林寒梅治療異常子宮出血經(jīng)驗

★ 朱梓齊 林寒梅 （.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 南寧 53000；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南寧 5300）

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中任何1 項不符的、源自子宮腔的異常出血，臨床上多見于青春期及圍絕經(jīng)期女性［1］。其表現(xiàn)形式多樣，病情變化多端，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常認(rèn)為本病由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常所致，并將其病因以“PALM-COEIN”系統(tǒng)分為兩大類，即有無子宮結(jié)構(gòu)性改變而引起的不規(guī)則陰道流血［2］。

AUB 歸屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”的范疇，是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重紊亂的一種疾病。經(jīng)血非時暴下不止稱“崩中”，淋漓不盡者為“漏下”，兩者病因病機(jī)相似，常相互轉(zhuǎn)化［3］。《景岳全書·婦人規(guī)》言：“暴崩者，其來驟，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦難。”本病病程纏綿，病情反復(fù)難愈，易導(dǎo)致貧血、感染，甚至失血性休克，屬于婦科危急重癥，需調(diào)治善后得當(dāng)，否則病勢遷延，長此以往將對患者的身心健康造成巨大影響［4］。林寒梅教授為廣西名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床工作30 余年，經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)將其治療AUB 的經(jīng)驗淺析如下。

1 病之成因，百家爭鳴

中國歷代醫(yī)家對崩漏病因病機(jī)的闡述常各抒己見?！毒霸廊珪D人規(guī)》將崩漏病機(jī)歸為“陰虛陽搏”“先損脾胃，次及沖任”，以治血為要，重視溫補(bǔ)脾胃，同時強(qiáng)調(diào)情志致?。?］?！短m室秘藏》云：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也。”“婦人脾胃虛損……下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止?！敝赋觥氨缆庇捎谄⑽柑潛p或腎中陰精不足，不能制約胞絡(luò)相火，致使相火與脾虛所生之痰濕相合致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，迫血下行而經(jīng)漏不止。若君相之火與沖脈之熱聚之?dāng)_動血海，則成血崩之勢［6］。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷九·崩漏》中闡明“奇經(jīng)隸屬肝腎”“沖脈屬于陽明”的觀點，以調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)和調(diào)節(jié)氣血相結(jié)合辨治崩漏［7］。《傅青主女科·血崩》云：“血崩之為病，正沖脈之太熱也。”“此癥之狀，乃是瘀血作祟……當(dāng)去其敗血也。”提出論治本病以氣陰兩虛、肝氣郁結(jié)、血瘀、血熱立論［8］。國醫(yī)大師夏桂成認(rèn)為本病病機(jī)構(gòu)建于“心（腦）-腎-胞宮軸”，以心腎不交為主體，同時累及肝脾，治療上運用調(diào)周法，重視“心腎同調(diào)”，并結(jié)合生活調(diào)攝，形成了“調(diào)周”和“調(diào)軸”相統(tǒng)一的治療體系［9］。羅頌平教授認(rèn)為腎虛是崩漏的致病之機(jī)，因以陰不維陽則陽亢，血熱妄行，陰陽失衡所致，并強(qiáng)調(diào)臨證需觀察月經(jīng)的量、色、質(zhì)及伴隨癥狀以辨清寒熱虛實［10］。歐陽惠卿教授認(rèn)為崩漏病機(jī)在于腎虛血瘀［11］。腎虛失藏，沖任無以固氣血，因虛致瘀。虛瘀日久而生熱，熱可動血耗血，或煎熬經(jīng)血使瘀結(jié)更甚。熊繼柏教授認(rèn)為本病辨治，首先需明確二者的區(qū)別，即崩是急癥，漏為慢性病，然兩者總歸于氣虛、血熱、血瘀之類［12］。

