超聲引導(dǎo)并定位導(dǎo)管尖端對(duì)早產(chǎn)兒PICC置管成功率及并發(fā)癥的影響

王佩蓉

【摘要】目的：觀察并分析在早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管中應(yīng)用超聲引導(dǎo)并定位導(dǎo)管尖端，對(duì)其置管成功率及并發(fā)癥的影響。方法：研究時(shí)間范圍為2021年2月—2023年7月，收集我院收治的78例早產(chǎn)兒為受試者，采用中心區(qū)組隨機(jī)化方法，列出流水號(hào)為01-78所對(duì)應(yīng)的分配表進(jìn)行分組處理（觀察組和對(duì)照組），比例為1：1。對(duì)照組（n=39）應(yīng)用床邊X線攝片引導(dǎo)并定位導(dǎo)管尖端，觀察組（n=39）應(yīng)用超聲引導(dǎo)并定位導(dǎo)管尖端，對(duì)比兩組患兒臨床指標(biāo)以及置管并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：經(jīng)對(duì)比，觀察組早產(chǎn)兒PICC置管總時(shí)長明顯短于對(duì)照組，PICC置管出血量明顯少于對(duì)照組，且置管一次性成功率顯著高于對(duì)照組（97.44%>76.92%）（P<0.05）。經(jīng)對(duì)比，置管期間觀察組早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端血栓、上肢水腫、靜脈炎以及胸壁水腫發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在早產(chǎn)兒PICC置管中應(yīng)用超聲引導(dǎo)并定位導(dǎo)管尖端，可有效提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可行性良好。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；PICC置管；超聲引導(dǎo)并定位

Effect of ultrasound guidance and catheter tip positioning on the success rate and complications of PICC catheterization in premature infants

WANG Peirong

Jiuquan Peoples Hospital of Gansu Province， Jiuquan， Gansu 735000， China

【Abstract】Objective： To observe and analyze the effect of ultrasound guidance and catheter tip positioning on the success rate and complications of peripherally inserted central venous catheter （PICC） in premature infants. Methods： The study time range was from February 2021 to July 2023. 78 preterm infants admitted to our hospital were collected as subjects. The central group randomization method was adopted， and the corresponding allocation table with serial number 1 to 78 was listed for grouping treatment （observation group and control group）， the ratio was 1：1. The control group （n=39） was guided and positioned with bedside X-ray film， and the observation group （n=39） was guided and positioned with ultrasound. The clinical indicators and incidence were analyzed， and the complications of catheter insertion in two groups were analyzed. Results： After data analysis， the observation group. From the time of PICC catheter insertion， the observation group was shorter than the control group. the blood loss of PICC catheterization was significantly less than that in control group， After observation， the success rate of catheterization in the control group was significantly lower than that in the observation group. （97.44% > 76.92%）（P<0.05）. After comparison， the incidence of catheter tip thrombosis， upper limb edema， phlebitis and chest wall edema in observation group were significantly lower than those in control group during catheterization（P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound guidance and catheter tip positioning in PICC catheterization of preterm infants can effectively improve the success rate of catheterization and reduce the incidence of complications， which is feasible.

【Key Words】Premature infants； PICC tube placement； Ultrasonic guidance and positioning

