王艷麗,王夢迪,何會珍

目前腹腔鏡根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用手段,統(tǒng)計顯示結(jié)直腸癌患者行根治性切除術(shù)后5年生存率>50%[1]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,但部分患者術(shù)后仍有切口疼痛及腹部隱痛,加之老年患者常伴慢性疾病,耐受性差,圍術(shù)期血流動力學波動大,術(shù)后并發(fā)癥風險較高[2-3]。術(shù)后躁動是麻醉后恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng),且該時期還易引發(fā)心腦血管疾病[4]。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類藥物[5]。地佐辛具有起效快、作用時間長、耐受性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點,經(jīng)κ受體激活可雙重激動-拮抗μ受體,為一種新型阿片類受體激動-拮抗劑[6]。羅哌卡因?qū)脔０奉惥致樗?具有良好的鎮(zhèn)痛與麻醉作用,且對心臟及神經(jīng)影響較小,有助于減輕麻醉后的應(yīng)激反應(yīng)。李庭玉等[7]認為,地佐辛聯(lián)合羅哌卡因麻醉鎮(zhèn)痛可減輕麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)、減少躁動的發(fā)生,但有關(guān)二者在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究較少,故本文探討其對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期免疫和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇保定市第二中心醫(yī)院在2020年4月—2022年5月期間行腹腔鏡根治術(shù)治療的結(jié)直腸癌100例,據(jù)麻醉鎮(zhèn)痛方式不同分為觀察組和對照組各50例。2組一般資料比較無差異(P>0.05),具可比性。見表1。本文經(jīng)保定市第二中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[【2021】第(43)號] ,所有患者知情同意。

表1 2組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者一般資料比較

1.2 病例選取標準

入組標準:年齡>18歲;手術(shù)病理檢查確診;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;無腹腔鏡根治手術(shù)禁忌。排除標準:術(shù)前急慢性感染;伴心、肺、肝、腎功能障礙;伴血液疾病、其他惡性腫瘤及重度精神障礙者;有消化性潰瘍史、阿片類藥物長期應(yīng)用史或過敏史;妊娠、哺乳期女性。

1.3 麻醉方法

2組均接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù),行氣管內(nèi)插管全麻,術(shù)前60 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。麻醉誘導(丙泊酚2.5～3.0 μg/mL、瑞芬太尼2.5～3.0 ng/mL、芬太尼2.0 μg/kg及順阿曲庫銨0.25 mg/kg)后氣管插管,連接呼吸機行機械通氣。持續(xù)泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉,并間斷注射順阿曲庫銨2～4 mg,腦電雙頻指數(shù)維持40～55。觀察組在切皮前10 min用0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20060137)20 mL行手術(shù)部位局部浸潤麻醉,術(shù)畢前30 min靜脈注射地佐辛(南京優(yōu)科制藥有限公司,國藥準字H20193318)10 mg。對照組切皮前10 min用0.5%羅哌卡因20 mL行局部浸潤麻醉,術(shù)畢前30 min靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 mL。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)、清醒,且存在吞咽、咳嗽反射時,拔出氣管導管。術(shù)后予常規(guī)鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

1)應(yīng)激指標:記錄2組麻醉誘導前5 min(T0)、術(shù)畢(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)、拔管后60 min(T4)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR);并于各時點采血3 mL,3 000 r/min離心10 min后取血清,分別采用放射免疫法和硫代巴比妥酸法測定血清皮質(zhì)醇(Cor)、丙二醛(MDA)水平。2)免疫指標:術(shù)前、術(shù)后24 h采集2組外周血3 mL,外周血CD4+、CD8+水平用Cyto FLFX型流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)測定,并計算CD4+/CD8+。3)鎮(zhèn)痛效果:術(shù)畢12、24、48 h用視覺模擬評分法(VAS)[8]評定疼痛程度,滿分10分,評分越高表示疼痛程度越高。4)認知功能:術(shù)前、術(shù)后3 d用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[9]評定2組認知功能,MMSE評分滿分30分,評分越高表示認知功能越差。5)不良反應(yīng):觀察2組麻醉恢復(fù)期間不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激指標比較

