趙德榮

【摘要】 目的：探討延遲斷臍與斷臍方式選擇對胎齡小于32周早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的影響。方法：選取2019年10月—2022年10月中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心收治的126例早產(chǎn)兒，隨機均分為延遲臍帶結(jié)扎（deferred cord clamping，DCC）組、臍帶擠壓（umbilical cord milking，UCM）組、常規(guī)組，每組42例。比較三組早產(chǎn)兒產(chǎn)后血紅蛋白與紅細胞壓積、不良事件發(fā)生率、平均輸血量、光療時間、產(chǎn)后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間。結(jié)果：與常規(guī)組比較，UCM組、DCC組產(chǎn)后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積均明顯更高（P<0.05），UCM組、DCC組產(chǎn)后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。UCM組、DCC組貧血事件的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組（P<0.05），三組顱內(nèi)出血、病理性黃疸、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組輸血量、光療時間、產(chǎn)后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：斷臍方式對胎齡<32周早產(chǎn)兒的臨床結(jié)局有重要影響，與常規(guī)斷臍方式比較，采取延遲斷臍或臍帶擠壓方式，有助于促進血液從胎盤到新生兒的轉(zhuǎn)移，改善產(chǎn)后血紅蛋白與紅細胞壓積，降低貧血風險，縮短臍部殘端脫落時間。

【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)兒 延遲斷臍 臍帶擠壓 斷臍方式 臨床結(jié)局

Effect of Delayed Umbilical Cord and Choice of Umbilical Cord Weaning Mode on Clinical Outcome of Premature Infants with Gestational Age Less than 32 Weeks/ZHAO Derong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 0-088

[Abstract] Objective： To investigate the effect of delayed umbilical cord and the choice of umbilical cord weaning method on the clinical outcome of preterm infants less than 32 weeks of gestational age. Method： A total of? 126 preterm infants admitted to the Seventh Medical Center of PLA General Hospital from October 2019 to October 2022 were selected and equally divided into deferred cord clamping （DCC） group， umbilical cord milking （UCM） group and conventional group， with 42 cases in each group. The postnatal haemoglobin and hematocrit， incidence of adverse events， mean blood transfusion， time to phototherapy， postnatal placental residual blood volume and time to detachment of umbilical stump were compared among the three groups of preterm infants. Result： Compared with the conventional group， haemoglobin and hematocrit were significantly higher in the UCM group and DCC group at 1 h and 1 week postpartum （P<0.05）， there were no significant differences in hemoglobin and hematocrit in UCM group and DCC group at 1 h and 1 week postpartum （P>0.05）. The incidences of anaemic events in the UCM group and DCC group were significantly lower than that in the conventional group （P<0.05）， there were no significant differences in the incidences of intracranial hemorrhage， pathological jaundice and bronchopulmonary dysplasia among the three groups （P>0.05）. There were significant differences in blood transfusion volume， phototherapy time， placental residual blood volume and umbilical stump shedding time among the three groups （P<0.05）. Conclusion： The method of umbilical cord weaning has an important impact on the clinical outcome of preterm infants born at gestational age <32 weeks. Compared with the conventional method of umbilical cord weaning， adopting delayed umbilical cord weaning or umbilical cord milking helps to facilitate the transfer of blood from the placenta to the newborn， improve postnatal haemoglobin and hematocrit， reduce the risk of anaemia and shorten the time to detach the umbilical cord stump.

[Key words] Preterm infant Delayed umbilical cord Umbilical cord milking Mode of umbilical cord weaning Clinical outcome

First-author's address： Maternity Ward， the Seventh Medical Center of PLA General Hospital， Beijing 100700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.019

