價值醫(yī)療導(dǎo)向下我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實踐與探索

張舒麗，張 秋，2，李云曉，鄭柏楓，陳嘉儀，吳穎芳，韓 璽

1廣東藥科大學(xué)醫(yī)藥商學(xué)院，廣東廣州，510006；2廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與健康促進(jìn)研究中心，廣東廣州，510006；3廣東藥科大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)量管理與評價科，廣東廣州，510080；4廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦女保健部，廣東廣州，510623；5廣東財經(jīng)大學(xué)工商管理學(xué)院，廣東廣州，510320

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體,是全面推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要力量。2016年10月,中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出,我國要進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制改革,減輕人民就醫(yī)負(fù)擔(dān),強(qiáng)調(diào)要提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、水平與醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。根據(jù)國家發(fā)展和改革委員會2021年3月發(fā)布的《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅持公益屬性,以“提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)”為導(dǎo)向。2021年5月由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》把推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展作為主題,深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革。政策的指導(dǎo)為我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指明了方向,但當(dāng)前公立醫(yī)院仍存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果不佳、醫(yī)療費用使用效率不高、患者體驗欠佳、過度醫(yī)療導(dǎo)致資源浪費等問題[1]。研究表明,踐行價值醫(yī)療理念是解決上述問題,助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有效手段[2-5]。

當(dāng)下關(guān)于公立醫(yī)院發(fā)展過程中價值醫(yī)療應(yīng)用的研究多集中于醫(yī)院管理服務(wù)環(huán)節(jié),如重塑醫(yī)院運營管理模式、改進(jìn)醫(yī)院績效考核、改革醫(yī)療保險支付方式等。從醫(yī)院運營管理模式的角度來看,已有研究分別從不同的目標(biāo)導(dǎo)向出發(fā),提出相應(yīng)的管理模式。如于婷等根據(jù)提升患者就診體驗、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療資源配置率和利用率等的現(xiàn)實需求,闡明公立醫(yī)院建立以價值醫(yī)療為導(dǎo)向運營管理模式的務(wù)實性[2]。程博宇等強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)療成果和產(chǎn)出,呼吁利用新型價值流的方法推進(jìn)公立醫(yī)院的精益化管理[3]。吳強(qiáng)等則建議深化公立醫(yī)院運營中的價值活動環(huán)節(jié),通過優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部價值鏈體系以提高公立醫(yī)院成本管理的科學(xué)性[4]。從改進(jìn)醫(yī)院績效考核的角度來看,已有研究普遍認(rèn)為績效考核與價值醫(yī)療高度相關(guān)。如王博文等認(rèn)為價值醫(yī)療對于提升公立醫(yī)院的運營能力和管理水平具有重要意義,提倡要從貫徹價值理念、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提升患者就醫(yī)體驗4個方面推進(jìn)醫(yī)院績效考核[5]。黃秋月等指出踐行醫(yī)療價值理念是公立醫(yī)院績效考核的必然要求,強(qiáng)調(diào)要構(gòu)建契合價值醫(yī)療理念的考核指標(biāo)體系以促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展[6]。從改革醫(yī)療保險支付方式的角度來看,多數(shù)研究支持價值醫(yī)療應(yīng)作為醫(yī)保支付的理念導(dǎo)向。如紹慧麗指出要因地制宜促進(jìn)DIP落地實施,利用價值為導(dǎo)向的DIP付費驅(qū)動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[7]。潘佳佳等指出價值醫(yī)療是導(dǎo)向高效率、高質(zhì)量醫(yī)療體系的必然趨勢,強(qiáng)調(diào)堅持DRG綜合運營管理方案以促進(jìn)醫(yī)保對中醫(yī)藥資源的科學(xué)支付[8]。姜立文等同樣指出價值醫(yī)療有利于提升醫(yī)療質(zhì)量,有效管控醫(yī)療成本,堅持實施DRG付費制度以推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革[9]。

