熊錢(qián)芬 文 明 閆 洋 黃 丹 劉瓊芳

壓力性損傷又稱壓瘡,是長(zhǎng)期臥床或軀體移動(dòng)障礙患者易出現(xiàn)的嚴(yán)重皮膚并發(fā)癥[1]。壓力性損傷常發(fā)生于患者的骨隆突部位,尤其是骶尾部[2]。2016 年,美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì) (national pressure ulcer advisory panel,NPUAP) 將壓力性損傷分為Ⅰ～Ⅳ期壓力性損傷、不可分期壓力性損傷和深部組織損傷[3]。Ⅳ期及以上級(jí)別的壓力性損傷一直是臨床護(hù)理的難題,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,也給患者家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧負(fù)擔(dān)。骶尾部壓力性損傷創(chuàng)口小、基底面積大、損傷嚴(yán)重、易合并感染,炎癥可向周圍擴(kuò)散,甚至可導(dǎo)致骨髓炎、菌血癥、敗血癥等,危及患者生命[4]。由于傳統(tǒng)的傷口護(hù)理方法對(duì)深部組織的壓力性損傷效果有限,臨床對(duì)于骶尾部深部壓力性損傷常采取外科清創(chuàng)治療[5]。抗生素骨水泥治療技術(shù)是將潰瘍面徹底清創(chuàng)后把抗生素骨水泥填塞至創(chuàng)面處,抗生素在緩慢釋放中,能起到明顯的局部抗炎作用,同時(shí)在骨水泥刺激下,創(chuàng)面內(nèi)組織細(xì)胞增生活躍,一段時(shí)間后骨水泥表面形成一層毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu),產(chǎn)生生長(zhǎng)因子和骨誘導(dǎo)因子等,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)和傷口愈合[6]。近年來(lái),抗生素骨水泥治療技術(shù)被應(yīng)用于潰瘍?nèi)睋p修復(fù)中[7]。有研究[8]表明,骨水泥治療技術(shù)在控制傷口感染、降低醫(yī)療成本上有明顯優(yōu)勢(shì)。目前,有研究將抗生素骨水泥治療技術(shù)應(yīng)用在重型糖尿病足患者中[9]和巨大壓力性損傷患者中[10],但關(guān)于抗生素骨水泥治療技術(shù)應(yīng)用于高齡糖尿病患者壓力性損傷的報(bào)道較少見(jiàn)。2022年10月,筆者所在醫(yī)院收治了1例88歲高齡合并骶尾部Ⅳ期壓力性損傷的患者,采用萬(wàn)古霉素骨水泥治療技術(shù)對(duì)其進(jìn)行干預(yù),取得了較好的效果。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 臨床資料

患者,男,88歲,因“骶尾部破潰疼痛4周,加劇3 d”于2022年10月5日就診。家屬代訴:患者因精神不濟(jì)長(zhǎng)期臥床。1個(gè)月前,患者出現(xiàn)骶尾部變紅,家屬未予以重視,之后骶尾部破潰、發(fā)黑、疼痛難忍,自行換藥,效果不佳?；颊呒韧行∧X萎縮病史23年,雙手顫抖,行動(dòng)不便;有2型糖尿病病史10年,空腹血糖波動(dòng)在4～7 mmol/L,口服阿卡波糖(100 mg/次,3次/d),格列吡嗪片(5 mg/次,1次/d)進(jìn)行降糖治療,否認(rèn)手術(shù)史及外傷史,無(wú)食物及藥物過(guò)敏。入院診斷:骶尾部Ⅳ期壓力性損傷、2型糖尿病、小腦萎縮。入院查體:T 36.5 ℃,P 74次/min,R 18次/min,BP 132/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);患者意識(shí)清楚,精神尚可。?？茩z查:骶尾部皮膚破潰面積約5 cm×6 cm×2 cm,深達(dá)骨質(zhì);創(chuàng)面情況為基底約75%黃白色,25%粉紅色,創(chuàng)面7～8點(diǎn)方向潛行1 cm,傷口周圍皮膚有1～2 cm蒼白,有少量膿性分泌物,呈黃白色,有腐臭味。采用視覺(jué)模擬法(visual analogu scale,VAS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分[11],評(píng)分為5分。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.9×109/L,白蛋白濃度30 g/L,隨機(jī)血糖7.3 mmol/L,糖化血紅蛋白5.8%,C反應(yīng)蛋白28.2 mg/L,尿糖、尿酮體均顯示陰性。血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng),傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌(+)。藥敏試驗(yàn)顯示苯唑西林MIC值=0.5,萬(wàn)古霉素MIC值=2(敏感),靜脈給予苯唑西林鈉(2 g/次,12 h/次)抗感染治療;針對(duì)低蛋白血癥予以靜脈滴注20%人血白蛋白注射劑(50 mg/次,1次/d),日常加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?；颊呷朐汉箫嬍巢灰?guī)律,空腹血糖波動(dòng)在7.7～11.6 mmol/L,積極進(jìn)行血糖管理方案調(diào)整。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