胎齡與多種疾病的發(fā)病風險有密切關(guān)聯(lián)，包括新生兒貧血、新生兒肺炎、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等[1]。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胎齡不足32周的早產(chǎn)兒，出現(xiàn)宮外生長發(fā)育遲緩的風險更高[2]。另有研究指出，胎齡<32周的早產(chǎn)兒，腸內(nèi)喂養(yǎng)的實際效果并不理想，喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象較常見[3]。隨后，與胎齡<32周早產(chǎn)兒并發(fā)癥風險防治與營養(yǎng)干預有關(guān)的課題研究逐漸受到重視。臍帶管理是新生兒科面臨的重要問題，娩出后立即斷臍是既往產(chǎn)科共識，但隨著相關(guān)理念的更新及胎盤輸血理論的深入研究，胎盤管理的出發(fā)點發(fā)生明顯改變，促進血液從胎盤到新生兒的轉(zhuǎn)移，成為斷臍方式選擇的主要目標。對胎齡<32周的早產(chǎn)兒，胎盤中儲存的循環(huán)血量相對較少，血流動力學穩(wěn)定性較差，積極采取胎盤管理措施，促進胎盤輸血，有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)斷臍方法比較，延遲臍帶結(jié)扎（deferred cord clamping，DCC）可減少新生兒貧血、臍炎等問題的發(fā)生率，降低胎盤殘余血量，改善新生兒血紅蛋白水平[4]。但也有觀點指出，部分早產(chǎn)兒娩出后需要立即復蘇，采取DCC措施可能延誤復蘇，繼而對早產(chǎn)兒臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。臍帶擠壓（umbilical cord milking，UCM）是介于常規(guī)斷臍與DCC之間的一種斷臍方式，根據(jù)儲存循環(huán)血量及早產(chǎn)兒實際情況，分一次或多次完成擠壓，促使臍帶血向新生兒轉(zhuǎn)移。從理論角度分析，DCC及UCM兩種處理方法，在增加血容量、增強氧合等方面均有良好作用效果，但如何根據(jù)早產(chǎn)兒娩出后情況選擇最佳臍帶管理方案，以及UCM是否適宜用于各種類型早產(chǎn)兒，現(xiàn)階段尚未形成共識?；诖?，本研究圍繞延遲斷臍與斷臍方式選擇對胎齡小于32周早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的影響進行分析，以期為今后早產(chǎn)兒的臍帶管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2022年10月中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心收治的126例早產(chǎn)兒，納入標準：（1）胎齡<32周；（2）經(jīng)陰道分娩；（3）單胎妊娠。排除標準：（1）母親存在高熱、嚴重感染等問題；（2）有前置胎盤、前置血管出血等高危因素；（3）伴遺傳代謝性疾?。唬?）病理妊娠；（5）早產(chǎn)兒出生后1 min Apgar評分≤7分。根據(jù)母親分娩順序進行編號，由計算機生成一組隨機數(shù)，并列于編號下方，對隨機數(shù)進行排序（依從小到大次序），排序1～42對應(yīng)編號為常規(guī)組（n=42），排序43～84對應(yīng)編號為DCC組（n=42），排序85～126對應(yīng)編號為UCM組（n=42）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，取得家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臍帶管理方法 所有納入研究的早產(chǎn)兒母親均有較完整的病歷資料，胎兒娩出后經(jīng)積極治療，生命體征均穩(wěn)定，三組早產(chǎn)兒對應(yīng)臍帶管理方式如下。

常規(guī)組：胎兒順利娩出后，立刻對臍帶、臍部周圍皮膚進行常規(guī)消毒（5%聚維酮碘），選取距離臍部約1.0 cm處，使用鉗夾夾斷，立即進行結(jié)扎處理。DDC組：胎兒順利娩出后，常規(guī)消毒并立刻開始計時，將其置于產(chǎn)婦兩腿之間，并確保早產(chǎn)兒位置低于胎盤，高度差控制在10 cm左右，45 s后做結(jié)扎處理，期間由專人使用無菌毛巾輕柔擦拭皮膚，做好保暖工作。UCM組：胎兒順利娩出后，常規(guī)消毒，將其置于產(chǎn)婦兩腿之間，助產(chǎn)士即刻在距臍輪約25 cm處阻斷血流（右手），左手夾住臍帶，以適宜力度，向新生兒方向擠壓，速度控制在10 cm/s左右，完成1次操作后松開右手，留意臍血脈充盈情況，重復操作2、3次，最后取距離臍部0.5～1.0 cm處進行臍帶結(jié)扎處理。