2 博采眾長，調(diào)氣為首

林寒梅教授承《素問·調(diào)經(jīng)論》“血氣不和，百病乃變化而生”之言，認(rèn)為婦女一生經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，皆以血為用，而數(shù)傷于血?！额惤?jīng)·臟象類》云：“精、氣、津、液、血、脈，無非氣之所化也。”故此精、氣、血、津液失調(diào)是導(dǎo)致崩漏的重要因素?！吨窳峙谱C治》曰：“血崩不止，由腎弱陰虛，不能鎮(zhèn)制胞絡(luò)相火，故血熱成崩?！标幯潛p，陽不受其制，虛熱內(nèi)生，血海不寧。所謂血為氣之母，氣為血之帥，氣與血相互依存，若血虛不榮，則氣無所載，渙散不收，血溢脈外；氣隨血耗，推動無力，血行緩慢易瘀滯沖任，血不歸經(jīng)。又或氣行不暢，郁久生熱，熱伏沖任，迫血妄行。更有因兩廣地區(qū)氣候濕熱，外邪內(nèi)客胞宮，壅遏沖任帶脈，正如前人所載“濕熱下注，經(jīng)漏不止”，由此出現(xiàn)陰道不正常流血。綜合各因，林師認(rèn)為本病多虛實夾雜，虛證不離氣虛、陰虛，實證與胞絡(luò)瘀阻、氣郁血熱、濕熱下迫息息相關(guān)，故治療時以調(diào)氣法為首要措施。

調(diào)氣之法有二，其一為“調(diào)補(bǔ)”，《血證論》載：“崩中雖是血病，而實則因氣虛也?！笔枪省疤搫t補(bǔ)之”為臨床上治療崩漏最常見的手段之一。清代傅氏曾言：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！闭f明脾腎系先后天之本，氣血化生之源，先后天之氣互根互用，由此，補(bǔ)脾腎之氣是“調(diào)補(bǔ)法”的原則。其二為“調(diào)理”，女子以肝為先天，肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁?，F(xiàn)代女性常面臨繁重壓力，負(fù)面情緒難以宣泄，以致肝郁氣滯，氣郁日久化熱傷陰?！稘?jì)陰綱目·崩漏門》曰：“脾統(tǒng)血，肝藏血。其為患因脾胃虛損，不能攝血歸源；或因肝經(jīng)有熱，血得熱而下行；或因肝經(jīng)有風(fēng)，血得風(fēng)而妄行；或因怒動肝火，血熱而沸騰；或因脾經(jīng)郁熱，血傷而不歸經(jīng)?！奔偈垢螝鈾M逆犯脾，使脾氣耗散，致令生血不能，故見攝血無力。土壅木郁，首當(dāng)其沖表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)期或經(jīng)量的異常。脾、肝是維持人體正常血行的重要臟器，二者協(xié)調(diào)則沖任和，月事以時下；反之，則氣機(jī)升降失常，氣血運行紊亂。因此，“調(diào)理法”著眼于疏肝理氣，恢復(fù)肝藏血、脾統(tǒng)血的功能，則可使?fàn)I血歸經(jīng)，達(dá)“郁結(jié)散而血崩止矣”之效。

3 辨清時期，靈活調(diào)周

對于出血期的患者，林師首先根據(jù)輔助檢查結(jié)果判斷患者有無手術(shù)指征，排除因子宮內(nèi)膜病變、子宮肌瘤等引起的陰道不規(guī)則流血，以免延誤病情［13］，繼而再遵“暴崩之際，急當(dāng)止血防脫”的原則辨證論治。《素問病機(jī)氣宜保命集》曰：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！北静∫郧啻浩诩皣^經(jīng)期婦女居多［14］，因青春期少女天癸剛至，腎氣未充，陰陽稚弱，沖任難固，遂出血時間欠規(guī)律，量亦時多時少。圍絕經(jīng)期婦女腎氣漸衰，或房勞多產(chǎn)，致使任脈虛，太沖脈衰少，天癸欲竭，血室蓄溢失調(diào)而發(fā)病。林師把握這一規(guī)律，對于青春期患者側(cè)重補(bǔ)脾氣，助其統(tǒng)攝有力則血自止；對于圍絕經(jīng)期婦女著眼于固腎氣，復(fù)其封藏之職而制崩漏。待血止后，謹(jǐn)守病機(jī)，在治標(biāo)的同時兼顧整體，調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸，順應(yīng)患者所處月經(jīng)周期的不同時段而調(diào)周固本，使遠(yuǎn)期療效更加穩(wěn)定，以達(dá)腎氣充盛，天癸至，沖任調(diào)和，經(jīng)水月月如期之效。