該例患者藥敏試驗(yàn)顯示萬(wàn)古霉素敏感,且萬(wàn)古霉素能與骨水泥較好融合,不影響骨水泥聚合反應(yīng)和強(qiáng)度,在骨水泥中釋放穩(wěn)定,故選用萬(wàn)古霉素與甲基丙烯酸甲酯-苯乙烯共聚物混合制作骨水泥。入院6 d后,對(duì)患者行骶尾部清創(chuàng)及抗生素骨水泥填充術(shù)?；颊咝芯植繌?qiáng)化麻醉后,取右側(cè)臥位,骶尾部消毒鋪巾,將壞死組織全部切除,之后使用大量碘伏、雙氧水和0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面,清除增生的炎性肉芽組織。徹底清創(chuàng)后,進(jìn)行抗生素骨水泥制作及填充,之后將周圍皮膚和軟組織收緊縫合。術(shù)后進(jìn)行抗炎、消腫、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療?？股毓撬嗵畛湫g(shù)后,患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),骶尾部疼痛較之前減輕,在院治療7 d后出院。2周后返院進(jìn)行二期骨水泥取出術(shù),實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×109/L,白蛋白濃度36 g/L,隨機(jī)血糖8.8 mmol/L,糖化血紅蛋白5.8%,C反應(yīng)蛋白6.2 mg/L,尿糖、尿酮體均顯示陰性,骶尾部創(chuàng)面滲液量明顯減少。留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng),培養(yǎng)結(jié)果顯示陰性,血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。骨水泥取出時(shí)觀察到創(chuàng)面內(nèi)無(wú)壞死組織,新生肉芽組織生長(zhǎng)良好,創(chuàng)面張力較小,予以部分縫合?；颊卟∏榉€(wěn)定,取出骨水泥后2周出院,于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)律換藥,每次換藥后在創(chuàng)面局部涂抹重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠,骶尾部創(chuàng)面逐漸縮小,骨水泥取出3個(gè)月后,患者骶尾部創(chuàng)面完全愈合。

2 護(hù)理

2.1 萬(wàn)古霉素骨水泥填充及傷口護(hù)理

該例患者入院6 d后,行萬(wàn)古霉素骨水泥填充術(shù)。徹底清創(chuàng)后,進(jìn)行抗生素骨水泥制作。骨水泥主要成分為甲基丙烯酸甲酯-苯乙烯共聚物及萬(wàn)古霉素,在骨水泥聚合過(guò)程會(huì)釋放熱量,需及時(shí)使用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗降溫,將骨水泥塑形,待其溫度降至略低于人體體溫時(shí),填充創(chuàng)面腔隙貼合,填充過(guò)程中繼續(xù)使用0.9%氯化鈉溶液沖洗降溫冷卻。填充后將創(chuàng)面周圍部分皮膚和軟組織收緊縫合。術(shù)后進(jìn)行抗炎、消腫、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療。遵醫(yī)囑隔天傷口換藥1次,換藥時(shí)穿一次性隔離衣,嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。使用1%活力碘進(jìn)行局部消毒,消毒范圍以創(chuàng)面為中心向外10 cm,消毒完畢用無(wú)菌紗布覆蓋,若發(fā)現(xiàn)紗布被滲出液浸潤(rùn)或脫落,重新?lián)Q藥。每次換藥進(jìn)行創(chuàng)面評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括創(chuàng)面面積、創(chuàng)面是否有滲液、滲液顏色、滲液量、創(chuàng)面周圍皮膚溫度、皮膚顏色、疼痛情況。護(hù)士對(duì)該例患者的皮膚情況進(jìn)行每班交接,當(dāng)班護(hù)士交班時(shí)重點(diǎn)關(guān)注傷口局部皮膚情況、血運(yùn)末梢感覺(jué),并觀察傷口處有無(wú)紅、腫、熱、痛等情況,如懷疑感染及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。骨水泥填充術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天在換藥前遵醫(yī)囑留取傷口處分泌物。另外,骶尾部離肛門(mén)較近,排便很容易污染創(chuàng)面,指導(dǎo)家屬在患者排便時(shí)使用一次性無(wú)菌治療巾隔離保護(hù)創(chuàng)面,如創(chuàng)面有打濕或污染,給予再次換藥。