當(dāng)前關(guān)于價值醫(yī)療的研究雖較為豐富,但大多數(shù)關(guān)于價值醫(yī)療的研究僅關(guān)注價值醫(yī)療的部分內(nèi)涵,如提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費用、優(yōu)化患者體驗等[10-13],忽視了價值醫(yī)療應(yīng)用與價值醫(yī)療內(nèi)涵的整體聯(lián)系,沒有在實踐中充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用與患者體驗三者之間的有機(jī)協(xié)調(diào)。因此本研究通過系統(tǒng)梳理價值醫(yī)療的概念和定義,歸納價值醫(yī)療內(nèi)涵,圍繞價值醫(yī)療在公立醫(yī)院發(fā)展中的整體運用,從問題發(fā)掘到建議提出,為整體優(yōu)化我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和效用,實現(xiàn)其高質(zhì)量發(fā)展提供一定的參考和借鑒。

1 價值醫(yī)療契合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展定位

1.1 價值醫(yī)療的內(nèi)涵

“價值”在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域可以簡單定義為每單位成本的醫(yī)療保健產(chǎn)出[14]。價值醫(yī)療(value-based medicine/health care, VBM/VBHC)這一概念起源于美國,Michael Porter教授為了解決醫(yī)療成本與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的矛盾,基于衛(wèi)生服務(wù)支付者的角度,將健康產(chǎn)出與醫(yī)療費用相關(guān)聯(lián),將“價值”定義為與成本相關(guān)的產(chǎn)出[14-15]。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為,價值醫(yī)療的內(nèi)涵主要體現(xiàn)為3個方面:①醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最大化[10,12,16];②醫(yī)療費用使用效率最優(yōu)化[11];③注重提升患者體驗[13]。其中,患者體驗是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)全要素服務(wù)提供的全流程實際經(jīng)歷和感受反饋[17]。可見現(xiàn)有關(guān)于價值醫(yī)療內(nèi)涵的相關(guān)研究多從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用與患者體驗3個角度展開討論,故綜合已有的研究成果和目前公立醫(yī)院的改革實踐,本文提出:在狹義維度上,衡量價值醫(yī)療價值的公式為以患者為中心的一系列健康產(chǎn)出與整個醫(yī)務(wù)過程中全部醫(yī)療費用的比值,關(guān)鍵在于使單位醫(yī)療費用所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者體驗最優(yōu)化,即該醫(yī)療服務(wù)所具備價值最大,性價比最高;在廣義維度上,價值醫(yī)療就是創(chuàng)造患者滿意的醫(yī)療價值。

1.2 公立醫(yī)院的價值定位

根據(jù)國務(wù)院辦公廳2021年發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體,應(yīng)堅持和強(qiáng)化公益性導(dǎo)向。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的最終目的和價值醫(yī)療的出發(fā)點是吻合的,都是為公眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),不同的是價值醫(yī)療同時關(guān)注成本控制。從公立醫(yī)院的性質(zhì)看,醫(yī)療服務(wù)公益性可視作價值醫(yī)療的最佳體現(xiàn),黨的二十大報告也提出深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革,而價值醫(yī)療導(dǎo)向的高質(zhì)量發(fā)展是實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的最佳途徑之一。從公立醫(yī)院的發(fā)展趨勢來看,價值醫(yī)療將成為各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)追求的必然目標(biāo)[2]。

