★ 唐閣 楊洪濤（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300193）

尿毒癥性瘙癢癥（uremic pruritus，UP）又稱尿毒癥相關(guān)性瘙癢，是終末期腎病患者常見的皮膚并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為全身或局部不同程度的皮膚瘙癢、干燥、脫屑等，瘙癢多發(fā)于夜間，呈陣發(fā)性發(fā)作，以背部、四肢、胸部和頭部多見［1］，與鈣磷代謝紊亂、毒素蓄積、汗液刺激、皮膚干燥等多種因素密切相關(guān)［2］。一項(xiàng)多中心的大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示，2012—2015年UP患者約占透析患者的69%［3］。因UP常引起皮膚破損與皮膚感染等情況，同時(shí)伴有失眠、煩躁不安等癥狀，故該病與患者抑郁狀態(tài)及死亡率升高密切相關(guān)，易對(duì)透析轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響［4-5］。

1 UP西醫(yī)治療局限

UP發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療方法亦是多種多樣，目前西醫(yī)主要以更換透析模式（如高通量血液透析、血液灌流等）、局部外用制劑（如皮膚潤滑劑、辣椒素乳膏等）、西藥口服（如抗組胺藥、抗驚厥藥等）、物理照射及其他療法（如甲狀旁腺次全切除術(shù)、普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺注射液等）為主，但上述治療方式只能在一定程度上緩解癥狀，療效較為局限。UP作為一種頑固難治性皮膚病，已成為臨床腎病專科醫(yī)生的治療難點(diǎn)。

2 “衛(wèi)氣營血”理論與UP中醫(yī)認(rèn)識(shí)

“衛(wèi)氣營血”理論概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，繼承于《傷寒論》，發(fā)展于溫病學(xué)［6］，由清代溫病學(xué)家葉天士創(chuàng)立。葉氏在前人論述的基礎(chǔ)上結(jié)合自身實(shí)踐體會(huì)，形成衛(wèi)氣營血辨證理論，對(duì)溫病傳變的層次、階段作了進(jìn)一步闡述，提出“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?的經(jīng)典治則，這已成為后世醫(yī)家運(yùn)用“衛(wèi)氣營血”理論辨治疾病的重要依據(jù)。

風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位，故瘙癢多見于人體上部及手足陽經(jīng)走行之處。其次，風(fēng)性善行而數(shù)變，故其癢常流竄不定，遍及全身，多為干性。此外，風(fēng)為六淫之首，百病之長，故常兼夾他邪致病，如兼夾熱毒作癢則皮損色紅、灼熱，入晚或得暖尤甚；若兼夾濕濁作癢則多見于人體下部，呈局限性，常伴糜爛、潰瘍、黃水淋漓；若病久血虛生風(fēng)，則可致皮膚變厚、干燥、脫屑。

UP屬于中醫(yī)學(xué)“癢風(fēng)”“血風(fēng)瘡”等范疇?！锻饪谱C治全書》中記載的“遍身瘙癢，并無疥瘡，搔之不止”即是中醫(yī)對(duì)UP臨床特征的描述。該病病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛以血虛、肺脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)以風(fēng)邪、濕濁、瘀毒為主。UP患者久病體弱，氣血虧虛，風(fēng)邪易乘虛外襲，致皮膚瘙癢，誠如《諸病源候論》所云“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏……故癢也”；同時(shí)，血虛生風(fēng)，血燥（熱）亦可生風(fēng)，正如《外科證治全書》所言“肝家血虛，燥熱生風(fēng)”，由此可見，外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)均可致UP發(fā)病。另外，UP患者肺、脾、腎三臟衰敗，升清降濁失司，濕濁瘀毒蘊(yùn)結(jié)，溢于肌膚，亦可致皮膚瘙癢。

