張語倩 ，谷勝男 ，王有鵬

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000

神經(jīng)性尿頻是以日間及入睡前小便次數(shù)增加，每次尿量少但總尿量正常，可伴尿急，但常規(guī)泌尿系統(tǒng)檢查非陽性，且不因他患繼發(fā)所引起的疾病[1]。本病多發(fā)于學齡前兒童，女孩多于男孩[2]。目前西醫(yī)臨床多用毒蕈堿受體拮抗劑、吲哚美辛等，雖能有效控制臨床癥狀，但不良反應較為明顯[3]?！吨嗅t(yī)兒科臨床診療指南·神經(jīng)性尿頻（制訂）》將本病分為脾腎氣虛證、腎虛濕熱證及肝郁脾虛證，多從脾腎論治[1]。我國北方地區(qū)冬季持續(xù)時間長、溫度低，飲食多肥甘厚膩，故呈現(xiàn)地域特色疾病及發(fā)病特點[4]。體質(zhì)是在先后天作用下，表現(xiàn)在形體、生理及心理等方面的綜合特質(zhì)，可隨體內(nèi)外多種因素產(chǎn)生動態(tài)變化而出現(xiàn)特異體質(zhì)或偏頗體質(zhì)[5-6]。寒地兒童在氣候、養(yǎng)護等多因素影響下，易形成以陽虛、濕熱、氣虛為主的體質(zhì)[7]。現(xiàn)有診療指南中所提及的證型，并未完全涵蓋寒地兒童神經(jīng)性尿頻的病因病機。因此，本研究結合寒地兒童體質(zhì)，將寒地兒童神經(jīng)性尿頻分為虛寒證、濕熱證、氣虛證，根據(jù)其證型分別治以溫通脾腎、化氣固澀，分消濕熱、通利膀胱，益氣健脾、宣肺化氣。

1 病因病機

1.1 脾腎陽虛，虛寒內(nèi)生

寒地冬季低溫持續(xù)時間長，使兒童外感寒邪較盛，進食冷飲后，寒邪自口而入，《景岳全書·論諸寒證治》云：“生冷內(nèi)傷，以致臟腑多寒。”《景岳全書·寒熱》：“陽虛則外寒，寒必傷陽也?！焙疄殛幮埃钜讉?。冬季路面積雪結冰行走不便，易跌倒碰傷，使兒童戶外鍛練時間減少，長居室內(nèi)，運動量不足，導致寒地兒童陽虛偏頗體質(zhì)多見。研究發(fā)現(xiàn)，陽虛體質(zhì)的形成與行為生活方式、環(huán)境等有關，如久居陰寒環(huán)境、經(jīng)常熬夜、生活壓力大等[8]?！读_氏會約醫(yī)鏡》云：“小兒之多小便，由陽氣尚微，不能約束?！彼哼\行離不開陽氣溫煦推動作用，兒童稚陽之體，脾胃嬌嫩，寒邪外襲或飲冷內(nèi)傷使得脾陽漸損，寒濕中滯，氣化不利，水液失制?！睹貍髯C治要訣及類方》：“小便多者，乃下源虛冷，腎不攝水，以致滲泄。”腎陽充盛則氣化，氣化則水自化，寒邪直中傷及兒童腎陽，腎陽虛損，下元虛寒，封藏失職，膀胱氣化失司，水液代謝異常，發(fā)為尿頻[9-10]。此證患兒還常見小便色清，大便溏薄，畏寒肢冷，不耐寒涼，喜熱食，性格多文靜內(nèi)向，舌體胖嫩，舌色淡，脈沉遲而弱。

1.2 濕熱漸生，阻滯氣機

《素問·奇病論篇》云：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！焙囟竞洌顺z入高熱量食物以御寒，兒童飲食特點多葷少素，喂養(yǎng)過度。兒童脾胃脆弱，過食或飲食不當致運化不及，化生痰濕，郁久化熱。天氣寒冷外出受限，活動減少，冬季供暖，室內(nèi)燥熱?！稖責峤?jīng)緯》有“過逸則脾滯，脾氣因滯而少健運，則飲停濕聚矣”。久居室內(nèi)，脾失健運，濕濁內(nèi)生，日久化熱；兒童純陽之體，若外感邪氣，治療失時，邪易入里化熱并與體內(nèi)濕熱相合，濕阻熱郁日久彌漫三焦形成濕熱體質(zhì)。《衛(wèi)生寶鑒》云：“濕熱內(nèi)蓄，不得施行，膀胱竅澀，是以起頻而見少也。”《諸病源候論·小兒雜病諸侯五》云：“小便數(shù)者，膀胱與腎俱有客熱乘之故也?！睗駸崃暨B三焦，困于肺而通調(diào)水道失常；困于脾而運化無力，氣機阻滯；困于腎與膀胱而氣化不利，開闔失約。此證患兒形多肥胖壯實，喜煎烤烹炸之物，易心煩怕熱，性格多急躁易怒，小便短赤頻急，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈多滑數(shù)。

