心腎綜合征診斷,當明確分型;中西醫(yī)結合治療,優(yōu)勢顯著

趙進喜 余仁歡 劉文軍 劉寧 賈海忠 趙勇 趙艷

心腎綜合征(cardiorenal syndrome,CRS)是指當心臟和腎臟其中某一器官發(fā)生急、慢性功能異常從而導致另一器官急、慢性功能異常的綜合征?；颊甙l(fā)病率和病死率高,隨長壽人口增加及心和(或)腎功能不全患者存活率的逐年增加,本病發(fā)生率亦顯著上升。中西醫(yī)結合治療心腎綜合征具有顯著優(yōu)勢。為深入認識心腎綜合征及其中西醫(yī)干預措施,北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室、趙進喜教授教學名師工作坊邀請中醫(yī)多學科臨床專家,依托教育部虛擬教研室建設典型——中西醫(yī)結合臨床課程虛擬教研室,針對腎病綜合征的中西醫(yī)診治展開討論,現(xiàn)報道如下。

1 心腎綜合征的診斷及臨床分型

劉寧主任醫(yī)師:

心腎綜合征常兼有心力衰竭癥狀與腎衰竭癥狀。心力衰竭多表現(xiàn)為呼吸困難,咳嗽,頭暈、心慌、乏力等。腎衰竭多表現(xiàn)為食欲減退、出血、氣短、水腫、感覺異常等。心腎綜合征的發(fā)病與水負荷過多、利尿劑抵抗、低血壓、神經(jīng)激素激活引起腎小球濾過率下降、正常心排血指數(shù)伴血管過度擴張和血流重新分配(腎臟血流減少)、本身存在腎臟病和貧血等有關。本病臨床表現(xiàn)可分為以下5種亞型。1型即心功能急劇惡化導致的急性腎損傷,該型是最常見的心腎綜合征。表現(xiàn)為急性心力衰竭,伴或不伴急性冠脈綜合征的同時發(fā)生腎功能惡化。2型即慢性心功能不全導致慢性腎病進展期,主要是由于血管病變導致長期的慢性腎灌注減少,表現(xiàn)為慢性腎損傷。3型即急性心腎綜合征,指原發(fā)的急劇的腎功能惡化導致急性心功能不全,如心力衰竭、心律失常、缺血等。4型即慢性心腎綜合征,指原有慢性腎臟病導致心功能下降,左心室肥厚,舒張功能不全和(或)不良心血管事件風險增加。5型為繼發(fā)性心腎綜合征,由于急性或慢性系統(tǒng)性疾病導致心、腎損傷,出現(xiàn)心、腎功能異常,如敗血癥、血管炎、糖尿病等。臨床可通過腦鈉肽、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、胱抑素C、腎損傷分子-1、血清肌酐等指標及超聲心動等檢查明確診斷及分型。

2 心腎綜合征的現(xiàn)代醫(yī)學治療

劉寧主任醫(yī)師:

CRS基本治療原則是保護心臟和腎臟、防止心腎疾病間形成惡性循環(huán)、盡量避免應用有腎損傷作用的藥物、糾正水電解質紊亂、積極排除致病因素、避免新的并發(fā)癥。可選用利尿劑,如氫氯噻嗪,吲達帕胺、呋塞米等藥物,以促進排尿,降低心臟前負荷,改善心功能。亦經(jīng)常使用RAAS系統(tǒng)抑制劑,正性肌力藥物(地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農),血管活性藥物(奈西立肽),β受體阻滯劑,重組人促紅細胞生成素等。當藥物治療不佳時,可選擇腎臟替代治療或手術治療(腎臟移植、心臟移植)。

趙勇教授:

慢性心衰進行性加重時,利尿治療是重中之重,我們在臨床中常用靜脈利尿劑,主要是袢利尿劑,袢利尿劑利尿效果好,對腎臟的損傷小。而治療心衰的藥物如螺內酯、β受體阻滯劑對腎臟有一定影響。在使用血管緊張素轉化酶抑制劑,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑的過程中,應該密切觀察患者肌酐的變化,如果短期內肌酐升高30%以上,則需謹慎或停止使用。

余仁歡教授:

在治療急性的心腎綜合征時,需選用各種利尿劑,個人經(jīng)驗是多靶點選擇,包括噻嗪類、袢利尿劑、醛固酮拮抗劑、血管加壓素V1受體拮抗劑等,需要根據(jù)患者的臨床特點,靈活配合選用,嚴格監(jiān)測心腎功能和電解質變化,減少藥物的不良反應。若患者容量負荷過重,尤其是糖尿病腎病患者,血容量高,肌酐升高的同時,血漿白蛋白低,利尿劑效果不明顯,可以選擇血液濾過的方法,快速糾正心腎綜合征,部分患者的腎功能可以逆轉,擺脫透析,后續(xù)可以按照慢性心腎綜合征進行中醫(yī)或中西醫(yī)保守治療,保持患者病情的持續(xù)穩(wěn)定。

趙進喜教授:

心腎綜合征的治療強心藥應慎用,必須應用時,應選擇速效制劑,如西地蘭等,不合理應用?？芍卵蟮攸S中毒。而對于由慢性腎衰引發(fā)的心腎綜合征,腎性貧血是不可忽視的因素。貧血是心腎綜合征癥狀加重原因之一。貧血會引起食欲下降、乏力、頭暈心慌,加重心衰的癥狀。所以改善貧血對心臟有好處,患者的臨床癥狀與生存質量均可得到改善。針對腎性貧血,單純補鐵劑、葉酸可能達不到理想的效果,用促紅細胞生成素,或羅沙司他,療效比較確切。

賈海忠教授:

心腎綜合征治療重點在心腎,當辨先病后病,孰輕孰重。若以心臟病為主,首先要強心,強心藥可以在短期內改善癥狀,第二要增加心肌的營養(yǎng),第三要減輕心臟負荷。以腎病為主時,首先要維持腎臟的血液供應,調節(jié)血壓,不能一味降壓,第二要使用利尿藥促進水液的排泄,或選用透析治療。

3 心腎綜合征的中醫(yī)認識與治療

劉寧主任醫(yī)師:

心腎綜合征據(jù)其臨床表現(xiàn),屬中醫(yī)“心悸”“水腫”“腎勞”“關格”等范疇。病位主要在心、腎,與肺、脾、肝有關。古代醫(yī)家普遍認為的病機是“少陰虛衰,血瘀水?！薄１静〈蠖啾憩F(xiàn)為本虛標實,本虛以心腎虛損、氣血運行不暢為主;標實以痰飲、濕濁、瘀血為主。治療以溫陽補氣,祛瘀利水為基本法則。心腎不交者,治以交通心腎,可用六味地黃丸合交泰丸加減;陽虛水泛者,治以溫陽利水,可用真武湯合苓桂術甘湯加減;瘀水互結者,治以活血利水,可用桃紅四物湯合五苓散加減。外治法可選用耳穴壓豆或足浴,按壓耳部心、脾、腎、三焦、膀胱等穴,以起到養(yǎng)心健脾補腎、利水消腫、活血化瘀功效。

趙進喜教授:

心腎綜合征涉及到心和腎臟兩個系統(tǒng),既可以是由心及腎,也可以是由腎及心?！端貑枴て娌≌撈匪摗澳I風”即由腎及心的病證。“腎風而不能食,善驚,驚已,心氣痿者死”,表明腎風病進一步發(fā)展會導致心衰。心衰屬中醫(yī)“心悸”“心水”“支飲”等范疇,臨床常根據(jù)其主癥確定病名。腎衰屬中醫(yī)“腎勞”“腎衰”“關格”等范疇,慢性腎臟病不斷進展,由虛至損,漸成腎勞,后至腎衰,最后進展為關格。

《金匱要略》治療該類疾病常用通陽化氣的思路,正所謂“大氣一轉,其氣乃散”,陽氣得到宣發(fā),水氣便可消散。同時,也包括行氣利水之意,氣滯可致水停,水停也會進一步阻滯氣機,致使三焦氣化不利。故常治以通陽利水,如實脾飲、真武湯等,或治以行氣利水,如導水茯苓湯、五皮飲、大橘皮湯等。

心腎綜合征由心衰引發(fā)腎衰,其主要特點是本虛標實,處理好扶正補虛和祛邪治標的關系至關重要。本虛主要是氣虛、陽虛、氣陰兩虛、陰陽俱虛等,標實證包括血瘀、水飲、濁毒等,常用治療思路是益氣活血、益氣溫陽等。補虛常用真武湯、升陷湯,在補虛的同時,要兼顧標實證,活血化瘀常用桃紅四物湯,利水常用葶藶大棗瀉肺湯、五苓散,泄?jié)岢Ｓ蒙瞪?。要分清緩?急性心衰引發(fā)腎衰常用霸道之藥,如人參、附子等,同時要配合現(xiàn)代醫(yī)學手段進行治療。若辨證為宗氣虛陷,血瘀水停者,臨床上一般用升陷湯合葶藶大棗瀉肺湯,再加活血利水,清熱化痰之品,如黃芩、連翹、車前子、桑白皮、豬苓、茯苓等,亦常用小陷胸湯、柴苓湯等。其中,車前子、石韋有利于炎癥滲出的吸收,具有清肺止咳的作用,在治療肺炎時,常配合麻杏石甘湯應用。若辨證為氣陰兩虛時,國醫(yī)大師呂仁和常用當歸補血湯合生脈飲進行治療,配合桑白皮、黃芩、豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭、車前子、石韋、丹參、丹皮等藥,體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,清熱利水的思路。

