李愛敏 何建新 張迎 黎思 鄒育海 顧曉龍

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是不明原因腦卒中的主要致病因素之一，且與偏頭痛、外周動脈栓塞、減壓病等密切相關(guān)，在不明原因的栓塞性腦卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）病因中，PFO占比約為40%［1］。近年來，PFO封堵術(shù)成為一項熱門的技術(shù)，循證證據(jù)表明與單純抗血小板治療相比，PFO封堵術(shù)聯(lián)合抗血小板治療能降低PFO導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生/復(fù)發(fā)風(fēng)險［2］。2021年《卵圓孔未閉相關(guān)卒中預(yù)防中國專家指南》［3］建議：年齡介于16～60歲，血栓栓塞性腦梗死伴PFO患者，未發(fā)現(xiàn)其他腦卒中發(fā)病機制，PFO伴房間隔膨脹瘤或中-大量右向左分流或直徑≥2 mm，建議行經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。然而，傳統(tǒng)PFO封堵器為鎳鈦合金，置入后將伴隨患者終身，可能影響后期左心系統(tǒng)介入路徑，還可能引發(fā)鎳離子析出、心內(nèi)組織磨蝕、血栓形成、房性心律失常等并發(fā)癥［4］，具有一定的局限性。因此，生物可降解PFO封堵器的探索應(yīng)用成為近年先天性心臟病介入治療領(lǐng)域的熱點。MemoSorb?生物可降解PFO封堵器于2023年11月國內(nèi)上市可應(yīng)用于臨床，但國內(nèi)少有應(yīng)用正式報道。中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2023年12月17日應(yīng)用MemoSorb?生物可降解PFO封堵器成功置入1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者 男，37歲。因”反復(fù)頭痛半年，發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉1個月”于2023年11月22日入中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，部位不固定，發(fā)作頻次約每日1～2次，近半年口服布洛芬（0.3 g、每日2次）對癥治療，影響生活工作。既往無特殊病史；家族史方面，母親高血壓病史。2023年11月23日我院頭頸磁共振成像示陳舊性腦梗死，顱內(nèi)血管未見異常（圖1）。

圖1 頭顱磁共振示梗死灶（箭頭所示）Figure 1 Head magnetic resonance imaging showed cerebral infarction（arrow）

入院查體：體溫36.6℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓134/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高163 cm，體重66 kg，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）24.84 kg/m2；神志清，精神可，發(fā)育正常，面容正常，四肢及口唇黏膜無明顯發(fā)紺；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無明顯隆起或凹陷，心界不大，心率75次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊；四肢活動自如，無杵狀指。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.97×109/L，中性粒細(xì)胞百分比69.7%，紅細(xì)胞計數(shù)4.74×1012/L，血紅蛋白148 g/L、血小板計數(shù)259×109/L。實驗室檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶16 U/L、肌酐84 μmol/L、尿素氮6.2 mmol/L。心電圖示：竇性心律不齊，未見明顯ST-T改變（圖2）。X線胸片未見明顯異常（圖3）。同時進行經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE；圖4）及右心聲學(xué)造影綜合評估房間隔。右心聲學(xué)造影示：靜息狀態(tài)下（3個心動周期內(nèi)），房水平右向左分流1級；Valsalva動作釋放時，房水平右向左分流3級（圖5）。

圖2 入院心電圖示：竇性心律不齊，未見明顯ST-T 改變Figure 2 Electrocardiogram on admission showed sinus arrhythmia without signif icant ST-T changes

圖3 入院X 線胸片未見異常Figure 3 Chest X-ray on admission showed cerebral infarction

圖4 術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖示卵圓孔未閉異常通道（箭頭所示）Figure 4 Preoperative transesophageal echocardiography detected abnormal channels of patent foramen ovale（arrow）

圖5 術(shù)前右心聲學(xué)造影示左心房大量微泡（箭頭所示）Figure 5 Preoperative contrast echocardiography of right heart showed a large number of microvesicles in the left atrium（arrow）

因患者有反復(fù)頭痛史，藥物治療無明顯效果，輔助檢查提示有陳舊性腦梗死且病因不明，手術(shù)團隊完善術(shù)前評估后考慮患者符合PFO介入治療適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌。患者家屬知情同意后擬行經(jīng)皮PFO封堵術(shù)，患者要求使用生物可降解封堵器。雖國內(nèi)已上市，但廣州地區(qū)仍未有醫(yī)院開展，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，手術(shù)團隊再次討論后，最終決定行生物可降解PFO封堵術(shù)。術(shù)前測血壓135/88 mmHg，心率59次/分，心電監(jiān)護示竇性心律。

