吳勉華基于瘀熱防治乳腺癌放射性損傷經(jīng)驗(yàn)*

孫 研，吳勉華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023）

[關(guān)鍵字] 放射性損傷；乳腺癌；瘀熱；吳勉華；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)提示，乳腺癌已成為全球發(fā)病率第一的癌癥。放射治療是乳腺癌的重要治療手段[1]，常用于乳腺癌保乳術(shù)后及伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。放療廣泛應(yīng)用的同時(shí)也產(chǎn)生了較多的毒副反應(yīng)。自由基學(xué)說認(rèn)為，由電離輻射產(chǎn)生的自由基可以通過直接損傷蛋白質(zhì)、核酸等生物大分子或擾亂細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑的方式對(duì)組織細(xì)胞造成破壞，從而引起放射性損傷[2]。常見的乳腺癌放射性損傷有放射性皮膚損傷、放射性肺炎、放射性肺纖維化、放射性心肌損傷、骨髓抑制、心包積液及肋骨骨折等，后兩者臨床上較為少見。對(duì)于此類毒副反應(yīng)，西醫(yī)治療以防為主，通過優(yōu)化放療計(jì)劃的方式降低放射劑量，但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生放射性損傷往往只采取對(duì)癥處理，缺乏特異、有效的根治治療措施。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治乳腺癌放射性損傷的過程中，取得了較為顯著的臨床療效。相關(guān)研究表明，放療配合中藥治療，不僅能減輕放療帶來(lái)的毒副作用，還可提高腫瘤對(duì)放療的敏感度[3]。

吳勉華教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名中醫(yī)，首屆岐黃學(xué)者，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科急難癥教學(xué)、臨床、科研工作近三十載，學(xué)驗(yàn)俱豐。其繼承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授“癌毒”“瘀熱”等學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)藥抗腫瘤方面見解獨(dú)到。吳勉華教授指出，盡管放療技術(shù)在不斷進(jìn)步，但放射線對(duì)人體正常組織的損傷仍然無(wú)法避免，以致在不同程度上影響了患者的生存質(zhì)量。為減輕放射治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，吳勉華教授將“瘀熱”理論創(chuàng)新性地應(yīng)用于放射性損傷的防治。其認(rèn)為，射線屬于特殊的“火熱毒邪”，接觸機(jī)體后可直接熱灼脈絡(luò)、煎熬陰津，以致瘀熱相搏，出現(xiàn)皮膚紅腫熱痛、干咳少痰、心煩心悸、烘熱汗出等癥狀。筆者有幸?guī)煆膮敲闳A教授，獲益良多，現(xiàn)將其基于瘀熱防治乳腺癌放射性損傷經(jīng)驗(yàn)梳理和總結(jié)如下。

1 審證求機(jī)，辨機(jī)論治

病機(jī)辨證是國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授在反復(fù)的臨證實(shí)踐中歸納總結(jié)的用病機(jī)指導(dǎo)辨證的思辨方法。該方法以辨病機(jī)為核心，以辨病理因素為主導(dǎo)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)制定辨治方案[4]。瘀熱相搏證是在急性外感熱病或內(nèi)傷雜病病變發(fā)展的一定階段，火毒熱邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，以致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患而形成的一種證型。吳又可在《瘟疫論·蓄血》中云：“熱不干血分，不致蓄血?！盵5]首次明確提出“熱搏血為瘀”的論點(diǎn)。吳勉華教授創(chuàng)新性地將瘀熱病機(jī)理論運(yùn)用于乳腺癌放射性損傷的治療，并根據(jù)口干生瘡、皮膚紅腫熱痛、干咳少痰、心悸煩躁、烘熱汗出、舌質(zhì)隱紫瘀斑等熱盛陰傷、瘀阻絡(luò)損的癥狀，將射線歸于不同于外感六淫和疫毒的“火熱毒邪”。火、熱、毒三邪在侵襲人體時(shí)直入營(yíng)血脈絡(luò)，導(dǎo)致陰液煎熬、血絡(luò)灼傷，且乳腺位于上焦，多見熱毒，瘀熱更為膠著，氣陰俱傷，故臨證時(shí)以涼血化瘀、益氣養(yǎng)陰為主要治法。