心腎綜合征由腎衰引發(fā)心衰,常用升陷湯配合升降散進行治療,亦常用辛開苦降的思路,如喻嘉言創(chuàng)制“進退黃連湯”以治關格,在黃連湯的基礎上加和胃氣的藥,用以治療寒熱錯雜證。曾以此方治療一位腎衰合并心衰的患者,表現(xiàn)為腹痛、腹涼,惡心嘔吐,腹瀉日數(shù)十行,服用后腹中即暖,心衰得以糾正,病情好轉。治療心衰,臨床亦常用木防己湯,木防己湯出自《金匱要略》?！半蹰g支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數(shù)十日,醫(yī)吐下之不愈,木防己湯主之?！痹摋l文比較符合肺心病右心衰的表現(xiàn),人參配伍桂枝,溫陽益氣,桂枝配伍木防己,利尿消腫,石膏清熱,四藥合用,可達到強心利尿擴血管的功效,臨床使用可合升陷湯、葶藶大棗瀉肺湯、豬苓、茯苓等藥,另外注意需使用粉防己或漢防己,含有馬兜鈴酸的廣防己有明顯腎毒性,不可不知,需予以充分重視。

趙勇教授:

心腎綜合征以本虛標實為主,主要病位在心、腎,臨床常益氣溫陽以治本,活血利水泄?jié)嵋灾螛?。全國名中醫(yī)郭維琴認為心衰的病機是陽虛血瘀水停,初在上焦,心肺氣虛,后及中下焦,脾腎氣虛,再發(fā)展則脾腎陽虛。郭維琴治療以益氣瀉肺利水為主,方用益氣瀉肺湯,常用黨參,黃芪,桑白皮,葶藶子,澤蘭,豬苓、茯苓、車前子等藥。久病血瘀,方用益氣通脈湯,常用丹參、紅花、鬼箭羽、三棱、莪術、水蛭、虻蟲等藥。對于腎衰的患者,要重視活血祛瘀,泄?jié)嵘⒔Y,常用趙進喜教授經(jīng)驗,以升降散合土茯苓、綿萆薢、石韋、穿山龍等通腑泄?jié)帷ＥR床亦常用木防己湯、真武湯、五苓散調節(jié)水液代謝。

余仁歡教授:

心腎綜合征病因復雜,臨床表現(xiàn)多樣,急性期患者的病機主要涉及血與水的關系。由心及腎,是血病及水,由腎及心,是水病及血。腎病及心,更多是由于腎陽不足,而致水濕泛濫,水氣凌心。元氣的損傷是心腎綜合征的核心問題,故人參、附子的使用是治療過程中至關緊要的一步。

劉文軍教授:

治療心腎綜合征我們強調氣血水同調,心脾腎同治。由腎及心的,陽虛占主導地位,也有少數(shù)氣陰兩虛的。首先要重視扶正,陽虛用真武湯,參附之類,氣陰兩虛用生脈飲。其次是活血,常用當歸芍藥散。第三是利水,常用真武湯、苓桂術甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等,對于水腫較甚的患者,葶藶子、桑白皮常用至30 g,亦常用麻黃、香薷、茯苓等藥。第四是祛濁毒,常用通腑泄?jié)犷愃?如大黃等。同時,在治療時要重視調暢氣機,常用小柴胡湯,易半夏為萊菔子、紫蘇子。臨床治療溫陽利水、行氣利水、活血利水需要結合使用。常用防己黃芪湯,治療以脾虛為主的水腫,黃芪用量在60～100 g。

賈海忠教授:

心腎綜合征病位主要在心、腎。《素問·五常政大論篇》云:“根于中者,命曰神機,根于外者,命曰氣立”,心、腎同屬少陰,少陰樞機不利,開合失司,肺脾肝腎受累,陰成形,久而形成水液積聚,發(fā)為水腫。強化心腎功能,調暢樞機,是解決開闔不暢的關鍵。臨床診治需分陰陽、寒熱、虛實,并兼顧氣血津液的異常,常用枳術湯、生脈飲、葶藶大棗瀉肺湯、真武湯、升陷祛瘀湯、小青龍湯、半夏瀉心湯、三黃瀉心湯等。

