陳卓銘 指導(dǎo)：劉南

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，這種氣流受限以不完全可逆、進行性發(fā)展為特點，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。依據(jù)病程特點將COPD 分為急性加重期和穩(wěn)定期，臨床上COPD 常呈兩期交替發(fā)作，反復(fù)遷延慢性化，使肺功能持續(xù)惡化，嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療手段較為單一，以抗感染、祛痰止咳平喘、氧療等對癥支持治療為主，效果欠佳，治標不治本。多個較高質(zhì)量的證據(jù)表明[2-3]，相比單純西醫(yī)治療，采用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療穩(wěn)定期COPD 在多個方面都更顯優(yōu)勢。在穩(wěn)定期COPD 的傳統(tǒng)中醫(yī)診療中，重視調(diào)理肺脾腎三臟，主以益氣（陽）、養(yǎng)陰，輔以燥濕祛痰、活血化瘀為法，對醫(yī)者辨證水平有著極高的要求。近期從中焦脾胃入手治療穩(wěn)定期COPD 而取得良好療效的案例時有報道[4-5]。中焦脾胃與穩(wěn)定期COPD 的發(fā)生發(fā)展有著頗深的淵源，二者之間存在著某種聯(lián)系，影響甚至決定著病情的走勢。筆者從“中焦斡旋”理論出發(fā)，分析穩(wěn)定期COPD 與中焦脾胃的關(guān)系，并探討半夏瀉心湯在穩(wěn)定期COPD 中的應(yīng)用。

1 “中焦斡旋”理論

何為“中焦斡旋”？國醫(yī)名師郝萬山先生曾指出：“中焦是人體陰陽氣血、水火氣機升降的樞紐，調(diào)節(jié)著胃氣的降濁，脾氣的升清，心火的下達，腎水的上奉，肺氣的肅降，肝氣的升發(fā)。中焦胃氣對人體氣機升降有主動的調(diào)節(jié)和控制作用，即胃氣的斡旋作用?！睂嶋H上，脾胃同居中焦，解剖位置相比鄰，經(jīng)脈相絡(luò)屬，互為表里，二者在功能和生理特性等方面相輔相成，難以分割。其一，脾為太陰濕土之臟，喜燥惡濕，胃為陽明燥金之腑，喜潤惡燥，脾得胃陽溫煦，則痰濕不聚，胃得脾陰濡潤，則燥熱不生，脾與胃，珠聯(lián)璧合，相互成就；其二，脾主運化，胃主受納腐熟水谷，食物入口于胃，初受胃腑蒸化而成精微，后又通過脾臟進一步消化、吸收和轉(zhuǎn)輸，最終布達并滋養(yǎng)周身，因而脾與胃，合為“氣血生化之源”“后天之本”，兩者密不可分；其三，脾主升清，升提中氣，引清陽上行頭面，則精明自在，胃主通降，降瀉濁陰，糟粕得泌，則腑氣得通，一升一降，相反相成?？偢牌⑽付撸餄裣酀?，納運相成，升降相因，不外乎一陰一陽，對立制約，互根互用，相得益彰。是故中焦斡旋之功非胃獨主，應(yīng)歸屬脾和胃，以脾胃調(diào)和為生理基礎(chǔ)。

《四圣心源》有云：“……平人下溫而上清者，以中氣之善運也。……中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸?！敝薪蛊⑽刚{(diào)控著人體全身陰陽氣血、水火氣機的升降，其斡旋功能的正常與否，在很大程度上關(guān)聯(lián)疾病的成敗以及預(yù)后的好壞。若中焦脾胃功能俱善，斡旋得司，則氣機暢達，血脈和利，水火既濟，陰陽和諧，人體就能夠達到“平和無害”的正常生理狀態(tài)，病邪無從以生。此應(yīng)古人之言：“四季脾旺不受邪”“有胃氣則生，無胃氣則死”。