3 從“衛(wèi)氣營血”辨治UP

“衛(wèi)氣營血”理論不僅適用于感染性疾病，還可對(duì)非感染性疾病起到一定的指導(dǎo)作用，只要辨證精準(zhǔn)，均可收到顯著療效［7］。UP作為一種非感染性疾病，從“衛(wèi)氣營血”辨治亦可恰到好處。UP病機(jī)傳變層次及階段由淺入深，符合“衛(wèi)氣營血”的一般傳變過程：多始于衛(wèi)分，而后由衛(wèi)到氣，進(jìn)而內(nèi)陷營血，正如《徐批葉天士晚年方案真本》所言：“凡濕傷氣，熱亦傷氣，邪入氣分，未及入血，癮疹搔癢，其色仍白，氣分郁痹之濕邪也……邪混入血分，疹色變赤，此邪較初感又深一層矣?！比欢蚋行靶再|(zhì)、患者體質(zhì)及治療是否及時(shí)等多種因素影響，臨床亦可見特殊傳變，這要求醫(yī)者臨證時(shí)需“先安未受邪之地”以防微杜漸。同時(shí)，尿毒癥患者多為本虛標(biāo)實(shí)，故治療上應(yīng)將扶正與祛邪相結(jié)合，在補(bǔ)腎氣的基礎(chǔ)上加減用藥。

3.1 衛(wèi)分證

《素問·咳論》云：“風(fēng)邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒氣搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行之，則為癢也?！盪P患者病久氣血虧虛，腠理不固，若驟感風(fēng)寒，衛(wèi)氣郁閉，邪不得外出，郁于肌表，可表現(xiàn)為皮疹顏色淡紅，發(fā)作迅速，周身瘙癢，位置不定，舌苔薄白，脈浮數(shù)或浮緊。此階段病位在肺與皮毛，根據(jù)“在衛(wèi)汗之可也”，此期治宜疏散風(fēng)邪、清利濕熱，方選麻黃連翹赤小豆湯加減。方中苦溫之麻黃、杏仁，一宣一降，調(diào)肺氣、散表邪；甘寒之桑白皮、苦寒之連翹、酸甘之赤小豆清熱利濕；生姜、大棗、甘草和其營衛(wèi)，使邪去而不傷正。此期時(shí)間較短，若不及時(shí)控制，極易轉(zhuǎn)入氣分證。

3.2 氣分證

衛(wèi)分郁閉，陽熱之氣不能外達(dá)，邪氣化熱內(nèi)傳，壅于氣分，里熱蒸迫，損及津血，肌膚失養(yǎng)，或津血行之不及而化為濕濁，氣血凝滯；又或素體較弱，溫?zé)嶂爸比霘夥侄纱俗C，多表現(xiàn)為皮膚潮紅而赤，瘙癢不止，抓破后可見滲液、結(jié)痂，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。此時(shí)病位在肺、胃、大腸及膀胱，根據(jù)“到氣才可清氣”，此期治宜清熱除濕、疏風(fēng)養(yǎng)血，方選消風(fēng)散加減。方中味辛之荊芥、防風(fēng)，配以甘寒之蟬蛻，疏散風(fēng)熱兼以通絡(luò)，使絡(luò)通風(fēng)自去，風(fēng)去則癢自止；味苦之蒼術(shù)、苦參、木通燥濕利濕，兼以清熱，使?jié)袢崆?；味甘之生地黃、當(dāng)歸、知母為佐，滋陰養(yǎng)血，使清熱而不傷陰。若患者郁熱較重，可取白虎湯之意，酌加少量石膏清解郁熱、滋養(yǎng)陰津。因UP標(biāo)實(shí)源于本虛，患者腎陽衰微，而石膏大寒，清熱之力較強(qiáng)，故筆者認(rèn)為此處不宜用白虎湯原方，石膏以少量為宜。若醫(yī)者抓住時(shí)機(jī)治療得當(dāng)，則可使衛(wèi)氣邪外解而愈，不再內(nèi)傳營血。

3.3 營分證

郁熱日久，津液匱乏，或氣分邪毒內(nèi)陷至營分，或正氣虛衰，衛(wèi)分之邪徑入營分，迫血妄行，血溢脈外，多表現(xiàn)為周身瘙癢，夜間尤甚，見散在皮膚紅斑或紫紅斑，并可見霜樣或糠皮樣脫屑，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。其病位轉(zhuǎn)入心與心包。古人云“留得一分津液，便有一線生機(jī)”，葉氏言“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，故此期治宜清熱涼營、養(yǎng)陰生津，方選清營湯加減。方中甘寒之生地、麥冬、玄參清營熱，養(yǎng)陰津；苦寒之黃連、丹參清心除煩，另丹參又可助生地涼血祛瘀以生新；甘寒之銀花、竹葉及苦寒之連翹清熱解毒，輕清宣透，使邪外達(dá)。營分證雖熱在里，但有外透之勢(shì)，故銀花、連翹、竹葉之“透熱轉(zhuǎn)氣”在此期尤為重要，誠如何廉臣所言：“惟涼血清火、宣氣透邪為樞要，而宣氣尤為首務(wù)，未有氣不宣而血熱能清、伏火能解者。”［8］

