰部肌肉和腰椎間盤受到損傷，造成腰椎間盤突出和疼痛。該病主要在中老年人群出現(xiàn)，從事重體力勞動(dòng)、需要長時(shí)間彎腰工作的人群也容易患上該病癥[6-7]。

在中醫(yī)學(xué)中，LDH 屬于“腰腿痛”范疇。小針刀是結(jié)合了手術(shù)刀和針灸針優(yōu)勢(shì)的一種新型醫(yī)療器械。作為中醫(yī)治療方面可以疏經(jīng)通絡(luò)，理經(jīng)止痛，調(diào)和臟腑功能[8-9]。西醫(yī)治療方面可以直接松解病灶軟組織粘連，減弱或消除炎性組織局部高壓狀態(tài)，減輕患病部位的炎癥反應(yīng)、舒緩肌肉痙攣、改善患部血液循環(huán)，增強(qiáng)組織代謝和細(xì)胞再生，恢復(fù)患部應(yīng)力平衡[10]。相關(guān)研究證實(shí)，針刀治療可促進(jìn)大腦釋放內(nèi)源性阿片肽,阻滯痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在小針刀治療后，患者能夠很快地恢復(fù)正常的工作和生活，同時(shí)也能夠防止疾病的復(fù)發(fā)，在治療LDH 方面具明顯的優(yōu)勢(shì)。

壯本丹秘方、獨(dú)活湯均出自《蘭室秘藏》。壯本丹秘方主要藥物有：杜仲（酒炒）、破故紙、肉蓯蓉、巴戟天、茴香，主要功效為壯筋骨、補(bǔ)腎元、養(yǎng)丹田，主治腎虛腰痛，久則寒冷者。方中杜仲（酒炒）、肉蓯蓉、巴戟天合用可補(bǔ)腎填精、強(qiáng)筋健骨，破故紙可溫腎助陽，小茴香可溫中散寒止痛。獨(dú)活湯組成藥物有：獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、炙甘草、大黃、澤瀉、肉桂、當(dāng)歸梢、酒漢防己、連翹、黃柏、桃仁。主要功效為祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)。方中炙甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥，獨(dú)活、羌活祛風(fēng)通絡(luò)、勝濕止痛，防風(fēng)祛風(fēng)止痛，澤瀉淡滲利濕，大黃活血化瘀兼利濕，當(dāng)歸補(bǔ)血、養(yǎng)血，桃仁活血祛瘀，肉桂補(bǔ)火助陽、溫經(jīng)通脈、散寒止痛，防己可祛風(fēng)濕、止痛、利水消腫，連翹清熱解毒，黃柏清熱燥濕、引藥上行。結(jié)合本研究患者腰腿痛之風(fēng)寒濕痹辨證要點(diǎn)，諸藥合用，以祛風(fēng)除濕、除痹痛為主，輔以補(bǔ)腎元、強(qiáng)筋骨，邪正兼顧，驅(qū)邪不傷正，扶正不留邪。因此，壯本丹秘方聯(lián)合獨(dú)活湯加減配合小針刀治療風(fēng)寒濕痹型LDH 可松解粘連，促進(jìn)局部血液循環(huán)，使局部炎癥吸收，更好地緩解腰椎間盤突出引起疼痛。

總之，LDH 是臨床較為常見的疾病，常常讓患者難以忍受，影響生活、工作質(zhì)量,給患者帶來巨大的痛苦。本研究采用壯本丹秘方聯(lián)合獨(dú)活湯加減配合小針刀治療風(fēng)寒濕痹型腰椎間盤突出癥，對(duì)此病癥的治療效果顯著，且安全性高、創(chuàng)傷小，這種治療方法已經(jīng)成為臨床上成熟的治療方案，值得推廣使用。