2 穩(wěn)定期COPD 的治療——補瀉“氣”之虛實，調(diào)善中焦斡旋

COPD 屬于中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺脹等范疇。COPD 有三大主要臨床癥狀，分別是慢性咳嗽、咳痰和喘息[6]。有研究表明，在COPD 穩(wěn)定期，正氣虛損，主要表現(xiàn)在氣（陽）、氣陰虧耗，常兼有痰瘀[7]?？偨Y(jié)其病機，不離“氣”和“痰瘀”，筆者認為，“氣”在其中占據(jù)著主導(dǎo)地位，與中焦脾胃的關(guān)系最是密切。

此“氣”，既是氣陽虧虛，推動無力，氣化無權(quán)，也是氣機逆亂，升降乖戾，不相順接；此“痰瘀”，既是氣虛不化津血，津虧血燥，也是氣虛不行津血，血水不利，亦是氣亂不司津血，津聚為痰，血溢為瘀，最終痰瘀相搏，結(jié)聚體內(nèi)，反過來又進一步影響“氣”。《血證論》有云：“……瘀血有礙氣道，不得升降則氣壅，氣壅則水壅，水壅即為痰?！苯佣质觯骸疤邓眨绅鲅谷?，但去其瘀，則痰水自消?！别鲅璧K氣機則水道壅滯，痰濕內(nèi)生，繼而又言，瘀血得去則痰水自然會消退，看似痰濕之邪由瘀血所衍化，實則痰瘀二者的形成，其根源在“氣”，亦或是氣虛，亦或在氣亂，是氣機不利所導(dǎo)致的結(jié)果。可見“氣”分虛實兩端，虛為氣陽虧虛，實為氣機失和，“痰瘀”因“氣”而生，“氣”是罪魁禍首，在COPD 穩(wěn)定期中扮演著最重要的角色。而作為“生氣之源”“主氣之樞”的中焦脾胃，其納運之功，可化生精微以奉養(yǎng)一身諸氣，補“氣”之虛；其斡旋之力，可調(diào)控氣運升降以暢達一身氣機，瀉“氣”之實。因此與“氣”最為相關(guān)的臟腑，非中焦脾胃莫屬。反觀肺者，為嬌臟，易虛易實，朝百脈，在聯(lián)系全身氣血的同時，又極易受到氣血失常的影響，且為儲痰之器，內(nèi)在痰濕之邪多停聚于肺，阻擾其氣機，“氣痰瘀”三者可對肺臟的病理生理產(chǎn)生巨大的影響?！度驑O一病證方論》有言：“呼吸定息，衛(wèi)氣之常，失常則為咳嗽；津液流潤，榮血之常，失常則為痰液，咳嗽吐痰，氣血已亂矣?！狈沃人酝绿狄驙I衛(wèi)失常而發(fā)，營氣者，由水谷精微之精華者所化，衛(wèi)氣者，由水谷精微之彪悍者生，身為“水谷之?！钡闹薪蛊⑽?，乃營衛(wèi)二氣生產(chǎn)的源頭，且其斡旋之力可調(diào)節(jié)全身上下陰陽氣血、水火氣機之升降，蓋營衛(wèi)二氣，其化其運皆靠中焦脾胃，失常則應(yīng)歸咎于脾胃二者。這進一步表明中焦脾胃與肺系疾病的病理生理有著極其緊密的聯(lián)系，中焦斡旋功能的正常與否，影響甚至決定著肺系疾病的發(fā)生以及轉(zhuǎn)歸。倘若中焦脾胃功能失常，則“氣生失其源”“氣運失其主”，痰瘀乃生，合而為患，肺首當(dāng)其沖，深受其害，失于宣肅，即發(fā)為咳痰喘。是故“咳痰喘”之癥外現(xiàn)于肺，“氣痰瘀”之機內(nèi)藏于中焦脾胃，COPD 穩(wěn)定期的診療，就必將調(diào)理中焦脾胃作為中心環(huán)節(jié)，重點放在治理中焦脾胃之“氣痰瘀”上，而“氣”作為始作俑者，所謂“擒賊先擒王”，在遣方用藥上，須以治“氣”為重，補瀉“氣”之虛實，調(diào)善中焦斡旋。