手術(shù)過程：（1）局部麻醉后常規(guī)消毒、鋪巾；（2）局部麻醉后穿刺右側(cè)股靜脈；（3）放置6 F股靜脈鞘，靜脈注射3 000 U普通肝素；（4）加硬導(dǎo)絲通過6 F多功能管由下腔靜脈-右心房-卵圓孔-左心房-左肺上靜脈建立軌道；（5）撤出股靜脈鞘，更換14 F交換輸送鞘至左心房內(nèi)；（6）選用28/28 MemoSorb?生物可降解PFO封堵器，裝載封堵器后排除裝載器中氣泡；（7）將裝載器與外套管尾端連接，推送封堵器，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導(dǎo)下推出左盤面；（8）拉扯成型線，使左側(cè)盤面成型；一起回拉鞘管及推送裝置，使左側(cè)盤面緊貼至左心房卵圓窩處，TTE確定封堵器左側(cè)盤面緊貼卵圓窩；（9）固定推送裝置，回撤鞘管，釋放出封堵器右側(cè)盤面；保持成型線不動，同時向前推送裝置和外套管，使右側(cè)盤面呈扁平狀，右側(cè)盤面成型；（10）固定推送裝置和外套管不動，向后拉動成型線，使成型環(huán)固定鎖定封堵器；（11）進行牽拉試驗，造影下見封堵器右側(cè)盤面鉑環(huán)與腰部鉑環(huán)距離無變化，TTE示右側(cè)盤面固定良好，無右向左分流（圖6）；（12）剪斷一根成型線，單端抽出成型線至體外，將推送裝置與封堵器分離，完全釋放封堵器（圖7～9）。

圖6 術(shù)中TTE 示牽拉實驗時左右盤面緊貼卵圓窩（箭頭所示）Figure 6 The left and right discs were close to the fossa ovale during TTE pulling test（arrow）

圖7 術(shù)中封堵器直觀圖Figure 7 Intraoperative occluder direct view

圖8 圓圈位置為透視下釋放前封堵器位置Figure 8 Circle indicates the position of occluder before releasing under f luoroscopy

手術(shù)成功，患者無不適，術(shù)后血壓136/97 mmHg，心率62次/分，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查心電圖較術(shù)前無改變，24 h心電監(jiān)護未見室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常情況。傷口無滲血滲液，術(shù)后根據(jù)該封堵器說明書建議，給予依諾肝素（0.4 ml，每12 h 1次）抗凝36 h，雙聯(lián)抗血小板［阿司匹林（0.1 g、每日1次）+氯吡格雷（75 mg、每日1次）］1個月，后口服阿司匹林（0.1 g、每日1次）至術(shù)后6個月。術(shù)后次日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)8.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比68.8%，紅細(xì)胞計數(shù)4.32×1012/L，血紅蛋白138 g/L，血小板計數(shù)192×109/L。實驗室檢查示：肌酐80 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶17 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶16 U/L，尿素氮4.5 mmol/L。術(shù)后3 d復(fù)查TEE示封堵器位置固定，未見殘余分流（圖10），于術(shù)后3 d出院。

圖10 術(shù)后3 d TEE 示所見封堵器明顯，位置固定，無殘余漏（箭頭所示）Figure 10 Three days post procedure，TEE showed that the occluder was obvious，fixed in position，and no residual leakage

出院后1個月門診隨訪：患者未再發(fā)頭痛，術(shù)后未再服用布洛芬。復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白144.00 g/L、紅細(xì)胞計數(shù)4.69×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比66.90%，白細(xì)胞計數(shù)7.55×109/L，血小板計數(shù)236×109/L。實驗室檢查示：肌酐83.00 μmol/L、尿素氮5.65 mmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶19.00 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶19.30 U/L。TTE示：封堵器位置良好，邊緣模糊，未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落或明顯移位、嚴(yán)重主動脈瓣或房室瓣反流，未見殘余分流（圖11）。右心聲學(xué)造影陰性（圖12）。臨床癥狀觀察未見新發(fā)心律失常、血栓栓塞等嚴(yán)重不良事件。

圖11 術(shù)后1 個月TTE 示：封堵器邊緣模糊（箭頭所示）Figure 11 One month later，TTE showed that the edge of the occluder was blurred（arrow）

圖12 術(shù)后1 個月右心聲學(xué)造影示：左心房未見微泡Figure 12 One month later，contrast echocardiography of right heart showed no microvesicles in the left atrium

出院后3個月：患者未再發(fā)頭痛，復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血均無異常。TTE見封堵器已開始降解，右心聲學(xué)造影陰性（圖13～14）。動態(tài)心電圖結(jié)果未見房性心律失常，偶發(fā)室性早搏，ST-T無明顯改變。

圖13 術(shù)后3 個月TTE 示：封堵器中間開始降解Figure 13 Three months later，TTE showed that the occluder began to degrade in the middle

圖14 術(shù)后3 個月右心聲學(xué)造影示：左心房未見微泡Figure 14 Three months later，contrast echocardiography of right heart showed no microvesicles in the left atrium

2 討論

卵圓孔是胚胎時期心房間隔的原發(fā)隔與繼發(fā)隔未完全融合所遺留裂隙樣通道，成人PFO發(fā)生率為20%～34%［5］。PFO因其特殊結(jié)構(gòu)介導(dǎo)的右向左分流易形成PFO相關(guān)綜合征，包括PFO相關(guān)性腦卒中和PFO相關(guān)非腦卒中性疾病，如偏頭痛、減壓病、斜臥呼吸-直立性低氧血癥和系統(tǒng)栓塞等［6］。循證證據(jù)表明，與單純抗血小板治療相比，PFO封堵術(shù)聯(lián)合抗血小板治療能降低PFO導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生/復(fù)發(fā)風(fēng)險［7-8］。