2.2 血糖管理

該例患者為高齡患者,且合并2型糖尿病,若機(jī)體長(zhǎng)期處于在高糖環(huán)境中會(huì)影響傷口愈合,增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此血糖的管理尤為重要?；颊呷朐汉髥?dòng)院內(nèi)血糖管理,請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診,為保證患者達(dá)到良好血糖控制效果且減少低血糖的發(fā)生,遵醫(yī)囑對(duì)該例患者使用胰島素泵降糖。根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南[12],制定該例患者的血糖控制目標(biāo)。指導(dǎo)患者日常進(jìn)食糖尿病飲食,按時(shí)進(jìn)餐,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者餐前、餐后2 h及睡前血糖。同時(shí)為患者及家屬講解低血糖的癥狀和應(yīng)對(duì)措施,住院期間該患者的血糖均控制在目標(biāo)范圍,未發(fā)生低血糖事件。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

入院時(shí),采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)[13]對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià),評(píng)分為3分。結(jié)合患者自身情況制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食。患者神志清楚,能經(jīng)口進(jìn)食,但患者由于高齡,咀嚼能力和消化能力較弱,遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持,給予20%人血白蛋白注射劑靜脈滴注50 mg/次,1次/d。據(jù)壓力性損傷預(yù)防和治療循證指南[14]為患者制定每日食譜,每日提供熱量為1 605 kcal,其中蛋白質(zhì)約80 g/d,考慮患者腸道吸收功能較弱,選取以優(yōu)質(zhì)植物蛋白為主的食材,如豆奶、菠菜、木耳等;碳水化合物216 g(雜糧薯類占1/3),為促進(jìn)傷口愈合,指導(dǎo)患者食用含鋅、維生素C豐富的食物,包括豬肝、蝦皮、西紅柿、獼猴桃等。另外,每日補(bǔ)充蛋白粉30 g,溫水沖服。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.4.1 骨水泥植入綜合征

骨水泥植入綜合征是抗生素骨水泥填充術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,是指骨水泥植入時(shí)可能導(dǎo)致的呼吸及循環(huán)障礙,表現(xiàn)為低血壓性休克、心率失常等[15],因此需要做好積極預(yù)防及應(yīng)對(duì)[16]。骨水泥填充術(shù)后密切觀察患者血壓、心率的變化,關(guān)注患者是否有心悸。同時(shí),注意觀察患者皮膚是否有瘀斑、瘀點(diǎn)及蕁麻疹等皮膚過(guò)敏癥狀,及時(shí)做好抗過(guò)敏處理。術(shù)后至少保留1條通暢的靜脈通道,以便進(jìn)行擴(kuò)容及抗過(guò)敏藥物的使用,床頭備好急救包,內(nèi)含腎上腺素及無(wú)菌注射器等。該患者骨水泥植入期間及術(shù)后未發(fā)生骨水泥植入綜合征。

2.4.2 植入部位再次壓力性損傷

植入部位再次發(fā)生壓力性損傷的通常是由于骶尾部植入的骨水泥在術(shù)后呈現(xiàn)硬化狀態(tài),容易對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生摩擦。對(duì)該例患者使用氣墊減壓床,并在骨隆突部位使用減壓敷料保護(hù),指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位和俯臥位交替的體位。術(shù)后每2 h翻身1次,做好翻身記錄。該患者未發(fā)生植入部位再次壓力性損傷。

2.5 心理護(hù)理

患者對(duì)骶尾部植入骨水泥效果存在疑慮,耐心、細(xì)致地回答患者疑問(wèn),向患者及家屬講解治療過(guò)程及預(yù)后,介紹骨水泥治療壓力性損傷成功案例,告知積極配合治療與功能鍛煉有利于疾病康復(fù)?；颊呷朐簳r(shí)情緒較消極,采用正念認(rèn)知療法幫助患者減輕壓力和不安情緒,使其配合治療護(hù)理。指導(dǎo)患者日常聽(tīng)舒緩的輕音樂(lè),放松情緒。

2.6 骨水泥植入期間出院健康指導(dǎo)