1.3 外感內(nèi)傷，肺脾氣虛

寒地秋日燥邪猖盛，冬日室外寒冷多風，室內(nèi)暖氣充足，空氣干燥，兒童外感病因多為風、寒、燥?！端貑枴り庩枒蟠笳撈贰疤鞖馔ㄓ诜巍?，肺對外界氣候變化敏感，肺為嬌臟，開竅于鼻，外合皮毛，故邪氣無論從口鼻還是從皮毛都能損及于肺，《雜病源流犀燭》“風邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”，《素問·太陰陽明論篇》“傷于風者，上先受之”，《醫(yī)原·燥氣論》言：“燥從天降，首傷肺金，肺主一身氣化，氣為燥郁，清肅不行，機關不利……又或氣為燥郁，不能行水……氣為燥郁，不能布津?！眱和闻K嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不全，難調(diào)易傷，外邪犯之，肺氣耗傷失宣，行水功能失司?！毒霸廊珪费裕骸叭黄橥僚K，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣?！逼楹筇熘?，能滋養(yǎng)先天元氣，化生后天諸氣，是諸氣之源，脾健則氣旺。兒童脾常不足，腸胃稚嫩且寒溫不能自調(diào)，飲食不能自節(jié)，六淫、飲食皆會令脾氣所傷?！夺t(yī)方集解》“肺為水之上源”，《靈樞·口問》“中氣不足，溲便為之變”，肺脾氣虛，治節(jié)不能、健運不得，無力推動水液運行，膀胱失于藏津發(fā)為尿頻。此證除小便頻數(shù)外，氣虛體質(zhì)患兒常易合并肺系或脾胃系疾病，且平素易感，形體多見偏瘦或虛胖，語聲低微，氣短易疲乏，食減不化，常多汗，舌淡苔白，脈象偏弱，稍有環(huán)境氣候變化或飲食失宜則易發(fā)病[7]。

2 治療

2.1 辨證施治

本病主要病機為膀胱氣化功能失常致水液代謝異常，《素問·脈要精微論篇》“水泉不止者，是膀胱不藏也”，治療以恢復膀胱氣化功能為要。針對小便頻數(shù)的主癥，以固攝膀胱為治療總則，同時辨清虛實。

2.1.1 溫通脾腎，化氣固澀

六淫中以寒邪傷陽最重，陽氣尤其受氣象因素影響[11]。兒童臟腑薄弱，陽氣弱，飲涼或感寒后，脾陽不振，中焦運化不健，水液失去制約。膀胱主藏溺，其氣化功能動力來自膀胱之陽氣，膀胱中陽氣依賴于腎陽的推動溫煦，后天脾陽不足不能溫煦滋養(yǎng)腎陽，加之陽氣“寒傷”或在陽傷基礎上“寒化”，致膀胱虛冷開闔無度。治療選用真武湯合縮泉丸加減?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“蓋通陽則濁陰不聚，守補恐中焦易鈍?！敝委煏r不僅溫陽還要通陽，開其郁閉，通利氣機。真武湯源于《傷寒論》，用以治療陽虛水泛證，具有溫陽利水之效[12]。方中附子為君，辛甘大熱，善走不守，具有溫通之性，辛熱以通散，助氣液運行，甘熱以溫補脾腎之陽；白術健脾燥濕，茯苓淡滲利水，二者合附子以助脾運；生姜宣利肺氣，又助溫散水濕；芍藥味酸入肝，復肝疏泄之功，促進津液代謝。縮泉丸中益智仁溫補脾腎、固精縮尿；烏藥溫腎散寒；山藥健脾補腎、固澀精氣。兩方合用可溫通脾腎、化氣固澀，能暢通膀胱氣化機能，尿液得以正常排泄。若夜尿增多可加桑螵蛸、覆盆子，若納呆厭食可加雞內(nèi)金、焦麥芽、焦山楂、焦神曲。