3.4 血分證

氣營之邪不解，傳至血分，或正氣虛衰，伏邪直入血分，煎灼陰血，熱與血結(jié)而成瘀血，此時(shí)多表現(xiàn)為周身瘙癢，疹色暗紅或紫紅，新舊并現(xiàn)，可見霜樣、粟粒樣析出，且多伴有刺痛，按之痛劇，神疲欲寐，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)。正如葉氏所云“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，此期治宜清熱解毒、涼血散瘀，方選犀角地黃湯加減。方中甘寒之生地既可涼血止血，又可滋陰養(yǎng)血；苦寒之赤芍、牡丹皮涼血活血，給邪以出路，使血涼風(fēng)止。“久病入絡(luò)”，可酌加當(dāng)歸、川芎、土鱉蟲、蟬蛻等養(yǎng)血活血、搜風(fēng)通絡(luò)之品以祛瘀毒。另外，UP患者正氣虛衰，無力與邪毒抗?fàn)帲瑯O易發(fā)生特殊傳變，一發(fā)病即在氣分，甚或直入營血，故臨床治療需時(shí)刻固護(hù)正氣，以防病邪深入。

4 典型案例

患者田某，男，65歲，2020年9月10日初診。主訴：腹透30個(gè)月，周身瘙癢6月余、加重1周?，F(xiàn)病史：患者4年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，考慮慢性腎衰竭，30個(gè)月前規(guī)律行腹膜透析（1.5%腹透液2 000 mL×4袋），病情控制尚穩(wěn)定。6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚干燥，周身瘙癢，曾口服司維拉姆等治療，療效不佳，1周前勞累、感寒后加重?？滔掳Y：周身瘙癢，前胸、后背尤甚，散見皮疹，晨起眼瞼及顏面水腫，乏力，納差，偶有頭暈，寐欠安，大便調(diào)、日行1次，血壓149/85 mmHg，24 h尿量300~400 mL，24 h超濾量800~900 mL，舌暗紅，苔白膩微黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：尿毒癥性瘙癢癥。中醫(yī)診斷：癢風(fēng)，證屬邪郁肌表、濕熱瘀滯兼氣血虧虛。治以疏散風(fēng)邪、清利濕熱，兼以益氣養(yǎng)血。處方：麻黃10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，白芍10 g，炒苦杏仁6 g，防風(fēng)6 g，豨薟草30 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，土茯苓15 g，冬瓜皮15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，絡(luò)石藤30 g，牛膝15 g，杜仲15 g，大黃炭10 g。14劑，日1劑，水煎服。

2020年10月24 日二診：患者訴服用上方后瘙癢、乏力等癥較前好轉(zhuǎn)，繼于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取藥1個(gè)月，病情較平穩(wěn)。今日定期復(fù)查腹透后相關(guān)指標(biāo)，自訴皮膚瘙癢癥狀有所反復(fù)，夜間尤甚，皮疹新舊并現(xiàn)，血壓136/87 mmHg，舌暗紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。繼予前方加減治療。處方：麻黃10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，炒苦杏仁6 g，白鮮皮20 g，防風(fēng)6 g，土茯苓30 g，綿萆薢30 g，豨薟草30 g，清半夏10 g，蟬蛻10 g，土鱉蟲20 g，薏苡仁30 g，大黃炭20 g，川芎30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，北敗醬30 g。14劑，日1劑，水煎服。

