成建榮 方興中 馬曉權(quán) 劉立剛 馬海濤

摘 要：目的：研究腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌效果。方法：選取蘭州市第一人民醫(yī)院2022年5月至2023年4月收治的50例患者，按照隨機(jī)分配原則分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組25例患者，對(duì)照組采取常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)比兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、疼痛與生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯更低，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌具有明顯的優(yōu)勢(shì)，有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，顯著提高手術(shù)效果及患者的生活質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌，腹腔鏡，規(guī)范化

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.04.060

結(jié)直腸癌的總體發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢(shì)，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人類的生命健康。在結(jié)直腸癌根治術(shù)研究過(guò)程中，腹腔鏡直腸切除術(shù)、腹腔鏡下經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）、全直腸系膜切除術(shù)（TME）、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME）以及完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）等許多新的術(shù)式陸續(xù)引入臨床，腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展對(duì)患者的生存預(yù)后產(chǎn)生了不很大的影響[1]。本文對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌研究的目的在于提升患者的生存質(zhì)量，培養(yǎng)專業(yè)的腹腔鏡外科人才，為我國(guó)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)規(guī)范、有序、標(biāo)準(zhǔn)地開(kāi)展提供依據(jù)。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取蘭州市第一人民醫(yī)院2022年5月至2023年4月收治的50例患者，按照隨機(jī)分配原則分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組25例患者。兩組患者符合《大腸癌診療規(guī)范》中結(jié)直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且簽署知情同意協(xié)議書。對(duì)照組男18例，女7例，年齡32～69歲，平均（61.48±4.27）歲。實(shí)驗(yàn)組男17例，女8例，年齡34～72歲，平均（61.26±5.43）歲。兩組患者的一般資料無(wú)顯著不同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)過(guò)程按照標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（TME）進(jìn)行操作。在直視下，外科醫(yī)生通過(guò)骶間隙進(jìn)行銳性分離，采用電刀完整切除直腸全部的系膜或系膜邊緣，確保腫瘤下緣至少切除了5 cm的組織，并進(jìn)行了常規(guī)淋巴結(jié)清掃。

實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡手術(shù)。

1.2.1 術(shù)前評(píng)估

結(jié)直腸癌篩查方案主要包括危險(xiǎn)度評(píng)估和糞便潛血，如果篩查結(jié)果顯示陽(yáng)性，可選擇做結(jié)腸鏡進(jìn)行下一步檢查。術(shù)前對(duì)結(jié)直腸癌進(jìn)行評(píng)估，如病變部位不明確者配合腸道檢查，聯(lián)合橫結(jié)腸切除者選用等滲緩沖液。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備時(shí)聯(lián)合使用抗菌藥物，以降低術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 術(shù)中探查

結(jié)直腸癌的術(shù)中探查：（1）由遠(yuǎn)及近全面評(píng)估病灶的大小、良惡性、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及預(yù)后情況，成立多學(xué)科綜合質(zhì)量協(xié)作組（MDT）。（2）根據(jù)情況盡量采取銳性分離，足范圍切除腸管，及時(shí)對(duì)周圍淋巴結(jié)展開(kāi)清掃，常規(guī)清掃兩站以上。（3）失去手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)注意評(píng)估原發(fā)灶切除是否仍有必要。術(shù)中保證患者處于足夠的麻醉深度，保證一定程度的氣腹壓力以及完全松弛的腹部肌肉。如果出現(xiàn)術(shù)中操作空間變小可能提示腹壁肌肉未完全松弛，可適當(dāng)追加肌松藥物。腹腔鏡術(shù)中常規(guī)體位以人字位、大字位為主。根據(jù)不同術(shù)式及不同手術(shù)的步驟進(jìn)行相應(yīng)高度的調(diào)整。術(shù)者可抬高頭部，降低氣腹的壓力，充分顯露手術(shù)術(shù)野。