1.3 價值醫(yī)療的實踐運用

宏觀視角下,價值醫(yī)療已作為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的理念導(dǎo)向。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系看,新時代背景下,我國健康服務(wù)體系轉(zhuǎn)型需要實現(xiàn)價值醫(yī)療[10]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中提到的結(jié)合“優(yōu)質(zhì)”“高效”“整合型”三要素建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,即是屬于價值醫(yī)療導(dǎo)向的健康服務(wù)轉(zhuǎn)型。微觀視角下,價值醫(yī)療已在按價值付費的醫(yī)保支付方式、醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生技術(shù)評估等實踐中有所體現(xiàn)[18]?；诎磧r值付費制度在試點醫(yī)院的實施效果可知,按DRG付費可提升公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和效率[9]。目前按價值付費機(jī)制僅運用于醫(yī)保支付和住院服務(wù)定價,而門診付費和基層醫(yī)療服務(wù)仍按項目或按人頭總額付費,所以公立醫(yī)院門診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未能充分踐行價值醫(yī)療[19]。對于藥品價格,醫(yī)療保障考慮的第一要素是價值問題[20]。醫(yī)保支付方式改革站在保障人民健康的立場上,既重視藥品的療效和質(zhì)量安全,也關(guān)注科學(xué)合理的藥品價格,是實現(xiàn)價值醫(yī)療的必要之舉。在2016年的一項對部分國家的價值醫(yī)療實踐綜合評分中,中國在眾多國家中的評分較低,表明目前中國的價值醫(yī)療實施欠佳[10]。因此,基于價值醫(yī)療的定義和內(nèi)涵,公立醫(yī)院作為全民醫(yī)療服務(wù)的主要供給者以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主體,在推動高質(zhì)量發(fā)展過程中,需要全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,有效控制成本,進(jìn)一步改善患者就醫(yī)體驗。

從現(xiàn)有國際案例看,價值醫(yī)療在不同國家中發(fā)揮的作用不同,其實踐內(nèi)容具有國家差異性。不同國家分別以不同形式、不同程度探索價值醫(yī)療的實現(xiàn),在實踐中注重實現(xiàn)“價值”,可理解為提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、降低成本以及改善患者體驗。美國作為最早提出價值醫(yī)療的國家,價值醫(yī)療的發(fā)展和實踐較為完善。例如美國的價值醫(yī)療體現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)(medicare) 按價值付費[21],在醫(yī)院推行基于價值的醫(yī)療服務(wù)購買項目(hospital value - based purchasing program, HVBP),其特點是通過評價服務(wù)質(zhì)量獲得績效得分,基于得分確定分配給醫(yī)院的獎金額度,目的是將醫(yī)療費用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)聯(lián)起來,達(dá)到醫(yī)療控費和服務(wù)提質(zhì)的效果。在巴西圣保羅[22],一所新的實驗型三級公立醫(yī)院正在試驗基于價值醫(yī)療的管理系統(tǒng),旨在縱向跟蹤患者醫(yī)療數(shù)據(jù),從而監(jiān)測和評估健康結(jié)果與醫(yī)療成本支出之間的關(guān)系。國外對價值醫(yī)療的探索和實踐可為我國價值醫(yī)療的發(fā)展模式提供參考。

2 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中存在的問題

2.1 黨建引領(lǐng)意識不強(qiáng),價值醫(yī)療導(dǎo)向作用不突出

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必須堅持公益性原則,既要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也要保障醫(yī)療服務(wù)公平。但當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果不佳、醫(yī)療費用使用效率不高、患者體驗欠佳、過度醫(yī)療導(dǎo)致資源浪費等系列問題,弱化了公立醫(yī)院的公益性,因此價值醫(yī)療導(dǎo)向?qū)τ诠⑨t(yī)院加強(qiáng)自身公益性舉足輕重。2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確提出“堅持和加強(qiáng)黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)”。黨的全面領(lǐng)導(dǎo)是確保價值醫(yī)療導(dǎo)向的重要保障。然而,部分公立醫(yī)院的黨建工作仍存在短板[23],在政治功能方面,黨建引領(lǐng)意識有待加強(qiáng)。如部分公立醫(yī)院黨委未能充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用,出現(xiàn)醫(yī)療腐敗案件,醫(yī)院管理與服務(wù)的質(zhì)量受限,醫(yī)療服務(wù)公平性遭到破壞[24];在組織凝聚力方面,由于公立醫(yī)院各領(lǐng)域業(yè)務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)且任務(wù)繁重等特點,存在著黨建與公立醫(yī)院業(yè)務(wù)融合不深等問題,如在2023年由中共定南縣第一人民醫(yī)院支部委員會公布的關(guān)于巡察整改階段進(jìn)展情況的通報中,指出其黨組織管大局、保方向、保落實的領(lǐng)導(dǎo)作用力度不強(qiáng),難以清晰明確該醫(yī)院的價值導(dǎo)向等問題,黨建引領(lǐng)力度不足導(dǎo)致了公立醫(yī)院價值導(dǎo)向作用不突出。