綜上，在穩(wěn)定期COPD 的論證方面，“咳痰喘”的癥結(jié)乃“氣”之虛實?！皻狻敝摷粗薪蛊⑽柑澨?，生氣乏源，中氣不斷耗散卻得不到相應(yīng)的補充，中焦斡旋的物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏，調(diào)節(jié)升降的能力減弱，氣機運行的推動力滿足不了人體正常生理需求；“氣”之實指中焦邪氣盛實，氣機逆亂，升降乖戾，成為中焦氣機運轉(zhuǎn)的主要阻力，使本已孱弱的斡旋功能雪上加霜，最終不堪重負，無法逆轉(zhuǎn)失和的氣機，任其泛濫，叢生百疾?！皻狻敝搶嵍撸嗉鏋榛?，導(dǎo)致中焦斡旋失司，氣機升降失調(diào)，一身諸氣不循其常道，流離失所，無法到達相應(yīng)的部位去發(fā)揮其應(yīng)有的功能，反而相互影響，互為羈絆，致使氣機混沌，氣血失和、陰陽相悖、水火不容，責(zé)犯于肺，咳痰喘現(xiàn)?？忍荡陌l(fā)生，即代表中焦斡旋之動力已虛、阻力已實，中焦脾胃是其病位所在，中焦失斡是其根本原因，病屬虛實夾雜。辨證施治，因此在穩(wěn)定期COPD 的論治方面，秉承著“治中焦如衡，非平不安”的理念，須兼顧虛實，補瀉共用，以此來調(diào)善中焦斡旋的功能，在補益脾胃中氣，治“氣”之虛的同時，因勢導(dǎo)利，調(diào)和升降，梳理中焦逆亂的氣機，助力中焦斡旋功能的恢復(fù)，并治“氣”之實。補中有瀉，可防甘溫味厚之品阻遏氣機而加劇“氣”實；瀉中有補，可制辛開苦降之品耗損中氣而加重“氣”虛，一補一瀉，相反相成。如此一來，中焦斡旋的動力增加、阻力減少，功能恢復(fù)，正氣足以抗邪，氣機逆亂的局面得以迅速扭轉(zhuǎn)，諸氣該降者降，該升者升，各得其所，去發(fā)揮各自本應(yīng)的職能，機體內(nèi)部一派和諧，陰陽調(diào)和，“氣”之虛實幻滅，“咳痰喘”轉(zhuǎn)瞬即逝，穩(wěn)定期COPD 患者的主要癥狀得到控制，患者生活質(zhì)量得以提高。

3 運用半夏瀉心湯治療COPD 穩(wěn)定期患者的邏輯思路

半夏瀉心湯最早記載于《傷寒論》：“……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略》也有提及：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！币苑綔y證，無非就是中焦脾胃虛損，斡旋失司，脾胃燥濕不相濟，胃燥熱上沖而嘔，脾寒濕下利而泄，痰濕中阻而痞；升降不相用，氣機不暢達，胃當(dāng)降而反升，脾應(yīng)升而反降，助嘔泄之癥；納運不相成，氣血生化乏源，五臟六腑均失其養(yǎng)，臟腑功能不足，氣的推動乏力，氣化無權(quán)，致氣血失常，痰瘀凝結(jié)，虛實夾雜，更進一步擾亂氣機，加重病情?！皻馓叼觥焙隙鵀榛?，發(fā)為“痞嘔泄”。此表現(xiàn)在脾胃的“痞嘔泄”同表現(xiàn)在肺的“咳痰喘”，皆因于“氣”，二者病機相同，均投以半夏瀉心湯。這正是筆者運用半夏瀉心湯治療穩(wěn)定期COPD 的思路所在。

半夏瀉心湯方中半夏辛溫，辛開散痞，行氣之滯，燥濕化痰，除痰之礙，降逆止嘔，助胃之降；干姜溫中祛寒，化飲通脈，遂脾寒得溫，痰飲得消，瘀結(jié)得散；半夏合干姜，辛溫行散血氣，寒氣不凝，痰瘀不結(jié)，氣機不礙；黃芩、黃連，性味苦寒，能燥、能泄、能清，二者相伍，燥化中焦有形之濕，清降中焦無形之熱。半夏、干姜、黃芩、黃連四藥相配，辛開苦降，調(diào)和升降，寒熱并用，相反相成，減輕中焦斡旋負擔(dān)，使氣機豁達，無痰瘀留戀之弊，“氣”之實得瀉；人參、大棗、炙甘草，此三藥并用，益中焦脾胃，強其斡旋動力，升清降濁，“氣”之虛得補。七藥相合，成半夏瀉心湯，可治脾胃“氣”之虛實，調(diào)理中焦斡旋，滅“咳痰喘”之機，使穩(wěn)定期COPD 從根得治。現(xiàn)代藥理研究表明，法半夏具有抑菌、祛痰鎮(zhèn)咳的功效；黃芩、黃連具有抗炎、抗病原微生物、抗細菌內(nèi)毒素等作用；人參、大棗可以增強人體免疫力；炙甘草可發(fā)揮抗菌、解毒、抗肺損傷等功效[8]。