1.2.3 其他相關(guān)治療

醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在為患者治療時(shí)盡可能減少患者的痛苦，促進(jìn)患者機(jī)體保持功能狀態(tài)，使其有尊嚴(yán)、有質(zhì)量地生活，在疾病的診療過(guò)程中給予相應(yīng)的支持治療。（1）營(yíng)養(yǎng)支持：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，補(bǔ)齊患者生理需要量和累計(jì)損失量。（2）疼痛管理：準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)估，適當(dāng)進(jìn)行疼痛干預(yù)，積極預(yù)防止疼藥物引起的不良反應(yīng)。（3）心理治療：引導(dǎo)患者建立正確的疾病認(rèn)知，積極與患者家人溝通，使其了解臨床診療的過(guò)程，不對(duì)疾病抱有不切實(shí)際的期待或極度的恐懼，在心理層面對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)。對(duì)于晚期病人，常規(guī)治療手段不再是性價(jià)比最高的選擇，臨床推薦選擇姑息療法，包括介入治療、放射性療法、化學(xué)藥物治療或中醫(yī)中藥治療。

1.2.4 腹腔鏡術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

（1）手術(shù)適應(yīng)證?？筛涡郧谐蘑瘛笃诮Y(jié)直腸癌。（2）手術(shù)禁忌證。1）腫瘤直徑＞10 cm時(shí)，特別是盆腔腫瘤的患者，術(shù)中的操作空間較小且各組織器官結(jié)構(gòu)與毗鄰關(guān)系難以辨認(rèn)，極易造成醫(yī)源性損傷。2）腫瘤侵犯鄰近的淋巴組織、結(jié)締組織、轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官。3）腸梗阻導(dǎo)致腸管明顯擴(kuò)張或腹腔嚴(yán)重粘連。4）嚴(yán)重的腹膜炎或妊娠患者。5）重度肥胖患者。6）有嚴(yán)重的凝血障礙或不能耐受手術(shù)者。

1.2.5 結(jié)直腸癌早期切除原則

（1）結(jié)腸癌的早期切除范圍。結(jié)腸癌的T1N0M0期：行內(nèi)鏡局部切除或腸段切除。術(shù)中由遠(yuǎn)及近全面評(píng)估病灶的大小、良惡性、浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及預(yù)后情況，采取多學(xué)科協(xié)作。若術(shù)后病理明確T1期，則不推薦再次進(jìn)行手術(shù)切除。若組織學(xué)特征顯示預(yù)后不良、細(xì)胞分化程度差、切緣不光整、浸潤(rùn)過(guò)深，則要加以區(qū)域淋巴結(jié)清掃。結(jié)腸癌的T2- 4N0 -2M0期：首選相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)清掃。如果術(shù)者認(rèn)為淋巴結(jié)清掃范圍以外存在可疑或異常情況，首先推薦完整切除病灶后送單獨(dú)病理學(xué)檢查。指南建議清掃范圍是系膜根部的淋巴結(jié)群、中間淋巴結(jié)和腸旁淋巴結(jié)群，并且術(shù)中對(duì)腸系膜根部的淋巴結(jié)標(biāo)記以便行病理學(xué)檢查，若無(wú)法切除則進(jìn)行姑息療法。（2）直腸癌的早期切除范圍。直腸癌的腹腔探查原則、T1N0M0期和結(jié)腸癌相同。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)需滿足以下條件：1）腫瘤大?。? m，活動(dòng)性良好且不固定；2）腫瘤距肛緣＜8 cm；3）腫瘤侵犯腸周＜30%；4）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象，無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)或神經(jīng)浸潤(rùn)；5）高-中分化腫瘤；6）僅適用于T1期腫瘤；7）有條件行全層切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況（術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間）及術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用t 檢驗(yàn)，用（x±s）表示，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1所示。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳細(xì)數(shù)據(jù)如表2所示。

3 討 論

3.1 結(jié)直腸癌診療規(guī)范及專家共識(shí)