1997年瑞士學(xué)者Amplatz和Meier推出第一款PFO專用的封堵器，而現(xiàn)廣泛運用于臨床的是美國學(xué)者發(fā)明的Amplatzer封堵器，其由鎳鈦合金網(wǎng)制成［9］，置入過程簡單，封堵效果良好。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)鎳鈦合金材質(zhì)的封堵器長期留在體內(nèi)，可引起鎳過敏、中毒、房性心律失常、封堵器相關(guān)血栓甚至可能誘發(fā)癌癥，且可能影響后期左心系統(tǒng)介入路徑［10］。因此，生物可降解封堵器成為近年來先天性心臟病介入治療的研究熱點。生物可降解高分子聚合材料具有良好的組織相容性，能夠通過水解、代謝排出體外［11］。如左旋聚乳酸（PLLA），置入后2～3年水解為水、二氧化碳和乳酸排出體外［12］。相關(guān)動物實驗證實由可降解材料制備的封堵器具有較好的封堵有效性及安全性［4］。而我國在新型生物可降解封堵器方面居于領(lǐng)先地位。

2 0 2 3 年上海形狀記憶合金材料有限公司研發(fā)的MemoSorb?生物可降解PFO封堵器已正式獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，是全球首款也是目前唯一一款獲批開展臨床應(yīng)用的生物可降解PFO封堵器［13］。其采用生物醫(yī)用高分子材料聚對二氧環(huán)已酮（PDO）制成，PDO可通過水解作用降解后被身體代謝吸收，且PDO被身體完全降解時間較快，約需要6個月［14］。使用PDO制造的MemoSorb?生物可降解PFO封堵器置入人體后將起到臨時橋梁作用，引導(dǎo)自體組織生物修復(fù)后，逐步降解成二氧化碳和水排出體外，在成功閉合卵圓孔的同時，實現(xiàn)“置入無殘留”，避免金屬封堵器終身留于體內(nèi)可能帶來的并發(fā)癥風(fēng)險，有效降低心原性腦卒中發(fā)生率，減輕偏頭痛、頭暈等癥狀，也為未來穿刺房間隔等介入治療留出安全通路，帶給患者長遠(yuǎn)期健康獲益和生命質(zhì)量的提升。但目前MemoSorb?生物可降解PFO封堵器僅獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，尚未獲得批準(zhǔn)在國際上使用。自2023年9月上市以來國內(nèi)已有多家醫(yī)院運用MemoSorb?生物可降解PFO封堵器對PFO患者進行介入治療，但多見于地方媒體或院內(nèi)官網(wǎng)、公眾號報道。國際方面有1例網(wǎng)絡(luò)病例報道：2023年10月，法蘭克福心血管病中心向德國藥品器械管理局申請使用中國原創(chuàng)的MemoSorb?生物可降解PFO封堵器，在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院潘湘斌教授的技術(shù)指導(dǎo)下，為1例金屬過敏的PFO患者進行了封堵治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好出院［15］。

超聲心動圖在PFO封堵術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評價起著無法替代作用。TTE可從不同角度探查房間隔，包括胸骨旁心底短軸切面、心尖四腔切面、劍突下四腔與雙心房切面等，但其常無法清晰顯示PFO解剖結(jié)構(gòu)；TEE能夠清晰顯示房間隔形態(tài)結(jié)構(gòu)；右心聲學(xué)造影是功能學(xué)評估，通過Valsalva動作后微氣泡進入左心房、左心室的情況評估房間隔分流，但需鑒別肺動-靜脈分流（如肺動靜脈漏）；TEE聯(lián)合右心聲學(xué)造影被認(rèn)為是PFO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［16］。該病例在術(shù)前進行了TTE、TEE及右心聲學(xué)造影評估，PFO診斷明確；因術(shù)中需超聲反復(fù)確認(rèn)封堵器位置、有無心包積液，TEE需全身麻醉狀態(tài)下進行，為減少麻醉風(fēng)險，本病例術(shù)中采用TTE監(jiān)測；術(shù)后采用TTE與右心聲學(xué)造影共同評估。

本病例為MemoSorb?生物可降解PFO封堵器的應(yīng)用報道，此前少有臨床操作細(xì)節(jié)、術(shù)中術(shù)后相關(guān)影像、圍術(shù)期用藥等相關(guān)報道，且該病例術(shù)后進行了密切隨訪，術(shù)后1個月、3個月復(fù)查效果良好，無不良事件發(fā)生，且術(shù)后3個月TTE已可見封堵器開始降解。本團隊將繼續(xù)隨訪，獲取更全面和系統(tǒng)的資料，如封堵器的降解過程，為國內(nèi)同行未來使用PFO的可降解封堵治療提供參考，實現(xiàn)心腦同治、安全降解無后患。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突