2.1.2 分消濕熱，通利膀胱

寒地人民多喜肥甘濃咸，兒童脾胃稚嫩，不耐飲食，脾胃運化不及，亦有兒童性情嬌縱，若不順意，便情志不暢，肝氣郁結，木郁乘土，影響脾胃運化，導致生濕釀熱。兒童在外感受寒邪，而伏藏于體內(nèi)，冬季寒地室內(nèi)燥熱，兒童純陽之體，體內(nèi)伏寒日久易化熱，與內(nèi)濕相合，形成濕熱?！痘卮轰洝吩唬骸奥o出路，充斥三焦，氣機為其阻塞而不流行?！睗駸嵯嗪?，相依相附，困阻三焦通道，影響陽氣運行，陽氣被遏，不能布達全身，膀胱氣化不利。故治療應分消三焦?jié)駸嶂畡?，使陽氣正常運行，如葉天士言：“通陽不在溫，而在利小便?！狈接脺啬憸衔遘呱⒓訙p。溫膽湯源于《集驗方》，用于治療膽郁痰阻、心虛膽怯等[13]。其藥性平和，能宣通氣機，分消濕熱。方中竹茹清上焦痰熱；陳皮、枳實、半夏配合能行氣化滯，燥濕助運，促進中焦?jié)駸徇\化；茯苓淡滲利水，使水濕從下焦而出；生姜、大棗、炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。五苓散出自《傷寒論》，用以治療陽不化氣、水濕內(nèi)停，在小便異常中應用廣泛[14]。其中茯苓、豬苓淡滲利尿，利水除濕；澤瀉滲濕泄熱；白術健脾燥濕、助津四布；少佐桂枝通陽化氣而不助熱，使膀胱開闔有度。酌加覆盆子、益智仁固精縮尿。兩方配合，標本兼顧，扶正祛邪，疾病乃愈。若尿液渾濁可加萆薢、石菖蒲，若肝郁癥狀明顯可加柴胡、白芍。

2.1.3 益氣健脾，宣肺化氣

肺為水之上源，肺氣宣發(fā)肅降以治理和調(diào)節(jié)水液代謝，也是氣能載津的體現(xiàn)。脾位居中焦，是臟腑氣機升降的樞紐，脾氣化水飲為津液上歸于肺，并在肺氣的協(xié)調(diào)下布散。兒童肺脾常虛，衛(wèi)外不固，寒地氣候惡劣，易被風、寒邪氣所傷，若受外邪侵襲，則耗傷肺氣，飲食不當，則損傷脾氣，繼而出現(xiàn)上虛不能制下，最終膀胱氣化失常發(fā)為尿頻。故補益肺脾之氣，以恢復肺氣宣發(fā)肅降，脾氣轉(zhuǎn)輸運化，進而恢復膀胱氣化。方用玉屏風散合五苓散加減。玉屏風散中黃芪補肺脾之氣，益衛(wèi)固表；白術健脾益氣；防風祛邪固表。五苓散中桂枝能通陽化氣，蒸化三焦以行水，澤瀉、茯苓、豬苓利水滲濕；白術、茯苓益氣利濕，培土生金?！鹅`樞·終始》“病在下者，高取之”，加少量麻黃開宣肺氣，以達“提壺揭蓋”之效，配以覆盆子、益智仁固精縮尿。兩方相合益氣健脾、宣肺化氣，恢復膀胱氣化功能，溲數(shù)可止。若兼大便溏泄，可加麩炒薏苡仁、木香；若兼咳嗽，可加紫菀、蜜百部。

2.2 重視心理，調(diào)暢情志

神經(jīng)性尿頻是兒童常見心身疾病之一，情志因素影響較大，李星等[15]在研究兒童神經(jīng)性尿頻與心理狀況關系中發(fā)現(xiàn)，患兒焦慮及抑郁患病率顯著升高，表現(xiàn)在社交、軀體等多方面，同時焦慮及抑郁也是誘發(fā)本病的重要因素。季麗娜等[16]對104例患兒進行臨床分析發(fā)現(xiàn)，約40%患兒在發(fā)病前有社會心理和精神壓力的誘因，學齡前期兒童體現(xiàn)在環(huán)境和家庭成員的變動，而學齡期兒童則體現(xiàn)在學習壓力和家長責備上。《溫病條辨·解兒難》云：“小兒但無色欲耳。喜怒悲恐，較之成人更專且篤，亦不可不察也。”兒童肝常有余，加之年齡幼小，自我調(diào)控情緒能力有限，若出現(xiàn)焦慮、抑郁未能及時排解，情志不暢，肝氣郁結，疏泄失常，子病及母，影響腎的水液代謝功能，膀胱開闔失司，可輔用柴胡加龍骨牡蠣湯以疏肝解郁、和解少陽。亦可加石菖蒲、郁金以行氣解郁，調(diào)暢情志。有藥理學研究驗證了石菖蒲-郁金治療抑郁癥的藥理學作用和相關機制[17]。心為君主之官，主神明以統(tǒng)帥全身臟腑的生理活動，兒童心神稚嫩，心氣未充，易驚易擾，當出現(xiàn)驟然驚恐、環(huán)境變化等情況，心氣受損，神明失主，進而影響他臟，膀胱失約，可輔用甘麥大棗湯甘潤養(yǎng)心，和中安神。除藥物治療外，可聯(lián)合心理干預治療，有臨床觀察發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合心理療法治療本病的效果優(yōu)于單一藥物治療[18]。