枳術湯對于心功能不全所致動脈系統(tǒng)供血不足療效顯著,而生脈飲適合氣陰兩虛證。葶藶大棗瀉肺湯擅長治療水腫。水腫合并腹瀉可選真武湯。史載祥教授的升陷祛瘀湯則適用于氣虛血瘀證,尤其是合并腎動脈狹窄,廣泛動脈硬化的患者。由感染誘發(fā)可選擇小青龍湯。若腎衰表現(xiàn)突出,伴有惡心、嘔吐,可選用半夏瀉心湯;若合并便秘,則合用三黃瀉心湯,以通為順。同時,在治療時我們要調節(jié)“氣立”,調六腑,常用黃芪、大黃、茯苓、白術四味藥,黃芪補肺氣,大黃通腑,茯苓、白術補肺,健脾利水。

4 結語

心腎綜合征中心病位在心、腎,但與肺、脾、肝等多臟有關,常表現(xiàn)為本虛標實。臨床診治應分清緩急,明確原發(fā)病,分清臨床分型,重視標本同治。中醫(yī)治療方面以益氣溫陽或益氣養(yǎng)陰,活血利水為主,泄?jié)峤舛?調暢氣機等為輔?，F(xiàn)代醫(yī)學常用強心利尿,改善貧血,透析等治法。中醫(yī)藥治療心腎綜合征,在減輕水腫、增強心功能、減少蛋白尿、改善貧血、防治并發(fā)癥等方面有明顯療效。中西醫(yī)結合治療的優(yōu)勢,值得進一步發(fā)掘提高。

趙進喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室主任。博士生導師,博士后工作站指導老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫(yī)內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內科內分泌重點學科帶頭人,國家第七批與北京市第六批名老中醫(yī)藥專家學術傳承指導老師,首都名中醫(yī),北京市高等學校教學名師。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會會長。

余仁歡教授簡介

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腎病科主任;主任醫(yī)師,博士生導師,博士后合作導師。中國中醫(yī)科學院研究生院“中醫(yī)經(jīng)典與臨床” 教研室負責人。世界中醫(yī)藥聯(lián)合會用藥安全委員會副會長。國家第七批名老中醫(yī)藥專家學術傳承指導老師。主要研究領域為膜性腎病和IgA腎病從脾論治研究,承擔國家重點研發(fā)計劃及國家自然基金項目等課題20余項,獲部局級科技進步獎4項,發(fā)表學術論文140余篇,其中SCI論文10余篇。

劉文軍教授簡介

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腎內科主任醫(yī)師,中醫(yī)學博士,國醫(yī)大師薛伯壽學術繼承人,中國中醫(yī)科學院首屆中青年名醫(yī),研究生導師,兼任北京中醫(yī)藥大學教授,北京市中醫(yī)血透質控中心主任。發(fā)表學術論文80余篇,著作15部,其中主編《慢性腎功能衰竭》 《常見腎臟病》《繼發(fā)腎臟》等5部著作,參加編寫《實用中醫(yī)兒科學》小兒腎臟病部分10部著作。先后承擔國家及省部各類課題23項,分別獲得國家和省部級各項獎勵11項。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸二區(qū)主任,劉景源工作室疑難病診療中心主任。主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術傳承人,劉景源名醫(yī)工作室負責人。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會溫病專業(yè)委員會副會長,中國中醫(yī)藥信息學會中醫(yī)藥人才信息分會副會長,中國中醫(yī)藥信息學會溫病分會副秘書長,第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師、教授,碩士生導師,全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術繼承人。

趙勇教授簡介

主任醫(yī)師,全國名中醫(yī)郭維琴教授博士后。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會介入心臟病學專業(yè)委員會委員,中華中醫(yī)藥學會介入心臟病學專家委員會委員,北京中醫(yī)藥學會絡病專業(yè)委員會委員,北京中西醫(yī)結合學會心血管內科專業(yè)委員會常務委員,世中聯(lián)古代經(jīng)典名方臨床研究專業(yè)委員會常務理事。繼承郭維琴教授治療心血管疾病的臨床經(jīng)驗,以益氣活血法為主治療心系疾病。臨床擅長中醫(yī)藥治療心系疾病及脾胃、肺系疑難雜癥。