4 衷中參西，擬方效佳

林師認(rèn)為崩漏為脾腎氣虛，沖任不固，故自擬“止血方”，助先后天之氣的滋生與轉(zhuǎn)化，以蓄溢沖任，盈滿血海。方中重用黨參、黃芪再合白術(shù)，三者共為君藥，取“見血脫等證，必當(dāng)用甘藥先補(bǔ)脾胃，以益生發(fā)之氣，使脾氣強(qiáng)，則陽生陰長，而血自歸經(jīng)矣”之意。益母草可助君藥祛瘀而通利血脈。有研究發(fā)現(xiàn)，益母草可降低產(chǎn)后子宮的腫瘤壞死因子-α 及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物1，以達(dá)到止血修復(fù)目的［15］。《本草新編》稱三七為“止血之神藥也”，三七配黃芪既可固護(hù)脾胃，又可止血化瘀。有實驗發(fā)現(xiàn)此二者相伍不僅可以提高血紅蛋白的含量，縮短凝血時間，還能降低白細(xì)胞數(shù)目，達(dá)到中醫(yī)理論上補(bǔ)血止血之用，并且降低機(jī)體炎癥反應(yīng)［16］。據(jù)《本草綱目》言“燒灰諸黑藥皆能止血”，現(xiàn)代中藥研究也指出，藥物炒炭后能夠改變某些藥物的寒涼或辛散之性，產(chǎn)生或增強(qiáng)止血的功效，因此予蒲黃炭、茜草炭、血余炭、棕櫚炭等去其藥性而存用，增強(qiáng)止血之功［17］。以上化瘀止血之品同為臣藥。并佐以收斂固澀藥，如仙鶴草、海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣、菟絲子、金櫻子等收澀止血，其中以煅龍骨和煅牡蠣最常用，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出煅龍骨善收斂元氣又善利痰，取其斂中有通之力；煅牡蠣性善收斂，能固精氣［18］。最后以“升陽舉陷之要藥”——升麻為使藥，引清陽之氣上升而攝血止崩。諸藥配伍，共奏健脾益氣、固沖攝血之功。同時不忘正本清源，使邪去正安，沖任固，經(jīng)自調(diào)。遇沖任熱擾，迫血妄行者，加牡丹皮、黃芩、黃柏清肝膽相火而涼血止血。現(xiàn)代藥理研究表明，二至丸具有縮短血液凝血時間、改善血液流變性、抗炎等作用，故陰虛內(nèi)熱者常配合女貞子、墨旱蓮，或黃精、生地黃、地骨皮等直入血分，滋下焦腎陰以達(dá)清熱止血之效［19］。濕熱下迫者，可用黃芩、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁等燥濕健脾，固沖止血。肝郁明顯者，加柴胡、郁金、香附、白芍以疏肝解郁。夾瘀者，當(dāng)予丹參、當(dāng)歸、雞血藤活血化瘀，祛瘀生新。

繼而按照月經(jīng)不同時期用藥：經(jīng)后期，此時沖任血海虧虛，子臟封藏，亦是陰長活躍之時，當(dāng)以滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎健脾為法，多用左歸丸、二至丸、知柏地黃丸等，并可少佐血肉有情之品，使精血化生有源以充盈血室，正如《景岳全書》所言“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”。至經(jīng)間期，著眼于重陰轉(zhuǎn)陽，治予腎陰陽雙補(bǔ)，善用毓麟珠湯、二仙湯等，促進(jìn)陰陽協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化，再配雞血藤、三七、丹參等活血行氣，恢復(fù)卵巢自主排卵功能，建立規(guī)律月經(jīng)周期。在經(jīng)前期，既應(yīng)助陽，如用山茱萸、杜仲、續(xù)斷、紫石英、菟絲子等，來維持黃體功能；又當(dāng)理氣活血，予當(dāng)歸、芍藥、川芎、柴胡、郁金、香附等，使經(jīng)行順暢；更不忘合用舉元煎、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯等益氣健脾以資血源、安血室，防止崩漏復(fù)發(fā)。