所有早產(chǎn)兒經(jīng)必要干預后，經(jīng)轉(zhuǎn)運系統(tǒng)進入新生兒重癥監(jiān)護室，完成后續(xù)治療。

1.2.2 質(zhì)量控制 考慮早產(chǎn)兒分娩過程存在一定的難度與風險，三組早產(chǎn)兒分娩過程及分娩后護理均有一線工作經(jīng)驗≥5年的助產(chǎn)士參與，且研究開始前完成對應(yīng)斷臍方法、臍帶擠壓手法的統(tǒng)一培訓與考核。相關(guān)臨床資料的收集，均以研究者制訂的統(tǒng)一調(diào)查表為依據(jù)，并采取雙人共同收集、雙人獨立錄入方式，確保數(shù)據(jù)的完整性、真實性與準確性。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）比較三組產(chǎn)后1 h與產(chǎn)后1周的血紅蛋白與紅細胞壓積指標。（2）比較三組不良事件發(fā)生情況，包括貧血、顱內(nèi)出血、病理性黃疸、BPD。貧血標準：Hb<140 g/L，紅細胞壓積<0.43[5]。顱內(nèi)出血標準：7 d內(nèi)行床旁顱腦彩超檢查，參考文獻[5]《實用新生兒學》中的標準判斷顱內(nèi)出血。病理性黃疸標準：順利娩出后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；血清總膽紅素水平異常，達光療干預標準；每小時總膽紅素上升超過0.85 μmol/L；黃疸退而復現(xiàn)[6]。BPD標準：以吸入氧濃度>21%為氧依賴的判斷標準，氧依賴超過28 d[7]。（3）比較三組平均輸血量、光療時間、產(chǎn)后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用（x±s）表示，三組比較用F檢驗，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組早產(chǎn)兒及其母親的基線資料比較

三組早產(chǎn)兒性別、胎齡與母親血紅蛋白、紅細胞壓積、產(chǎn)次等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組早產(chǎn)兒血紅蛋白與紅細胞壓積比較

三組早產(chǎn)兒產(chǎn)后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與常規(guī)組比較，UCM組、DCC組產(chǎn)后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積均明顯更高（P<0.05）；UCM組、DCC組的產(chǎn)后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組不良事件發(fā)生情況比較

三組貧血事件的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；UCM組、DCC組貧血事件的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組（P<0.05）；三組顱內(nèi)出血、病理性黃疸、BPD的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三組輸血量、光療時間、產(chǎn)后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間比較

三組輸血量、光療時間、產(chǎn)后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與常規(guī)組比較，DCC組的光療時間更長（P<0.05），UCM組、DCC組產(chǎn)后胎盤殘余血量均更少（P<0.05），UCM組、DCC組臍部殘端脫落時間均更短（P<0.05）；DCC組產(chǎn)后胎盤殘余血量大于UCM組（P<0.05），兩組其他指標差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

臍帶管理是新生兒健康結(jié)局的重要影響因素。既往文獻[8]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤輸血對新生兒循環(huán)穩(wěn)定具有重要影響，足月兒胎盤循環(huán)血量占總循環(huán)量的25%～60%，且富含造血干細胞，由此考慮，采取DCC方式，可延長輸血時間，促進胎盤向新生兒輸血，從而達到增加血容量、降低胎盤輸血中斷相關(guān)心臟負荷突變風險。與足月兒比較，胎齡較小的早產(chǎn)兒血液循環(huán)穩(wěn)定性較差，出現(xiàn)BPD、腦室周圍-腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥的風險較高[9-10]。孔祥永等[11]調(diào)查指出，早產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的風險較高，中、重度并發(fā)癥可增加死亡風險。積極完善臍帶管理方案，促進胎盤輸血，影響早產(chǎn)兒循環(huán)穩(wěn)定性，成為降低并發(fā)癥風險、改善早產(chǎn)兒預后的重要方法。針對常規(guī)斷臍方式的局限性，有學者對斷臍時機、斷臍位置產(chǎn)生的影響，以及DCC策略的應(yīng)用價值進行討論，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，延遲斷臍、合理選擇斷臍位置，在改善貧血風險及產(chǎn)后早期血紅蛋白指標等方面有積極作用[12-14]。但DCC也存在一定的弊端，對分娩后需立即進行復蘇的早產(chǎn)兒，延遲45 s可能影響復蘇效果，額外增加損傷風險。與DCC比較，UCM也是一種能夠有效增加新生兒血容量、增強氧合的臍帶處理方法。而在實際分娩過程中，胎齡<32周早產(chǎn)兒臍帶管理涉及的問題較復雜，包括DCC最佳持續(xù)時間、嬰兒位置、溫度控制、促子宮收縮劑的使用等。關(guān)于最佳斷臍時機與方式，現(xiàn)階段尚未形成統(tǒng)一共識，探索不同斷臍方式的效果差異，分析其對早產(chǎn)兒結(jié)局的影響，具有重要意義。