關(guān)于早產(chǎn)兒的定義，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為37周<胎齡>27周，且頭圍<33cm、體質(zhì)量<2500g的則為早產(chǎn)兒[1]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2]，早產(chǎn)兒具有胎齡不足、各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟、出生質(zhì)量極低等特點(diǎn)，故救治難度相對(duì)較大，死亡率（20.8%）和致殘率（15.6%）也普遍較高。觀察近些年的變化，以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的背景下，從新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)層面、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)層面、新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)層面來看，都有較大的進(jìn)步，在此突破下，早產(chǎn)兒的救治質(zhì)量也有肉眼可觀的提升。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）作為一種血管通路技術(shù)，其指的是利用引導(dǎo)針在外周靜脈處將導(dǎo)管插入，使頂端位于早產(chǎn)兒上腔或下腔靜脈的一項(xiàng)導(dǎo)管置入術(shù)，現(xiàn)已在危重癥早產(chǎn)兒群體中起到了重要的治療作用[3]。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[4]，PICC置管雖效果良好，但也存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，其中尤以導(dǎo)管尖端定位最為突出。傳統(tǒng)的PICC導(dǎo)管尖端定位方法主要依賴 X 線攝片，但 X 線的輻射性限制了其在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用。目前，超聲因具有高安全性、無輻射性等特點(diǎn)得到了臨床的廣泛應(yīng)用，且早產(chǎn)兒骨化較不完全，而超聲可實(shí)施全程監(jiān)測(cè)，以此清晰顯示其右心房及上、下腔靜脈具體位置，有助于醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位等不良情況，從而達(dá)到實(shí)時(shí)矯正，提高置管成功率的目的[5]。在此背景下，本研究以我院收治的78例早產(chǎn)兒為對(duì)象進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，探討超聲引導(dǎo)下定位導(dǎo)管尖端的應(yīng)用效果，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理2021年2月—2023年7月我院收治的78例早產(chǎn)兒為受試者，采用中心區(qū)組隨機(jī)化方法，列出流水號(hào)為01～78所對(duì)應(yīng)的分配表進(jìn)行分組處理（觀察組和對(duì)照組），比例為1：1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡小于 37 周且符合 PICC 置管指征的早產(chǎn)兒；②血管不存在先天變異畸形且無復(fù)雜先天性心臟??；③本次研究的目的均告知患兒父母且發(fā)放相關(guān)知情同意書并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙；②置管過程中病情發(fā)生變化；③病歷資料不完整。對(duì)照組，男25例，女14例，胎齡28～35周，平均胎齡（32.13±1.75）周，導(dǎo)致早產(chǎn)的原因：胎盤早剝12例、習(xí)慣性早產(chǎn)7例、雙胎早產(chǎn)6例、宮內(nèi)感染14例，日齡1～12d，平均日齡（6.23±2.51）d；觀察組，男23例，女16例，胎齡29～36周，平均胎齡（32.47±1.65）周，早產(chǎn)原因：胎盤早剝8例、習(xí)慣性早產(chǎn)8例、雙胎早產(chǎn)8例、宮內(nèi)感染15例，日齡1～7d，平均日齡（4.54±1.1）d。兩組早產(chǎn)兒基礎(chǔ)資料均衡性良好，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組：應(yīng)用床邊X線攝片引導(dǎo)并定位導(dǎo)管尖端。（1）早產(chǎn)兒采取仰臥位，由具有PICC穿刺資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行置管操作。（2）當(dāng)導(dǎo)管長度達(dá)到預(yù)設(shè)程度時(shí)，使用床邊X線攝片機(jī)拍片并確定導(dǎo)管尖端位置。

觀察組：采用超聲引導(dǎo)下定位導(dǎo)管尖端。（1）早產(chǎn)兒采取仰臥位，操作前先檢查患兒心臟結(jié)構(gòu)及上、下腔靜脈情況，由具有 PICC 穿刺資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行置管。（2）經(jīng)上肢置管時(shí)，應(yīng)用飛利浦移動(dòng)式超聲診斷儀（型號(hào) CX50）的淺表探頭（L12-5）確定貴要靜脈位置行靜脈穿刺，當(dāng)置入長度超過頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈分叉處，觀察導(dǎo)管是否處于頸內(nèi)靜脈，若處于頸內(nèi)靜脈則需及時(shí)調(diào)整方向。（3）當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)預(yù)設(shè)長度時(shí)，囑患兒保持仰臥體位，將超聲探頭縱向置于早產(chǎn)兒右側(cè)胸骨旁并順時(shí)針略旋探頭轉(zhuǎn)充分顯示上腔靜脈，經(jīng)上腔靜脈確定導(dǎo)管位置并留圖。（5）行下肢置管時(shí)，先經(jīng)超聲診斷儀確定股靜脈位置，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)預(yù)設(shè)長度時(shí)，將探頭縱向放置于早產(chǎn)兒劍突下，充分顯示右心房入口及下腔靜脈，尋找導(dǎo)管尖端并留圖。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組早產(chǎn)兒PICC置管總時(shí)長、置管出血量以及置管一次性成功率。（2）置管并發(fā)癥發(fā)生率：包括導(dǎo)管尖端血栓、上肢水腫、靜脈炎以及胸壁水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管情況對(duì)比

經(jīng)對(duì)比，觀察組早產(chǎn)兒PICC置管總時(shí)長明顯短于對(duì)照組，PICC置管出血量明顯少于對(duì)照組，且置管一次性成功率顯著高于對(duì)照組（97.44%>76.92%），P<0.05，見表1。