3 典型病例

患者，女，9歲，2019年8月6日初診，主訴：尿頻4月余?；純?個月前外出受寒后尿頻，近1月加重漸增至每日20余次，伴尿急，無尿痛、無發(fā)熱，每次尿量較少，尿液呈黃色，入睡后可恢復正常，家長述患兒情緒易緊張焦慮。既往有濕疹史、食物過敏史。輔助檢查尿常規(guī)、血常規(guī)正常，尿細菌培養(yǎng)陰性，泌尿系統(tǒng)B超檢查正常，骶椎X線平片示隱性脊柱裂?？淘\：尿頻，日20余次，伴尿急，無尿痛，未見遺尿、發(fā)熱、多飲，偏食、喜肉食，便頭干，日一行，眠可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性尿頻。中醫(yī)診斷：尿頻，濕熱證。治法：分消濕熱、通利膀胱。以五苓散合溫膽湯加減。處方：竹茹10 g，麩炒枳實7.5 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉7.5 g，麩炒白術10 g，蒼術10 g，鹽益智仁15 g，覆盆子15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，土茯苓10 g，淡竹葉10 g，燈心草10 g，炒蓮子10 g，甘草10 g。7劑，日1劑，早中晚溫服。囑家長減輕患兒課業(yè)壓力，避免情緒刺激，減少攝入高熱量食物，以清淡飲食為主，適當進行體育鍛練。

2019年8月13日二診：服藥后排尿次數(shù)明顯減少，尿急好轉(zhuǎn)，尿淡黃，情緒改善顯著，納可，眠可，便可、日一行，近日吹風扇后出現(xiàn)鼻癢、鼻塞、打噴嚏。舌紅，苔薄黃，脈略滑。前方去郁金，加蒼耳子7.5 g、浮萍10 g。7劑，服法同前。仍囑其清淡飲食。

2019年8月20日三診：日間小便5～6 次，無尿急，無鼻癢、鼻塞、打噴嚏，情緒平穩(wěn)，囑其服用縮泉丸鞏固2周。

按：患兒喜肉食，厚膩之品釀生濕熱，脾胃運化不及，阻礙氣機，流連不去，彌漫體內(nèi)，形成濕熱偏頗體質(zhì)?；純喊l(fā)病正值寒地四月時節(jié)，雖為春月，但乍暖還寒，寒風仍冷冽，患兒外出時受外邪侵襲，邪氣入里郁而化熱，與體內(nèi)濕熱相合。就診時已隔4個月，此時暑日正盛，外界濕熱交蒸，進而引動內(nèi)熱，濕阻熱郁，氣化不利，膀胱失約，溲數(shù)漸增。舌紅，苔黃膩、脈滑也是體內(nèi)濕熱盛的體現(xiàn)。故要分消體內(nèi)濕熱，通利膀胱，恢復氣化功能。五苓散通陽化氣，利水滲濕，溫膽湯宣行氣機，疏通三焦，分消濕熱，祛邪外出，濕熱祛，水道通，氣化利，膀胱開闔恢復，加燈心草、淡竹葉清心火，利小便；土茯苓清熱除濕；石菖蒲、郁金行氣解郁，調(diào)暢情志；炒蓮子養(yǎng)心補脾益腎；鹽益智仁、覆盆子固精縮尿，減輕尿頻癥狀。二診時患兒排尿次數(shù)減少，情緒、排便改善，舌脈好轉(zhuǎn)，是體內(nèi)濕熱漸退之征，但濕熱流連體內(nèi)日久，難以速清，仍繼用五苓散合溫膽湯，但患兒由于起居不當，風邪侵襲鼻竅，出現(xiàn)鼻癢、鼻塞、打噴嚏，故在前方加蒼耳子、浮萍以散風通竅，情緒改善明顯，去郁金以防苦寒傷正。三診時排尿正常，濕熱不顯，用縮泉丸鞏固2周。囑家長仍要關注患兒心理狀況，重視飲食調(diào)控，清淡飲食，葷素搭配，做好預防調(diào)護，適當進行體育鍛練，以防濕熱又生，疾病復發(fā)。

4 結語

神經(jīng)性尿頻是兒科門診常見疾病。由寒地的地域特點，并通過臨床診療觀察，總結寒地兒童神經(jīng)性尿頻的病因病機及辨證分型，提出治療以固攝膀胱為總則，分清虛實，依證型遣方用藥。在藥物治療過程中，亦要關注患兒的情志因素，及時進行心理疏導，加強與患兒溝通，減輕不良情緒影響。