本研究對常規(guī)斷臍、UCM、DCC共三種處理方式的臨床價值進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，斷臍方式的選擇，可影響胎齡<32周早產(chǎn)兒的臨床結(jié)局?？紤]母親因素、分娩方式等可能對研究結(jié)果產(chǎn)生干擾因素，分娩過程涉及多種潛在風險，故統(tǒng)一選取胎齡<32周、自然分娩者為研究對象，且研究過程在相應(yīng)質(zhì)量控制措施下完成。研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組比較，UCM組、DCC組產(chǎn)后1 h、1周的血紅蛋白、紅細胞壓積均明顯更高（P<0.05），提示UCM、DCC在影響早產(chǎn)兒血容量、改善血紅蛋白指標等方面具有顯著優(yōu)勢，與既往文獻[15]研究一致。相較于常規(guī)斷臍方式，UCM、DCC分別通過擠壓、延長等待時間方式，達到增加早產(chǎn)兒血容量的效果，與上述胎盤輸血可影響新生兒循環(huán)的結(jié)論相符，考慮該機制可能是導致三組血紅蛋白、紅細胞壓積指標出現(xiàn)明顯差異的重要原因。進一步對比發(fā)現(xiàn)，UCM組、DCC組的檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。樊雪梅等[16]與Robledo等[17]研究發(fā)現(xiàn)，UCM、DCC兩種斷臍方式對新生兒血紅蛋白及紅細胞壓積等指標的影響效果基本相似，與本文結(jié)論一致。不良事件是危害早產(chǎn)兒健康的重要因素。本研究中，UCM組、DCC組貧血事件的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組（P<0.05），三組顱內(nèi)出血、病理性黃疸、BPD的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示改用UCM、DCC處理早產(chǎn)兒臍帶，能夠降低貧血發(fā)生率，而對黃疸、顱內(nèi)出血等風險無顯著影響。一項雙盲對照試驗表明，DCC和UCM對早產(chǎn)兒腦血流動力學指標的影響并不顯著，顱內(nèi)出血水平無明顯差異[18]，與本研究結(jié)論一致。

結(jié)合最新指南給出的建議，制訂早產(chǎn)兒臍帶管理方案時，可根據(jù)胎齡、DCC禁忌證，優(yōu)先考慮采用DCC方案，并合理控制延遲時間[18-20]。本研究中，三組輸血量、光療時間、產(chǎn)后胎盤殘余血量、臍部殘端脫落時間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)組間兩兩對比，差異集中體現(xiàn)在常規(guī)斷臍方式，與常規(guī)組比較，DCC組的光療時間更長（P<0.05），DCC組、UCM組的產(chǎn)后胎盤殘余血量及臍部殘端脫落時間均更優(yōu)（P<0.05）。上述結(jié)果提示，相較于常規(guī)斷臍方式，UCM與DCC兩種策略能夠縮短臍部殘端脫落時間，減少胎盤的殘余血量。而產(chǎn)后胎盤殘余血量與臍部殘端脫落情況的對比結(jié)果顯示，UCM組產(chǎn)后胎盤殘余血量少于DCC組（P<0.05），UCM組、DCC組的臍部殘端脫落時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由此考慮，UCM是否能夠代替DCC，以及是否能夠真正規(guī)避延遲策略對復蘇患兒預后的負面影響，仍有待證實。