后患者繼用此方加減1月余，電話隨訪病情控制平穩(wěn)，瘙癢較前明顯改善，未訴乏力、納差等癥。

按語：“無風(fēng)不作癢”。本案患者為老年男性，肺、脾、腎三臟虛衰，腠理不固，驟感風(fēng)寒，衛(wèi)氣郁閉，邪不得外出，郁于肌表，同時(shí)腎氣虧虛日久，水濕濁毒無以排出，氣血凝滯，肌膚失養(yǎng)，共致肌膚瘙癢；氣血虧虛，機(jī)體失養(yǎng)，故感乏力；脾胃虛弱，納運(yùn)失司，或水滯津停，郁而化熱，中焦氣機(jī)阻滯，故納差；風(fēng)為陽邪，易襲陽位，同時(shí)肺失通調(diào)，風(fēng)水相搏，故可見眼瞼及顏面水腫；瘙癢多發(fā)于夜間，故夜寐欠安。脈沉細(xì)為本虛，舌暗紅、苔白膩微黃則為標(biāo)實(shí)。方中麻黃、桂枝、白芍、炒苦杏仁、防風(fēng)宣散風(fēng)邪，使邪外達(dá)；“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故加赤芍、當(dāng)歸、絡(luò)石藤活血祛風(fēng)；豨薟草、白鮮皮、地膚子、土茯苓祛風(fēng)止癢，清利濕熱，佐以冬瓜皮，使邪從小便出；大黃炭涼血止血，兼以通腹泄?jié)?，使邪從大便走；“氣為血之帥”，無氣則血無以生，重用黃芪一則可固衛(wèi)氣、肥腠理，二則助當(dāng)歸使血有所生；杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎以治本，另牛膝又可助赤芍、當(dāng)歸活血以祛風(fēng)。患者此時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，故全方以祛邪為主，輔以扶正，祛邪而不傷正。

復(fù)診時(shí)患者未訴頭暈、水腫等癥，血壓控制尚可，故去牛膝、杜仲、冬瓜皮。夜間皮膚瘙癢尤甚，皮疹新舊并現(xiàn)，可知邪已深入營血，故赤芍加量以清營熱、散瘀血。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中提出“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”“絡(luò)以辛為泄”，故去微寒之絡(luò)石藤，加入辛散溫通之川芎以活血通絡(luò)。楊洪濤教授認(rèn)為，蟲類藥性善走竄，無堅(jiān)不破，可深入絡(luò)脈，故加蟬蛻、土鱉蟲以搜風(fēng)通絡(luò)，誠如葉氏所云：“其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間。”病久濕濁阻絡(luò)，氣血凝滯，化為濁毒，故用土茯苓、白鮮皮加量以加強(qiáng)解毒除濕之功，另加半夏以辛開散結(jié)，北敗醬以解毒祛瘀。此外，綿萆薢、薏苡仁利濕祛濁，大黃炭加量既可通腑泄?jié)?，又不使瀉下力度太過，共使邪從二便走，祛瘀生新之力大增。全方清利濕熱、活血通絡(luò)力度較前方明顯增強(qiáng)。

5 討論

《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理，司開合者也。” 《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五藏六腑?！毙l(wèi)、氣、營、血調(diào)和則可固護(hù)肌表、濡養(yǎng)機(jī)體，更好地完成人體各項(xiàng)生理活動(dòng)。臨床上衛(wèi)、氣、營、血失調(diào)常致五臟六腑功能失常，并可直觀地體現(xiàn)疾病的表里、深淺、輕重程度及動(dòng)態(tài)傳變規(guī)律。筆者正是遵循UP的病理傳變層次及階段特征與溫病“衛(wèi)氣營血”理論有較強(qiáng)的相關(guān)性，強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)不應(yīng)局限于皮膚病清熱祛濕之常規(guī)用藥，更應(yīng)注重細(xì)分衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證，以盡可能地減少病變之源。

UP多以邪郁肌表，或氣血凝滯，郁而化熱，溢于肌膚為病理特點(diǎn)，在“衛(wèi)氣營血”理論指導(dǎo)下，重視疏散風(fēng)邪、清利濕熱之法對(duì)提高UP患者生命質(zhì)量及改善透析轉(zhuǎn)歸有重要意義。然而，筆者認(rèn)為衛(wèi)氣營血辨證多以祛邪為主，而UP標(biāo)實(shí)終究源于本虛，故UP后期肺脾腎等氣血虧虛癥狀亦較為突出，如乏力、納差、面色?白等，單獨(dú)治療本病較為棘手，臨證時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)將衛(wèi)氣營血與臟腑氣血辨證相結(jié)合，急則治其標(biāo)，緩則標(biāo)本兼顧，祛邪與扶正相結(jié)合，內(nèi)外并治，可為UP的臨床診治提供新思路。