2.2 醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化建設(shè)不足,醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是價值醫(yī)療的核心,也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重心之一。國務(wù)院辦公廳2021年發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中,對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的發(fā)展方式、運行模式、資源配置等方面做出了一系列要求。首先,在發(fā)展方式上要求從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,也表明了公立醫(yī)院以往過于側(cè)重增加數(shù)量和擴(kuò)大規(guī)模的弊病所在。提質(zhì)增效意味著公立醫(yī)院的焦點需要轉(zhuǎn)移到質(zhì)量和效率,過去依賴于物質(zhì)投入所形成的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增加和醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大的發(fā)展模式已不適用于目前的戰(zhàn)略要求。其次,在運行模式上要求從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理,說明了公立醫(yī)院運營管理方面的薄弱。公立醫(yī)院運營管理能力不足會限制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。最后,在資源配置上要求從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素,也側(cè)面表明公立醫(yī)院人才培養(yǎng)方面存在短板。低于患者預(yù)期的治療效果和高于患者預(yù)期的醫(yī)療費用,均可能引起醫(yī)患糾紛事件,其背后的原因之一在于公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊[25]。同種病例在不同公立醫(yī)院之間存在著治療效果差異,造成治療所得的健康結(jié)果高低不同,甚至同種病例在同科室醫(yī)療組之間的診療質(zhì)量也存在差異,其背后的原因在于臨床路徑管理模式在不同病種的推行實施過程中效果不夠理想,臨床路徑管理模式的覆蓋病種范圍與深度仍有拓展空間[26]。各公立醫(yī)院之間以及科室內(nèi)部應(yīng)對同科同病的治療缺少同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,不僅無法實現(xiàn)價值醫(yī)療,也嚴(yán)重限制著公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展[27]。從價值醫(yī)療的視角看,缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才和護(hù)理人才是造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下的因素之一,且由于缺乏醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療服務(wù)的公平可及性發(fā)揮受限,公立醫(yī)院的公益性無法很好體現(xiàn)。

2.3 醫(yī)療服務(wù)費用增長快,費用控制壓力持續(xù)升高

隨著醫(yī)保支付方式改革的深化,節(jié)約醫(yī)療費用是醫(yī)患雙方的共同訴求,同時也是價值醫(yī)療的目標(biāo)之一。醫(yī)療費用支出可分為以醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)為主體的公立醫(yī)院和以醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)為主體的患者群體所支出的醫(yī)療費用。于公立醫(yī)院而言,醫(yī)療成本控制是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展面對的挑戰(zhàn)之一,根據(jù)國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局2021年制定的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》對醫(yī)療成本的界定,醫(yī)療成本分類復(fù)雜與細(xì)化工作量大共同導(dǎo)致醫(yī)療成本核算難度高,增加了公立醫(yī)院控制醫(yī)療費用的壓力。由《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》可知,我國衛(wèi)生總費用由2011年的24345.91億元,上升至2021年的76844.99億元,衛(wèi)生總費用占GDP的比重由4.99%上升至6.72%,呈現(xiàn)著逐年增長的趨勢,受新型冠狀病毒感染疫情和人民日漸增長的生活水平影響,醫(yī)療費用隨醫(yī)療需求增長而不斷增加。我國在探索控費方法的過程中,一方面發(fā)現(xiàn)通過醫(yī)藥分開改革來控制醫(yī)療費用過快增長問題的效果有限[28],另一方面通過建立理論模型發(fā)現(xiàn)增加醫(yī)保投入可降低患者自費費用和減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[29],其三由醫(yī)保局通過集采控制藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)療成本支出的方式,取得了明顯降低醫(yī)患雙方醫(yī)療費用的效果。由此可見,基于價值醫(yī)療理念,公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要合理控制醫(yī)療成本(成本包括藥品、醫(yī)用耗材、床位、器械等),構(gòu)建以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的醫(yī)療服務(wù)價格支付體系有助于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可持續(xù)提高。為保障公立醫(yī)院的公益性,在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè),通過精細(xì)化管理控制醫(yī)院醫(yī)療成本和提高管理效率。在醫(yī)療服務(wù)需求側(cè),通過醫(yī)保支付制度改革降低患者醫(yī)療費用支出。