綜上所述，斷臍方式對胎齡<32周早產(chǎn)兒的臨床結(jié)局有重要影響，與常規(guī)斷臍方式比較，采取延遲斷臍或臍帶擠壓方式，有助于促進血液從胎盤到新生兒的轉(zhuǎn)移，改善產(chǎn)后血紅蛋白與紅細胞壓積，降低貧血風險，縮短臍部殘端脫落時間。但本研究仍存在局限性，如缺少復蘇病例的數(shù)據(jù)分析，不能充分體現(xiàn)UCM方案在復蘇效果方面的影響，未充分考慮DCC方案中結(jié)扎持續(xù)時間、溫度控制等因素帶來的影響，后續(xù)可側(cè)重比較UCM、DCC在復蘇病例中應(yīng)用效果的差異，并探索兩種斷臍方式的適用條件、禁忌證等，為臍帶管理提供更加可靠的參考。

參考文獻

[1]周雨露，胡揚，陳曉霞.不同胎齡低出生體重兒患風險性疾病的臨床分析[J].貴州醫(yī)科大學學報，2021，46（7）：819-823.

[2]徐文英，王軍，武榮.小胎齡早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（15）：39-42.

[3]李穎，吳繁，崔其亮.胎齡小于32周早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)情況回顧性分析[J].中華實用兒科臨床雜志，2020，35（23）：1781-1785.

[4]劉譽，楊慧霞.2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會分娩后延遲臍帶結(jié)扎的專家共識解讀[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2021，56（7）：516-518.

[5]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2019：596-1028.

[6]王衛(wèi)平，毛萌，李廷玉.兒科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：120，351-352.

[7]常立文.早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的定義演變及其診斷[J].中國實用兒科雜志，2014，29（1）：1-4.

[8]朱娟娟.胎盤輸血對新生兒循環(huán)穩(wěn)定的影響[J].國際兒科學雜志，2019，46（11）：802-805.

[9]鄭國方，武榮，劉石，等.小胎齡早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率和危險因素分析[J].中國新生兒科雜志，2012，27（3）：173-176.

[10]楊云，范志剛，張士發(fā).胎齡>28周早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的危險因素分析[J].醫(yī)學綜述，2021，27（17）：3504-3508，3514.

[11]孔祥永，黃俊謹，陳穎，等.2010年至2012年新生兒監(jiān)護病房胎齡小于32周極早產(chǎn)兒的病死率及并發(fā)癥[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28（20）：1566-1570.

[12]高靜，胡麗娟，董素君.延遲斷臍和斷臍前新生兒放低位置對新生兒黃疸的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2023，22（2）：193-196.

[13]宋雪，徐永萍，劉村.延遲斷臍、斷臍前新生兒放低位置對新生兒黃疸的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2019，28（5）：367-369.

[14]李文蕾，王云霞，葛紹明.剖宮產(chǎn)時不同斷臍時機及位置對母兒的影響[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2017，9（9）：59-61，65.

[15]王振輝.延遲斷臍對早產(chǎn)兒預后的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2016，33（12）：2389-2391.

[16]樊雪梅，周春秀，張愛霞，等.擠壓臍帶斷臍對胎齡小于32周早產(chǎn)兒貧血和黃疸的影響研究[J].中華護理雜志，2018，53（2）：149-153.

[17] ROBLEDO K P，TARNOW-MORDI W O，RIEGER I，et al.

Effects of delayed versus immediate umbilical cord clamping in reducing death or major disability at 2 years corrected age among very preterm infants （APTS）： a multicentre， randomised clinical trial[J].Lancet Child Adolesc Health，2022，6（3）：150-157.

[18]林玲，彭好.臍帶延遲結(jié)扎和臍帶擠壓輸血對早產(chǎn)兒腦血流動力學的影響：一項隨機雙盲對照試驗[J].中國當代兒科雜志，2021，23（4）：332-337.

[19]孫月，陳吉，布優(yōu)祥，等.新生兒臍帶結(jié)扎時間相關(guān)臨床實踐指南的系統(tǒng)評價[J].中華醫(yī)學圖書情報雜志，2020，29（2）：15-22.

[20]甘艷瓊，漆洪波.加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會《早產(chǎn)兒及足月兒的臍帶管理指南》（2022年版）解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（8）：830-833.

（收稿日期：2023-06-02） （本文編輯：張爽）