此外，七情過極亦是誘發(fā)疾病的重要因素［20］?！杜平?jīng)綸》中提出：“凡婦人病，多是氣血郁結(jié)?！备螢轱L(fēng)木之臟，氣機(jī)郁結(jié)多發(fā)生在此處。若肝氣郁滯，橫逆犯脾，則中焦氣機(jī)亦不舒，使病情加重。因此，對于此類患者，林師常給予患者語言疏導(dǎo)，引其抒發(fā)心中之郁，告知患者當(dāng)前病情及治療方案，以消除不必要的顧慮。并且耐心宣教，囑患者調(diào)整生活方式，按時作息，保證睡眠；平時可適當(dāng)運動，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高自身抵抗力；經(jīng)期注意衛(wèi)生，避免勞累感邪，引致病情反復(fù)。

5 驗案舉隅

患者陳某，女，53 歲，2021 年11 月9 日初診。主訴：月經(jīng)紊亂1 年余，陰道流血9 d。患者1 年前開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，曾多次于外院就診，陰道B超及診刮術(shù)后病理結(jié)果均未見明顯異常。LMP：2021 年10 月初，量適中，色紅，7 d 凈。2021 年11 月1 日開始出現(xiàn)陰道流血，持續(xù)至就診日，經(jīng)量偏多，色暗紅，有血塊，伴有頭暈、心悸、氣短乏力。帶下量多，質(zhì)稠，時有外陰瘙癢。平素工作勞累，思慮過度，納尚可，夜寐欠佳，難以入睡，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。已婚，育有1 女，G5P1A4。陰道B 超示：子宮大小在正常范圍。內(nèi)膜稍厚，14 mm；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常包塊。診刮術(shù)后病理結(jié)果示：（1）（宮頸刮出物）鏡下見黏液及血凝塊；（2）（宮腔刮出物）形態(tài)符合子宮內(nèi)膜增生紊亂。PAS（-）。西醫(yī)診斷：異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏-脾腎兩虛證。治以健脾益腎、固沖止血。方予自擬止血方加減：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)10 g，升麻10 g，干益母草15 g，蒲黃炭15 g，海螵蛸15 g，墨旱蓮15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，黃柏10 g，茯苓10 g，三七3 g，血余炭10 g，續(xù)斷片10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后溫服。斷血流顆粒6.5 g，口服，每日3 次，每次1 袋，連服7 d。炔諾酮片0.625 mg，口服，每8 h 1 次，每次8 片；血止3 d 后改為每12 h 1 次，每次8 片；服3 d 無陰道流血，再減至每24 h 1 次，每次8 片，連服至血止21 d，停藥待下次月經(jīng)來潮。囑注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。禁性生活、盆浴、游泳1 個月。

2021 年11 月16 日二診：患者服藥第3 天陰道流血已停止?，F(xiàn)癥見：時有頭暈，伴心悸、氣短乏力。帶下量多，質(zhì)稠，色黃，陰癢稍好轉(zhuǎn)。納食一般，胃脘部脹悶，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌淡，苔膩微黃，脈細(xì)。治以健脾寧心、益氣化濕。方予舉元煎合四妙散加減：黨參15 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，升麻10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，鹽牛膝10 g，薏苡仁10 g，制遠(yuǎn)志15 g，干益母草10 g，皂角刺15 g，炒雞內(nèi)金15 g，酒黃精15 g，麩炒枳殼10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g。14 劑。

2021 年12 月9 日三診：患者訴2021 年11 月28 日出現(xiàn)少量陰道流血，點滴即凈，持續(xù)4 d，色暗，仍有心悸氣短，偶有陰癢，帶下量偏多，質(zhì)、色可。胃脘脹悶、夜寐欠佳癥狀較前好轉(zhuǎn)。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。治以健脾益氣、養(yǎng)血安神。方予歸脾湯加減：黨參15 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，茯神20 g，制遠(yuǎn)志10 g，木香6 g，炒酸棗仁15 g，炒雞內(nèi)金10 g，三七6 g，雞血藤10 g，陳皮10 g，干益母草15 g，生蒲黃10 g。14 劑。

