趙金白，冷雪峰，左 晴

（貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，貴州 遵義 563199）

隨著正常衰老及疾病的發(fā)生，吞咽功能障礙的患者日益增多。導致吞咽障礙的因素很多，如：認知障礙導致攝食困難；口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不良導致無法正常吞咽；食物或液體從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題。上述癥狀持續(xù)存在可導致一系列并發(fā)癥，如誤吸性肺炎、營養(yǎng)不良等[1-2]。其中，營養(yǎng)不良是最突出的問題，會加重患者的原發(fā)病，降低患者的免疫力，惡化疾病的轉(zhuǎn)歸甚至導致死亡。因此，在吞咽障礙治療中，營養(yǎng)支持應貫穿治療始終[3-4]。針對不能經(jīng)口進食的吞咽障礙患者，一般需要采用管飼營養(yǎng)支持的方法，以保證機體的基本代謝和藥物治療的需要。目前臨床上常用的管飼方法主要有兩種：留置鼻飼胃管（NGT）和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）。NGT 是指通過鼻腔將營養(yǎng)管插入胃內(nèi)，通過注射器或輸液泵將流質(zhì)食物注入胃內(nèi)，一般適用于短期（＜4 周）的營養(yǎng)支持。PEG 是指在內(nèi)鏡下在胃壁上打一個小孔，將營養(yǎng)管從皮膚穿過并固定在胃內(nèi)，通過注射器或輸液泵將流質(zhì)食物注入胃內(nèi)，一般適用于長期（＞4 周）的營養(yǎng)支持。然而，這兩種方法都存在一些缺點。NGT 會導致鼻腔、咽喉和食管黏膜的損傷和感染，影響患者的呼吸和語言功能，降低患者的生活質(zhì)量，引起不良的心理狀態(tài)。NGT 還會導致賁門松弛、胃腸蠕動減慢、胃食管反流等問題。PEG 則需要進行手術操作，在手術過程中可能會出現(xiàn)出血、感染、穿孔等并發(fā)癥，在手術后可能出現(xiàn)管道堵塞、脫落、感染等并發(fā)癥。PEG還會給患者帶來創(chuàng)傷和留疤，影響患者的外觀和自尊心。

為了克服這些缺點和并發(fā)癥，近年來有學者提出了一種新的管飼方法——間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法（IOE）。IOE 是指根據(jù)需要間歇經(jīng)口途徑放置導管至食管，流質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)通過該導管注入食管內(nèi)，使自身胃腸消化吸收為機體提供營養(yǎng)支持的一種方法。IOE 不僅是一種進食代償手段，也是一種治療吞咽障礙的方法。反復插管可增強口唇、舌體、咽喉、面部等部位肌肉的肌力，又可以刺激及誘發(fā)吞咽動作的啟動，促進患者自身吞咽動作的養(yǎng)成，從而提高患者吞咽功能，最終使患者恢復經(jīng)口進食。本研究采用隨機對照試驗的設計，將納入的吞咽障礙患者分為兩組，分別接受IOE 和NGT，旨在探討IOE 在吞咽障礙患者康復中的應用效果和安全性，為臨床提供一種新的營養(yǎng)支持方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月到2022 年1 月接受治療的30 例因腦卒中導致吞咽障礙的患者為實施對象，選擇的對象均神志清楚，能主動配合。對這些患者分別進行吞咽造影檢查（結果顯示：均有不同程度的誤吸）。再把他們隨機分成IOE 組和鼻飼組。IOE 組15 例（輕度5 例，中度5 例，重度5 例），年齡56 ～74 歲，平均67.6 歲，行IOE。鼻飼組15 例（輕度5 例，中度5 例，重度5 例），年齡58 ～79 歲，平均68.7 歲，留置鼻飼管。對IOE 組及鼻飼組的患者進行同樣的吞咽障礙治療計劃。觀察期為30 天。

1.2 護理方法

評估患者飲食飲水有無嗆咳（洼田飲水試驗）。使用營養(yǎng)風險篩查表來判斷患者是否存在營養(yǎng)風險及是否需要營養(yǎng)支持[2]。

鼻飼組留置鼻飼管?；颊呷“肱P位或坐位，將胃管從病人鼻腔插入至胃內(nèi)，確定胃管在胃內(nèi)后，將胃管用膠布在鼻翼及峽部固定。注食前用20 mL 溫開水沖管，每次注食量為200 mL，間隔時間大于2 小時。注食后用20 mL 溫開水沖管。注食完畢將胃管末端反折，用紗布包好，夾子夾緊用別針固定于病人衣領處。囑病人保持原位20 ～30 分鐘。每天行兩次口腔護理，按要求定期更換胃管。