抗生素骨水泥填充術(shù)后7 d,患者病情穩(wěn)定準(zhǔn)以出院。針對(duì)骨水泥植入期間予對(duì)患者及家屬實(shí)施健康教育,具體內(nèi)容如下。(1)骶尾部皮膚護(hù)理。骶尾骨突處皮下組織薄,加之骨水泥填充術(shù)后,皮膚組織血供尚在恢復(fù)過(guò)程中,皮膚狀況脆弱,容易破潰。告知患者及看護(hù)者避免揉壓、按摩骶尾部,衣著寬松舒適,建議選擇背帶褲,不系腰帶。傷口愈合時(shí),纖維瘢痕組織增生會(huì)引發(fā)瘙癢,切忌抓撓,嚴(yán)重時(shí)可以使用抗組胺類藥膏涂抹。(2)換藥指導(dǎo)。按需換藥,無(wú)異常情況時(shí),建議1周換藥1～2次?；颊呖勺孕羞x擇離家近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行創(chuàng)面換藥,叮囑患者攜帶換藥記錄卡片,卡片記錄內(nèi)容包括換藥時(shí)間、換藥原因(常規(guī)換藥、因何種特殊情況換藥),以便后續(xù)觀察。(3)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。為預(yù)防下肢靜脈血栓形成及肺部感染,鼓勵(lì)患者做主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊哐坎灰藙×疫\(yùn)動(dòng),以免骨水泥移位脫落。隨著組織的生長(zhǎng)或其他原因?qū)е聜趶埩υ龃?運(yùn)動(dòng)時(shí)縫線可能斷裂脫落,甚至骨水泥脫出。若有骨水泥脫出,注意保護(hù)創(chuàng)面清潔,有條件時(shí)用浸濕0.9%氯化鈉溶液的無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面,及時(shí)就醫(yī)。(4)定期復(fù)查。骨水泥成分中的聚甲基丙烯酸甲酯可能會(huì)影響患者肝臟功能;同時(shí)萬(wàn)古霉素在體內(nèi)代謝也可能對(duì)腎臟造成影響,引起血清肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率改變[17-18]。告知患者在抗生素骨水泥植入體內(nèi)期間應(yīng)進(jìn)行肝腎功能檢測(cè),期間避免使用加重肝腎負(fù)擔(dān)的藥物,如保泰松、鏈霉素等。

2.7 骨水泥取出后的護(hù)理

該患者在骨水泥植入術(shù)2周后,返院進(jìn)行二期骨水泥取出術(shù),去除骨水泥過(guò)程中可見(jiàn)創(chuàng)面誘導(dǎo)膜形成,肉芽組織顏色紅潤(rùn),生長(zhǎng)良好。骨水泥取出后創(chuàng)面給予按需換藥。換藥時(shí)常規(guī)使用1%聚維酮碘消毒,但含碘消毒劑可使蛋白質(zhì)變性影響生長(zhǎng)因子的藥效,因此需用0.9%氯化鈉溶液沖洗,換藥后再外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠[19]。出院時(shí)患者骶尾部創(chuàng)面干燥,局部已結(jié)痂。繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育,教會(huì)家屬協(xié)助患者更換體位、保持皮膚清潔干燥,告知患者及家屬出院后仍需關(guān)注壓力性損傷,增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),注意休息,預(yù)防壓力性損傷再次發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。骨水泥取出術(shù)后1個(gè)月骶尾部創(chuàng)緣面積為2 cm×3 cm,創(chuàng)面局部結(jié)痂。每月進(jìn)行1次隨訪,共隨訪3次,骨水泥取出3個(gè)月后,患者骶尾部創(chuàng)面完全愈合。

3 小結(jié)

該例高齡患者,合并基礎(chǔ)性疾病多,且有2型糖尿病病史10年,Ⅳ期壓力性損傷護(hù)理難度大。針對(duì)患者情況,實(shí)施萬(wàn)古霉素骨水泥治療,抗生素在創(chuàng)面中得到緩慢釋放,能起到明顯的局部抗炎作用,同時(shí)在骨水泥刺激下,創(chuàng)面內(nèi)組織細(xì)胞增生活躍,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)和傷口愈合,術(shù)后做好傷口護(hù)理、血糖管理、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防骨水泥植入綜合征及植入部位再次壓力性損傷等并發(fā)癥,同時(shí)做好骨水泥取出術(shù)后的護(hù)理及出院指導(dǎo)。通過(guò)團(tuán)隊(duì)的精心治療和護(hù)理,患者骶尾部壓力性損傷創(chuàng)面順利愈合。