2.4 部分醫(yī)院患者體驗感不佳,偏離價值醫(yī)療最終目標(biāo)

公立醫(yī)院的患者體驗可分為門診患者體驗和住院患者體驗,提高患者體驗可以增加患者對醫(yī)院的信任,使患者對治療的配合度更高[17]。患者體驗是價值醫(yī)療的研究重點之一,患者滿意的醫(yī)療服務(wù)是價值醫(yī)療的最終目標(biāo),關(guān)注患者體驗同時也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的評價指標(biāo)之一。由原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳于2015年3月印發(fā)的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》提出改善醫(yī)療服務(wù)和患者體驗;國務(wù)院辦公廳于2019年1月發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》將滿意度評價等指標(biāo)納入了醫(yī)院的績效考核指標(biāo)體系,說明我國正逐步關(guān)注患者體驗,并將患者滿意度作為評價患者體驗的一環(huán)。常玉蘭等通過設(shè)計量表或采用質(zhì)性訪談就患者體驗進(jìn)行研究[30],結(jié)果顯示相較于公立醫(yī)院的硬件建設(shè)的不足,患者更缺乏人文關(guān)懷,恰巧說明患者體驗尚且不足。對患者的人文關(guān)懷可指關(guān)心患者的個體需求,人文關(guān)懷的缺乏歸因于醫(yī)患溝通的缺乏和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)懷意識的缺乏,導(dǎo)致患者對醫(yī)療服務(wù)的體驗感不佳[17]。關(guān)于患者就醫(yī)體驗的研究還可從就醫(yī)環(huán)境和服務(wù)流程、醫(yī)療技術(shù)、有效溝通、尊重患者隱私及合法權(quán)益等幾個影響因素展開論述。一項醫(yī)療服務(wù)評價研究顯示患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知低于自身期望值[31]。這說明了公立醫(yī)院需加強(qiáng)患者體驗,高質(zhì)量發(fā)展的實現(xiàn)離不開患者就醫(yī)體驗的提高。