4 病案舉例

陳某，男，67 歲，2022 年8 月12 日初診。既往吸煙史30 余年，確診COPD 5 年余，平素有咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等癥狀。自發(fā)病以來，長期霧化吸入福莫特羅治療，病情控制情況尚可。近期無明顯誘因自感霧化療效欠佳來診，癥見：咳嗽，咳痰、色白，口微苦，微渴，偶有喘息，胸悶脘痞，納差，眠一般，大便偏爛，小便清，舌紅、苔膩而微黃，脈沉。辨證為中焦失斡，寒熱錯雜，治以調(diào)善斡旋，平調(diào)寒熱，方以半夏瀉心湯原方，處方：半夏15 g，干姜、黃芩、人參、炙甘草各9 g，黃連3 g，大棗4 枚。共7 劑，每天1 劑，水煎200 mL，飯后溫服。

2022 年8 月19 日二診：患者自訴咳痰喘較前減輕，食欲轉(zhuǎn)可，體質(zhì)量增加0.5 kg，胸悶脘痞、口微苦、微渴癥狀仍在，大小便未見異常，眠尚可，舌紅、苔薄黃，脈沉數(shù)。守半夏瀉心湯原方，增加黃連用量至6 g。按照前法，繼服7 劑。

2022 年8 月28 日三診：自訴咳痰喘癥狀好轉(zhuǎn)，偶有幾聲干咳，痰量明顯減少，胸悶脘痞，無口苦、口渴等癥，可間斷停霧化吸入治療。守半夏瀉心湯原方，繼服14 劑，并囑其服畢后，若病情穩(wěn)定，則遵此處方抓藥繼續(xù)調(diào)理，無需復(fù)診。

2023 年1 月3 日電話隨訪：患者自訴病情穩(wěn)定，咳痰喘發(fā)生的頻率降低、持續(xù)時間減短，自初診以來未出現(xiàn)急性加重的情況，體質(zhì)量有所上升，運動耐量提高，生活質(zhì)量較前顯著改善，仍堅持規(guī)律服用半夏瀉心湯調(diào)理，已停霧化吸入治療1 月余。

按：本案患者有COPD 病史5 年余，今因咳痰喘癥狀控制不佳來診，首診癥見：咳痰喘，咳痰白，口微苦微渴，胸悶脘痞、餐后加重，納差，大便爛，小便清，舌紅、苔膩而微黃。分析其病機，乃中焦失斡，寒熱錯雜。斡旋失司，氣機不利，邪氣上犯則發(fā)為咳痰喘，氣滯停留則發(fā)為胸悶脘痞；燥濕、水火不相濟，則胃燥熱上沖而口苦微渴、舌紅苔微黃，脾寒濕內(nèi)阻兼下利而大便爛、小便清，苔膩，脈沉主里證。故用半夏瀉心湯原方，調(diào)善斡旋，平調(diào)寒熱，恢復(fù)中焦斡旋功能，使氣機暢達，升降相因，燥濕相濟，水火交互，陰陽相和，則諸癥可除。二診時患者仍有胸悶脘痞，口苦微渴，考慮因其過于飽食但中焦脾胃斡旋功能未復(fù)，痰濕內(nèi)生而化熱，遂黃連加量以祛中焦?jié)駸?。三診時患者口苦癥狀消失，咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等癥控制尚可，病情穩(wěn)定，療效確切，效不易方，遂用半夏瀉心湯原方繼續(xù)調(diào)理。