2021 年12 月25 日四診：患者訴LMP 為2021 年12 月25 日，現(xiàn)月經(jīng)第1 天，量較以往減少，色暗紅，有少許血塊，經(jīng)行下腹部墜脹，腰骶部酸痛，偶有心悸，納寐一般，余無特殊不適。予三診方去蒲黃、三七、雞血藤，加薏苡仁20 g、麩炒蒼術(shù)15 g、黃柏10 g、砂仁6 g、丹參10 g、枸杞10 g、鹽菟絲子10 g。14 劑。

2022 年1 月13 日五診：患者LMP 為2021 年12 月25 日，6 d 凈，現(xiàn)癥見：偶有腰痛、耳鳴，伴口干、氣短疲乏，余無特殊不適。予左歸丸合兩地湯加減：熟地黃15 g，枸杞15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，鹽牛膝10 g，鹽菟絲子15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，雞血藤15 g，干益母草15 g，炒雞內(nèi)金15 g，麥冬15 g，玄參15 g，白芍10 g，地骨皮10 g，生地黃15 g，升麻6 g。7 劑。

2022 年1 月24 日六診：患者LMP 為2022 年1 月22 日，量適中，色紅，經(jīng)行下腹墜脹，腰痛較前減輕，偶有胃脘部脹悶，自覺眼部干澀，視物稍模糊，余無不適。予四診方去薏苡仁、黃柏、丹參、菟絲子，加珍珠母10 g，野菊花10 g。14 劑。

按四診至六診方加減調(diào)理3 個月后，電話隨訪，患者月經(jīng)周期已恢復(fù)正常，經(jīng)量、色、質(zhì)均可。

按：本例患者為圍絕經(jīng)期女性，緣由房勞、孕產(chǎn)耗傷陰血，血虛無以養(yǎng)肝，則疏泄不利，氣機(jī)不暢；病程纏綿難愈，窮必歸腎，加之平素勞累多思，積久傷脾，先后天之氣俱損，不能相資，則封藏失司，攝血無力。氣虛、氣滯共現(xiàn)，則天癸愆期，沖任難盛，血海蓄溢無常，故見經(jīng)血非時妄行。林師首診為避免貽誤病情，先安排患者行診刮術(shù)，以排除圍絕經(jīng)期女性子宮內(nèi)膜病變可能。同時適當(dāng)使用炔諾酮片，促進(jìn)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化至分泌期，抑制其過度增生，從而降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險，繼而配合其自擬“止血方”固其無形之氣，以攝有形之血。二診患者陰道流血已止，結(jié)合新發(fā)癥狀及舌脈象，改用舉元煎合四妙散加減，以健脾氣，清胞宮余邪。三診患者處于出血期，予歸脾湯加減益氣固沖，使血循脈行，加三七、雞血藤因勢利導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)血排出。四診患者月經(jīng)周期逐漸規(guī)律，因經(jīng)行腹脹腰酸，隨癥加補(bǔ)腎活血祛濕類藥。五診患者接近排卵期，予左歸丸合兩地湯加減，不僅可緩解腰痛、耳鳴等癥，更促進(jìn)陰精生長，以助順利排卵。六診之后患者病情趨于穩(wěn)定，為防病復(fù)，囑患者調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合；注意經(jīng)期衛(wèi)生，避免感染。

6 小結(jié)

林師臨證強(qiáng)調(diào)崩漏成因在虛、熱、瘀，病位在沖任，病本源于脾腎，并與肝疏泄功能密切相關(guān)，表現(xiàn)為子宮藏瀉無度，經(jīng)血非時而下。治療主張中西結(jié)合，必要時先行宮腔鏡探查術(shù)或診刮術(shù)，適當(dāng)使用孕激素，再以中藥分期論治，促進(jìn)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能的恢復(fù)，臨床療效佳。