2.5 績效評價體系與信息化建設(shè)不成熟,影響價值醫(yī)療實施效果評估

建立績效評價體系與信息化建設(shè)有助于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在績效評價體系方面,2019年1月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》明確提出由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4個方面指標(biāo)構(gòu)成的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系;在此基礎(chǔ)上,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2023版)》經(jīng)過逐年優(yōu)化,形成了由4個一級指標(biāo),14個二級指標(biāo),55個三級指標(biāo)以及1個單獨新增指標(biāo)構(gòu)成的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系;而由國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》分別從體系構(gòu)建、趨勢引領(lǐng)、效能提升、動力激活、文化建設(shè)和加強(qiáng)黨的建設(shè)6個方面對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展做出要求。上述文件展示了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的頂層設(shè)計內(nèi)容,但目前針對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的評價體系的理論與經(jīng)驗還不夠成熟,現(xiàn)有研究中關(guān)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的綜合評價指標(biāo)暫未形成共識[5-6,32]。在信息化建設(shè)方面,在面對龐大的患者診療數(shù)據(jù)時,信息化建設(shè)有利于提高公立醫(yī)院的管理效能。然而根據(jù)實踐結(jié)果來看,不同公立醫(yī)院間的信息化建設(shè)的水平各不相同,尤其是單病種數(shù)據(jù)填報系統(tǒng)在醫(yī)院實際工作中的應(yīng)用面臨著挑戰(zhàn)與困難。以電子病歷為例,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個等級,根據(jù)國家衛(wèi)生健康委于2019年3月發(fā)布的《關(guān)于2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》,2019年參加電子病歷應(yīng)用水平分級評價的1874家三級公立醫(yī)院中獲評7級的醫(yī)院僅有4家,且全國平均級別只是超過3級,即僅實現(xiàn)部門間數(shù)據(jù)交換,說明公立醫(yī)院關(guān)于電子病歷的信息化建設(shè)仍然存在巨大的提升空間。評價體系建立和信息化建設(shè)既用于檢驗公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展水平,也用作評估價值醫(yī)療的實施效果,如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估、醫(yī)療費用評估以及患者體驗評估等[5-6]。因此,從價值醫(yī)療視角來看,要實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,評價體系和信息化建設(shè)兩者不可或缺。

3 價值醫(yī)療導(dǎo)向下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的對策

3.1 加強(qiáng)黨建引領(lǐng),強(qiáng)化價值醫(yī)療導(dǎo)向

價值醫(yī)療提倡以人民健康為中心,注重實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值最大化,提高人民健康水平[10]。而公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ),作為實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值最大化的主體,其高質(zhì)量發(fā)展的最終目的與價值醫(yī)療目標(biāo)高度一致。因此,價值醫(yī)療作為理念導(dǎo)向,是現(xiàn)行公立醫(yī)院謀求高質(zhì)量發(fā)展和加強(qiáng)公益性主體地位的重要思路。鑒于此,公立醫(yī)院在實施高質(zhì)量發(fā)展過程中,在政治功能方面,應(yīng)做好公立醫(yī)院的黨建工作,堅持人民至上的價值導(dǎo)向,切實增強(qiáng)公立醫(yī)院黨委的責(zé)任感使命感,推動黨建引領(lǐng)與醫(yī)院建設(shè)工作深度融合,為公立醫(yī)院醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展注入政治優(yōu)勢和組織優(yōu)勢,有效將價值醫(yī)療納入公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的構(gòu)建體系中,強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性主體定位,切實為人民健康保駕護(hù)航;在組織凝聚力方面,按照“黨建+”發(fā)展模式,堅持將黨建工作與科技創(chuàng)新、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及績效考核等醫(yī)院業(yè)務(wù)深度融合,構(gòu)筑協(xié)同有序、融合增效的黨建與公立醫(yī)院業(yè)務(wù)雙向發(fā)展的價值醫(yī)療實踐新格局。