2.2 置管并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

經(jīng)對(duì)比，置管期間觀察組早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端血栓、上肢水腫、靜脈炎以及胸壁水腫發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查報(bào)道，截至目前，國內(nèi)外平均每年約有1500萬早產(chǎn)兒出生，其中中國位居早產(chǎn)兒出生榜前3位。而早產(chǎn)兒因各臟器、系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，難以依靠自身力量獲取外界足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，故極易出現(xiàn)低血糖、喂養(yǎng)不耐受、窒息等一系列癥狀，對(duì)早產(chǎn)兒的生命安全造成極大的威脅。針對(duì)此現(xiàn)象，有學(xué)者提出，需給予早產(chǎn)兒中長期的高濃度、高滲透壓以及足夠劑量液體來保證其營養(yǎng)攝入量?？蓪?shí)踐發(fā)現(xiàn)，反復(fù)靜脈穿刺極易導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)煩躁、抗拒、不安等情緒，繼而誘發(fā)顱內(nèi)壓改變、低氧血癥等并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，如何維持靜脈通路的長期性和有效性成為了臨床炙手可熱的探討話題。常規(guī)靜脈留置針雖然操作簡單、易于放置，但使用壽命較短，僅可以維持2～3d，由于新生兒需要長期靜脈滴注營養(yǎng)液、抗生素和高滲溶液，重復(fù)扎針容易導(dǎo)致靜脈損傷，效果難以達(dá)到理想值。近年來，PICC置管已成為早產(chǎn)兒中長期靜脈輸液的首選方式，其可在一定程度上減輕因反復(fù)穿刺所帶來的痛苦，同時(shí)也有效避免了靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在早產(chǎn)兒的治療中起到了重要作用。

但有文獻(xiàn)記載，PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)止于上腔靜脈（或下腔靜脈），因此對(duì)于置管期間發(fā)生的導(dǎo)管異位情況，操作人員需及時(shí)進(jìn)行再次置管。既往臨床將X線攝片作為導(dǎo)管尖端定位的主要方法，但該項(xiàng)技術(shù)無法完全顯示血管，且具有放射性損傷，故僅能依靠骨骼標(biāo)識(shí)或靜脈解剖定位來評(píng)估導(dǎo)管移位情況，難以第一時(shí)間進(jìn)行導(dǎo)管定位糾正，時(shí)效性較差。鑒于此，本次研究對(duì)觀察組早產(chǎn)兒應(yīng)用了超聲引導(dǎo)并定位導(dǎo)管尖端，經(jīng)結(jié)果顯示，觀察組PICC置管總時(shí)長明顯短于對(duì)照組，PICC置管出血量明顯少于對(duì)照組，且置管一次性成功率顯著高于對(duì)照組（97.44%>76.92%）（P<0.05）。分析原因，該項(xiàng)技術(shù)具有較高的定位準(zhǔn)確性，可動(dòng)態(tài)顯示靜脈內(nèi)PICC導(dǎo)管的具體情況，操作人員可直觀辨別導(dǎo)管尖端位置及血管結(jié)構(gòu)，以便及時(shí)調(diào)整異位導(dǎo)管尖端，有利于導(dǎo)管尖準(zhǔn)確到達(dá)設(shè)想部位。同時(shí)，由于超聲診斷儀的輕便性及可移動(dòng)性，操作人員僅需打開暖箱口就可進(jìn)行相關(guān)操作及治療，從而超聲避免了早產(chǎn)兒反復(fù)移動(dòng)，極大程度上減少了因治療對(duì)早產(chǎn)兒所造成的刺激性傷害。另外，在本次置管結(jié)束中，觀察組中僅有1例發(fā)生了上肢水腫這一并發(fā)癥，雖發(fā)生率較低，但也說明了在置管期間，操作人員需注意：①穿刺時(shí)需注意深度、角度，避免神經(jīng)受到損傷，引起靜脈滲漏；②早產(chǎn)兒血管較細(xì)、皮下脂肪量較少、血管較脆，故置管前需充分評(píng)估其靜脈情況，切勿在靜脈瓣處、疤痕處進(jìn)行穿刺，同時(shí)在穿刺成功后需緩慢置入導(dǎo)管，若遇阻力，則需及時(shí)調(diào)整以達(dá)正確位置。

綜上，超聲引導(dǎo)定位導(dǎo)管尖端在早產(chǎn)兒PICC 置管中的應(yīng)用效果確切，可提高置管成功率，減少并發(fā)癥，且安全性較好，值得推廣。但本研究由于研究樣本存在地域局限性等因素，結(jié)論可能存在一定的主觀性，在后續(xù)研究中需要進(jìn)一步改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

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