IOE 組行IOE。首先，醫(yī)護人員要提前做好準備工作，準備一次性手套、20 mL 注射器與硅膠胃管等。醫(yī)護人員要提前向患者進行解釋說明，指導患者取半臥位或坐位進食，在必要的情況下，要先將患者口腔內(nèi)的分泌物吸出來，將其義齒取下，選擇尺寸合適的胃管（規(guī)格選用16 E），指導患者稍抬起下頜，適時地做吞咽的動作。導管的插入長度是25～30 cm[5]。在實施插管操作時，醫(yī)護人員要對患者的生命體征與面部表情進行嚴格的觀察。假如在插管時，患者發(fā)生嗆咳的現(xiàn)象，醫(yī)護人員要馬上將管拔出來，囑患者休息，在其狀態(tài)恢復后重新插管。置管完畢后采用以下方法對管路是否在患者的食管中進行判定：第一，順時針將管路旋轉(zhuǎn)一圈，手觸摸食管的平滑肌有“吸吮感”；第二，把IOE 管的末端放入盛有水的碗中，觀察是否溢出氣泡；第三，借助注射器慢慢地將溫水注射到管路內(nèi)，觀察患者是否出現(xiàn)嗆咳的情況。在確定管路在患者食管內(nèi)的前提下，結合患者每次插管的次數(shù)，對其每天進食量進行判定。通常狀況下，每天4 ～5次，每次的量保持在300 ～500 mL的范圍內(nèi)，保證溫度與速度的適宜性[6]。在拔管操作前，醫(yī)護人員要指導患者進行深呼吸，在呼吸末將導管前端夾閉 ，并以較快的速度將管拔出來。此操作可以有效地防范管路內(nèi)殘留的水發(fā)生誤吸，進入到氣管中。在完成進食的操作以后，患者要采取半坐位，持續(xù)30 分鐘左右，在此時不要進行霧化等操作，避免患者出現(xiàn)干嘔等情況。口腔護理、翻身拍背、吸痰等操作均在喂飯前或后2 小時進行。喂食過程中，發(fā)現(xiàn)食物由口角溢出，即停止喂食，喂食量應由少至多，循序漸進，因人而定，或者遵醫(yī)囑。實施該操作前應對患者進行系統(tǒng)的評估。對患者飲食量及營養(yǎng)要求進行調(diào)整，以滿足患者正常生理需要。

1.3 觀察內(nèi)容

（1）比較兩組患者吞咽功能改善情況。根據(jù)洼田飲水試驗進行評估，患者吞咽功能障礙完全消失且無嗆咳現(xiàn)象，飲水試驗判定1 級為治愈；患者吞咽功能障礙明顯改善，飲水試驗評定2 級為有效；患者吞咽功能障礙無改善，飲水試驗評定3 級為無效。有效率=（治愈＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者營養(yǎng)狀況。干預前和干預4 周后抽取患者靜脈血對血紅蛋白、血清總蛋白和白蛋白的含量進行檢測。（3）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、肺部感染等。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能改善效果

IOE組吞咽功能改善有效率高于鼻飼組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者吞咽功能改善效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況比較

干預前，兩組血紅蛋白、白蛋白和血清總蛋白水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，IOE 組血紅蛋白、白蛋白和血清總蛋白水平均明顯高于鼻飼組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況比較（g/L，±s）

表2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況比較（g/L，±s）

組別 例數(shù)血紅蛋白 白蛋白 血清總蛋白干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后IOE 組 15 98.65±14.53 114.92±14.23 27.45±2.32 35.21±2.43 61.81±5.38 75.54±6.42鼻飼組 15 98.43±15.11 102.36±15.63 27.54±2.18 30.46±3.63 61.82±5.46 70.01±6.53 t 值 0.041 2.301 0.109 4.211 0.005 2.339 P 值 0.968 0.029 0.914 ＜0.001 0.996 0.027

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

IOE 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鼻飼組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙是腦卒中發(fā)病后的常見功能障礙，主要是因為患者的食管、舌與唇等吞咽器官喪失神經(jīng)的支配，在功能方面存在缺陷，所以不能夠把食物通過口送到胃中。在發(fā)生該病癥后，會造成患者出現(xiàn)食物反流以及飲水嗆咳等情況[7]，假如沒有對患者進行及時的治療，會導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、誤吸等情況，更有甚者，會發(fā)生窒息，對患者的生命安全構成嚴重的威脅。目前，在臨床治療中，對老年腦卒中吞咽障礙患者采用的治療方法通常是以康復訓練為主，通過康復訓練實現(xiàn)對患者神經(jīng)的重新塑造，促進神經(jīng)功能的修復。相關調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者吞咽功能的恢復僅依靠常規(guī)的康復訓練是無法達到理想效果的，要采取有效的措施，激活吞咽有關的腦區(qū)神經(jīng)。

《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）》指出：營養(yǎng)是吞咽障礙患者需首先解決的問題，若無禁忌證，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)。留置鼻飼管是臨床最常用的無創(chuàng)持續(xù)性管飼腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，但其并發(fā)癥多，不能解決吞咽障礙患者營養(yǎng)支持與恢復吞咽功能的難題。IOE體現(xiàn)了以患者為中心的治療理念，成本低廉，安全可靠。此項技術不但操作簡便，而且患者依從性高。注食完畢即拔除管道。除進食時間外，其他時間不插管，保持食管的正常功能。而且不影響患者的容貌及日?；顒?，保護患者自尊，增強患者自信心，避免發(fā)生心理疾病，從而提高患者依從性。本次研究中，IOE 組吞咽功能改善效果和營養(yǎng)指標均優(yōu)于鼻飼組，并發(fā)癥發(fā)生率低于鼻飼組，表明IOE 可有效改善患者吞咽功能障礙和營養(yǎng)狀態(tài)，預防營養(yǎng)不良等相關并發(fā)癥發(fā)生。