3.2 鼓勵按價值定價,關(guān)注醫(yī)療費用合理化

建立基于價值醫(yī)療的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價體系,以服務(wù)質(zhì)量和健康效果確定價值指標(biāo),推行按價值定價,使醫(yī)療費用趨于合理化,實現(xiàn)療有所值。在一項中美對比的研究[18],美國推行基于價值的醫(yī)療服務(wù)購買項目(HVBP)是在完整的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。鑒于此,公立醫(yī)院可基于已建立的常見病臨床路徑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,在確定合理醫(yī)療成本的前提下基本實現(xiàn)同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù),同時可建立同質(zhì)化評價體系,用于監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化效果[27]。通常,常規(guī)化治療可與疑難重癥治療區(qū)分付費標(biāo)準(zhǔn),以患者健康結(jié)果而不是提供治療的數(shù)量或開藥量作為支付的基礎(chǔ),可通過按價值定價激勵醫(yī)療質(zhì)量的提升[18]。從價值醫(yī)療的角度出發(fā),公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的任務(wù)中所提及的“增質(zhì)提效”即以質(zhì)量和效率為主,質(zhì)量指醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,效率可視作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療投入的比值,增質(zhì)提效的內(nèi)涵指實現(xiàn)看病就醫(yī)“又好又快”。據(jù)哈爾濱市政府信息公開可知,哈爾濱市醫(yī)療保障局自2019年基于價值醫(yī)療鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革醫(yī)保支付方式,實現(xiàn)了醫(yī)療項目付費基金占比由原來的80.16%下降至31.96%,個人均次承擔(dān)住院費由15580.92元降至13684.87元,同比下降12.17%[33];廣西柳州從2018年6月開始積極試點“中醫(yī)按療效價值付費”方式,據(jù)2021年柳州醫(yī)保部門公布的信息,當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)個人負(fù)擔(dān)率從26.56%降至18.68%,個人均次承擔(dān)住院費從2501.86元降低到2022.02元,個人均次住院負(fù)擔(dān)減少19%,踐行了醫(yī)療費用效率最大化的理念[34]。因此醫(yī)療服務(wù)應(yīng)按價值定價,建立以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)價格支付體系,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員為患者提供醫(yī)療質(zhì)量更高、更有效率的醫(yī)療服務(wù),促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高與效率提升,同時有效優(yōu)化醫(yī)療費用,遏制過度醫(yī)療。在我國已建成的全世界規(guī)模最大的醫(yī)療保障網(wǎng)中,醫(yī)保第三方支付是降低患者醫(yī)療費用的總支柱,醫(yī)保改革的成效彰顯了公立醫(yī)院的公益性。對公立醫(yī)院來說,規(guī)范醫(yī)療行為,使醫(yī)療費用趨于合理化,是改革重點之一。我國按價值付費的醫(yī)保改革仍處于試點探索階段,為達(dá)到醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)與醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)的平衡,仍有創(chuàng)新和提升的空間。

3.3 堅持以患者為中心,構(gòu)建醫(yī)患雙向受益模式

基于價值醫(yī)療,從患者的最佳利益出發(fā),關(guān)注患者體驗,構(gòu)建雙向受益模式,助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。香港大學(xué)深圳醫(yī)院,作為國家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度“雙試點”單位,開創(chuàng)了一套‘綠色醫(yī)療’現(xiàn)代醫(yī)院管理模式,即以患者為中心,強(qiáng)調(diào)安全、質(zhì)量、和諧、公平,逐一破解辦醫(yī)、管醫(yī)、行醫(yī)、就醫(yī)等方面的難題,實現(xiàn)醫(yī)療、教育、科研一體化高質(zhì)量發(fā)展,締造患者滿意、員工開心的現(xiàn)代化醫(yī)院[35]?；颊唧w驗與患者最佳利益密切相關(guān),患者的最佳利益即指患者福祉,包括患者生命質(zhì)量和精神健康等。關(guān)注患者體驗是以患者的最佳利益為客體的醫(yī)療理念,因此公立醫(yī)院要提高患者體驗需要從患者最佳利益出發(fā),著眼于提供能夠為患者帶來福祉的醫(yī)療服務(wù)。可從以下幾方面著手:第一,在提供醫(yī)療服務(wù)期間需要體現(xiàn)對患者的尊重;第二,需要主動了解患者的感受、潛在需求、期待等,如在與患者溝通過程中提供人文關(guān)懷、發(fā)現(xiàn)患者不滿及時安撫等;第三,結(jié)合國內(nèi)學(xué)者開發(fā)的患者滿意度調(diào)查量表,通過智慧平臺等多渠道收集患者意見和患者體驗數(shù)據(jù),均可視為公立醫(yī)院關(guān)注患者體驗的抓手,用于檢驗患者體驗提升與否[36]。以上做法對公立醫(yī)院的好處在于,通過患者感知視角發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展不足的一面,從而針對不足加以改進(jìn),最后提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得以改善患者體驗,實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,因此關(guān)注患者體驗對公立醫(yī)院來說,屬于雙向受益模式。