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期臨床表現(xiàn)不顯著，該病確診時(shí)往往已在疾病的中后期，以排便習(xí)慣改變，如大便變細(xì)、變稀，或形成血便、黏液便，以及腹部腫塊或腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)腸癌中2/3發(fā)生于左半結(jié)腸，1/3發(fā)生于右半結(jié)腸，直腸癌則好發(fā)于直乙交界、肛管齒狀線之間。當(dāng)前的結(jié)直腸癌的治療還是以手術(shù)治療為主，開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)的好處不僅治療創(chuàng)傷減小，患者炎癥水平明顯低于開(kāi)放手術(shù)，其安全性、有效性及可靠性均受到普遍認(rèn)可[3]。T2-4N0-2M0期推薦選擇根治性手術(shù)切除腫瘤。推薦行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)、慎重選擇保肛手術(shù)，中、上段直腸癌治療可選擇低位前切除術(shù)。中、下段直腸癌切除時(shí)盡可能多對(duì)直腸系膜進(jìn)行銳性游離，確保環(huán)周切緣檢查陰性，結(jié)腸壁的遠(yuǎn)端切緣需要距離腫瘤大約1～2 cm，直腸壁的遠(yuǎn)端切緣則至少距離腫瘤邊緣5 cm或是選擇TME，術(shù)中冰凍切片送病檢確定切緣周邊是否含有腫瘤細(xì)胞。根治性結(jié)直腸癌切除術(shù)應(yīng)當(dāng)盡可能選擇保留患者的排尿功能、排便功能以及性能力。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及評(píng)估

有研究表明，在年齡≥63歲、患者術(shù)前存在基礎(chǔ)疾病、術(shù)后出現(xiàn)感染并發(fā)癥、D-二聚體升高這些易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成（LDVT）的因素中，D－二聚體升高是主要危險(xiǎn)因素。體外手術(shù)直接觸碰的優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)M織結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確游離，暴露手術(shù)視野，顯露重要的組織結(jié)構(gòu)。而單孔腹腔鏡術(shù)則更微創(chuàng)，術(shù)后的恢復(fù)速度更快，但因其單孔的選擇，也在一定程度上限制手術(shù)發(fā)揮。完全腹腔鏡手術(shù)的所有操作均在腹腔鏡下完成，不需要額外的輔助切口。經(jīng)自然腔道選擇手術(shù)（NOSES）入路創(chuàng)傷極小，在臨床上，肛門入路的應(yīng)用則更為廣泛[4]。腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)方式有：腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)、腹腔鏡下低位、超低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)、全腹腔鏡消化道重建。低位直腸癌位于肛門外括約肌和提肛肌的上方大約5 cm，根據(jù)保留遠(yuǎn)端切緣1～2 cm的原則，術(shù)后可保留患者大約3～4 cm的直腸以及完整的肛門括約肌，獲得較好的手術(shù)效果，醫(yī)患雙方都能滿意。然而低位、超低位直腸癌手術(shù)中單純的腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)仍存在局限性，這是因?yàn)樵谂枨挥邢薜目臻g里，操作縫合器的難度大為增加，因而實(shí)際操作時(shí)想要達(dá)到保肛效果卻十分不易。一項(xiàng)多中心研究表明低位吻合術(shù)或是TaTME術(shù)后與非經(jīng)肛腹腔鏡TME術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率增加，但該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)者面對(duì)手術(shù)中特殊的解剖條件時(shí)，如困難骨盆，TaTME術(shù)展現(xiàn)出了相當(dāng)優(yōu)勢(shì)。在常規(guī)腹腔鏡標(biāo)本游離和淋巴清掃后之后進(jìn)行全腹腔鏡消化道的重建，自肛門、陰道等自然孔道內(nèi)取出標(biāo)本，在吻合器械的幫助下完成消化道重建。

綜上所述，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短，說(shuō)明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)規(guī)范化治療不僅可以顯著減少手術(shù)過(guò)程中的血液損失，還有助于縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)中的不適感。術(shù)后恢復(fù)情況方面，實(shí)驗(yàn)組的患者表現(xiàn)出更快的肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間，表明腹腔鏡根治術(shù)對(duì)患者的康復(fù)過(guò)程有積極影響，使患者能夠更早地回到正常的生活和飲食狀態(tài)，減少住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌，患者的疼痛管理和生活質(zhì)量改善方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用潛力巨大，值得推廣使用。

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作者簡(jiǎn)介

成建榮，本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槲改c腫瘤治療。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）