吞咽障礙患者咽期表現(xiàn)為環(huán)咽肌功能障礙，IOE 置管能間歇性牽拉環(huán)咽肌，激活腦干與大腦的神經(jīng)網(wǎng)絡調(diào)控，具有誘發(fā)吞咽動作、訓練吞咽動作的協(xié)調(diào)性、強化吞咽肌群的力量、刺激咽喉部及環(huán)咽肌的感覺、擴大環(huán)咽肌直徑的作用，從而恢復吞咽功能。

IOE 在吞咽障礙患者康復中有著很多應用優(yōu)勢。首先，通過IOE 可以對患者的吞咽反射進行刺激，使其吞咽功能得到恢復。吞咽障礙的臨床癥狀包括患者的喉上抬困難與咽反應削弱甚至消失等。吞咽活動是在中央前后回以及島葉區(qū)等若干個腦功能區(qū)受到神經(jīng)沖動的激活，進而產(chǎn)生的一種活動。因為腦卒中引發(fā)的吞咽障礙患者并不會發(fā)生軟腭等器質(zhì)性病變，其單純是由于中樞神經(jīng)受損，阻滯其神經(jīng)的傳導通路導致的[8]。通過對IOE 的科學應用，可以對患者的吞咽有關肌群進行刺激，誘導患者做出吞咽的動作，在此基礎上發(fā)揮對吞咽反射環(huán)路的激發(fā)作用，而且可以對患者喉部的肌肉力量進行鍛煉，增強患者的吞咽功能；其次，該方法還可以降低吸入性肺炎等相關并發(fā)癥的發(fā)生概率。在老年腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙時，其口腔就難以有效地控制與管理口腔內(nèi)容，例如食物等。利用傳統(tǒng)的經(jīng)鼻至食管管飼法進行治療，極易發(fā)生多種并發(fā)癥，例如吸入性肺炎等，從而對患者的身體康復產(chǎn)生不利的影響。而IOE 僅僅在患者進食食物的前后將導管插入，可以有效地縮短導管在胃內(nèi)以及食管內(nèi)的留置時間，減少胃酸的分泌量，在此基礎上防止賁門長時間地處在開放的狀態(tài)，減少患者發(fā)生并發(fā)癥的風險；另外，通過IOE 可以為機體供給營養(yǎng)，推動患者身體的康復。對于大部分的腦卒中后吞咽障礙患者而言，其進食量會減少，而且吞咽無力，因此極易發(fā)生體重減輕的現(xiàn)象。假如未進行及時干預，極有可能引發(fā)營養(yǎng)不良。在臨床中，主要是憑借血紅蛋白與體質(zhì)指數(shù)等指標對該類患者的營養(yǎng)情況進行判定。通過對該方法的應用可以為患者的機體提供充足的營養(yǎng)，促進患者身體的康復；基于該方法的應用可以幫助患者樹立康復的信心，減輕其身心痛苦。近些年來，伴隨醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，在臨床治療中，醫(yī)護人員不但會為患者提供治療干預，同時也會加強護理干預，關心患者的心理狀態(tài)，為其提供更具針對性的心理護理干預。IOE 只會在患者進食的時候進行插管，其他時間無需插管，因此不會影響外觀，從而使患者的心理壓力得到緩解。不僅如此，該方法是將食物通過口進入到食管中，這與人們的正常吞咽生理是相符的，而且置管操作十分便捷，為患者帶來的痛苦較小，可以減輕患者的心理壓力，消除其焦慮與恐懼的不良情緒，改善其生活質(zhì)量，而且還可以促進患者和外界的交流與互動，幫助其重塑社會角色。

盡管IOE 有著很多優(yōu)勢，然而其也存在一定的不足。其適用人群數(shù)量很少，該方法目前僅適合應用于意識清醒、身體情況較好，并且不存在食管等器質(zhì)性病變的患者。如果患者存在意識障礙或較為嚴重的心肺功能障礙，是不能夠接受該方法進行治療的。另外，該方法對吞咽障礙患者的干預周期是2 ～4 周。由于患者或其家屬也能夠自行進行置管，在其出院以后，醫(yī)護人員在該方面獲得的隨訪數(shù)據(jù)相對很少，所以，對患者在家自行置管的研究工作還比較欠缺，這是今后需要進行充分關注的。

總之，將IOE 應用于吞咽障礙患者的康復中，可以縮短患者的住院時間，防范誤吸性肺炎及營養(yǎng)不良等問題的發(fā)生，促進患者吞咽功能的恢復，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。