3.4 營造人才培養(yǎng)與價值醫(yī)療互相促進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)環(huán)境

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的提供者,其醫(yī)療服務(wù)技能水平直接影響醫(yī)療服務(wù)提供的效果。基于價值醫(yī)療的人才培養(yǎng),是指通過將醫(yī)務(wù)人員獲得的成就感與自身付出的比值實現(xiàn)最大化[37],形成正向增長的態(tài)勢,從而持續(xù)激發(fā)醫(yī)務(wù)人員提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的主動性和積極性。柳州市中醫(yī)醫(yī)院將價值醫(yī)療與醫(yī)務(wù)人員績效考核進(jìn)行有效銜接,療效價值付費所獲得的結(jié)余獎勵220萬元用于醫(yī)務(wù)人員的績效分配,在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效的同時鼓勵醫(yī)務(wù)人員提高診療水平[38]。故構(gòu)建能夠激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主動性和責(zé)任感的績效考核制度是完善人才培養(yǎng)模式的重中之重,能夠成功營造出人才培養(yǎng)與價值醫(yī)療雙向促進(jìn)、良性循環(huán)的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)環(huán)境。同時在醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置中,應(yīng)率先宣傳普及價值醫(yī)療理論,及早培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立關(guān)注患者體驗的意識,形成以患者為中心、為其提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任感,打造一批價值醫(yī)療型的醫(yī)務(wù)人員隊伍,從而更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

3.5 持續(xù)推進(jìn)價值醫(yī)療導(dǎo)向的評價體系優(yōu)化和信息化建設(shè)

“因院制宜”完善公立醫(yī)院評價體系,同時加強(qiáng)電子病歷信息化建設(shè),建立信息化監(jiān)測平臺,以技術(shù)手段的提升實現(xiàn)價值醫(yī)療,助力高質(zhì)量發(fā)展?！耙蛟褐埔恕笔侵附Y(jié)合公立醫(yī)院自身的發(fā)展程度和規(guī)模,以價值醫(yī)療為導(dǎo)向,建立符合公立醫(yī)院發(fā)展生態(tài)的評價體系。隨著云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)水平不斷升級進(jìn)化,時代發(fā)展和日益增長的醫(yī)療需求推動著公立醫(yī)院采用新一代信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)深度融合[39]。建設(shè)電子病歷、電子健康檔案等標(biāo)準(zhǔn)化信息共享體系,既可用于監(jiān)測各公立醫(yī)院醫(yī)療費用支出,還可形成省、市、縣公立醫(yī)院間互聯(lián)互通的數(shù)據(jù)共享模式。借助醫(yī)療聯(lián)合體與縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體形成的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),在院內(nèi)開放健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享,方便醫(yī)院間進(jìn)行會診及疑難病例討論,推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動,提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量,最終實現(xiàn)最佳的價值醫(yī)療。

4 結(jié)論

價值醫(yī)療關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用和患者體驗三者的有機(jī)結(jié)合。對公立醫(yī)院而言,其目標(biāo)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最高、醫(yī)療費用支出成本最低和患者體驗最佳。因此以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制合理醫(yī)療成本以及提升患者體驗為目的。堅持黨建引領(lǐng)和公益性為主體,推行價值醫(yī)療導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)定價與支付體系,從患者最佳利益出發(fā)提供人文關(guān)懷,“因院制宜”完善公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)體系,順應(yīng)時代發(fā)展采用信息技術(shù)等,均可作為價值醫(yī)療導(dǎo)向下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的對策參考。在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的過程中,還應(yīng)探索更多發(fā)展模式的可能性,價值醫(yī)療作為一個創(chuàng)新視角,可與高質(zhì)量發(fā)展互相協(xié)同、相互促進(jìn)。