T3時,2組MAP、HR高于T0時,且觀察組低于對照組(P<0.05);T1、T2、T3、T4時,2組Cor、MDA均高于T0時,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激指標比較

2.2 免疫指標比較

術(shù)后24 h,2組CD4+、CD4+/CD8+降低,但觀察組高于對照組;2組CD8+升高,但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)前后免疫指標比較

2.3 VAS評分比較

觀察組術(shù)畢各時點VAS評分均較對照組降低(P<0.05),見表4。

表4 2組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后VAS評分比較分)

2.4 MMSE評分比較

術(shù)后3 d,2組MMSE評分均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)前后MMSE評分比較分)

2.5 不良反應(yīng)比較

觀察組麻醉恢復(fù)期間共出現(xiàn)3例輕度躁動,發(fā)生率為6.00%;對照組出現(xiàn)10例輕度躁動,發(fā)生率為20.00%。2組麻醉恢復(fù)期間躁動發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù),微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)性操作,除術(shù)后會出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛外,50%以上患者術(shù)后還會發(fā)生不同程度肩部、膈下疼痛,持續(xù)時間一般為48～72 h[10]。FERNANDES等[11]研究指出,腹腔鏡根治術(shù)后結(jié)直腸癌患者肩部及膈下疼痛若未得到有效控制會對呼吸產(chǎn)生一定影響,增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險。創(chuàng)傷及手術(shù)操作等有害刺激可通過脊髓傳輸至大腦引起急性疼痛,促進釋放K+、緩釋肽,產(chǎn)生炎癥反應(yīng),進而引起痛覺過敏。疼痛會對機體內(nèi)環(huán)境及免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響,致應(yīng)激因子Cor上升,促進血壓升高、心率加快,同時局部組織受損及炎癥反應(yīng)可促使白三烯、前列腺素類因子釋放增多,介導釋放大量生長因子、白細胞介素,使得痛覺感受器敏感性升高,進而增加疼痛感。故目前如何有效控制結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期疼痛已成為研究者關(guān)注的焦點。

羅哌卡因切口浸潤麻醉可減輕圍術(shù)期應(yīng)激和切口疼痛,具有鎮(zhèn)痛及麻醉雙重效應(yīng),但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想[12-14]。地佐辛可完全激動κ受體,對脊髓以下部位鎮(zhèn)痛效果明顯;地佐辛為苯嗎啡烷類阿片受體激動-拮抗劑,對呼吸系統(tǒng)影響小,可激動μ受體,且不會產(chǎn)生依賴性及阿片類藥物所致的惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[15-16]。MAP、HR是反映機體血流動力學穩(wěn)定性的有效指標;Cor、MDA可良好反映機體應(yīng)激情況;CD4+、CD8+是臨床監(jiān)測機體免疫功能的敏感指標;VAS和MMSE是臨床常用于評價患者疼痛程度及認知功能的量表。地佐辛鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng)、提高血流動力學穩(wěn)定性[17]。地佐辛聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛可減輕腹腔鏡術(shù)后患者免疫抑制程度[18]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組圍術(shù)期血流動力學波動較對照組小,Cor、MDA上升幅度較對照組小,同時CD4+下調(diào)幅度及CD8+上升幅度均小于對照組,術(shù)畢不同時點VAS評分較對照組低,鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。分析原因為,本方案麻醉可明顯降低脊髓背角傳導痛覺信號神經(jīng)元興奮性,減少神經(jīng)末梢P物質(zhì)釋放,減輕疼痛刺激和應(yīng)激反應(yīng),鎮(zhèn)痛效果較好[7]。同時本研究示,觀察組術(shù)后3 d的MMSE評分較對照組低,提示地佐辛靜脈麻醉聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛可抑制非特異性炎癥反應(yīng),減輕對認知功能影響。本研究安全性分析顯示,2組麻醉恢復(fù)期間無嚴重不良反應(yīng),提示安全性高。

綜上,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中使用地佐辛靜脈麻醉聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛,對患者免疫功能影響小,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕,鎮(zhèn)痛效果好且安全性高。