2 乳腺癌放射性損傷的防治

2.1 益氣養(yǎng)陰，涼血化瘀 吳勉華教授認(rèn)為，惡性腫瘤發(fā)生的根本原因是人體正氣虧虛無(wú)以抗邪，且放射線作為耗氣傷陰的火熱毒邪，侵襲人體后會(huì)進(jìn)加重氣陰的虧虛，導(dǎo)致神疲倦怠、自汗易感、口干咽燥、咳血、大便干結(jié)、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥狀。吳勉華教授以氣陰虧虛為防治放射性損傷之本，并將益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)燥生津貫穿始終。其臨床上常選用沙參麥冬湯、增液湯、四君子湯等方化裁，以黃芪、太子參、黨參、白術(shù)、山藥、白扁豆、甘草等益氣，以沙參、玄參、麥冬、天花粉、生地黃、鱉甲等養(yǎng)陰。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為，惡性腫瘤多由癌毒之瘀、痰、熱毒等合而為病[6]?；颊咴诮邮芊派渲委熀髸?huì)瘀熱搏結(jié)更甚，從而出現(xiàn)身熱煩躁、皮下瘀斑、胸悶氣急、舌質(zhì)紫暗瘀斑、脈澀等癥狀。吳勉華教授以此為標(biāo)實(shí)，采用涼血散瘀、清熱解毒法，常以犀角地黃湯、桃核承氣湯、抵當(dāng)湯等方為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，選用水牛角、生地黃、丹參、牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花、白茅根、紫草、凌霄花等藥，有涼血而不留瘀、活血而不動(dòng)血之妙。同時(shí)其佐用川芎、延胡索等行氣藥以助活血。瘀重者，選用土鱉蟲、水蛭、地龍等蟲類藥活血消癥。正如葉天士所言：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！盵7]

2.2 防治并重，分期治療 由于乳腺癌放射性損傷的治療比較困難，晚期損傷更為棘手，故預(yù)防為重中之重?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上工治未病，不治已病，此之謂也?！盵8]吳勉華教授在臨床實(shí)踐中尤其注重未病先防、既病防變及瘥后防復(fù)，并據(jù)此分為早、中、后三期，分期治療，以助機(jī)體始終處于陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)。早期患者未接受放射治療。吳勉華教授認(rèn)為，若此時(shí)運(yùn)用大隊(duì)寒涼之性的涼血化瘀藥，則會(huì)傷伐正氣，反而使放療后的損傷更為嚴(yán)重。故早期以扶正為主，注重顧護(hù)氣陰，以待中和放射線的火熱偏性，防止放射線對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。中期為正在接受放射治療的階段，此階段常表現(xiàn)為乏力口干、身熱煩躁、大便干結(jié)，甚至咳血?dú)饧薄⑵つw破潰等瘀熱搏結(jié)、氣陰兩傷的癥狀。此階段應(yīng)當(dāng)在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上重用涼血化瘀藥，阻斷瘀熱之邪入深，防微杜漸，并貫以扶正以助抗邪。后期是放療結(jié)束后的恢復(fù)期?；颊咴诮?jīng)過大劑量放射治療后，正氣虧損嚴(yán)重，機(jī)體往往處于氣陰兩虛的狀態(tài)。此階段吳勉華教授以益氣養(yǎng)陰之品為主，減少?zèng)鲅鏊幬锏倪x用，促使機(jī)體臟腑功能的恢復(fù)，以防放射性損傷的遷延反復(fù)。

2.3 辨病與辨證相結(jié)合 吳勉華教授在辨證論治乳腺惡性腫瘤的放射性損傷的基礎(chǔ)上，亦會(huì)根據(jù)四診資料及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查、內(nèi)鏡檢查等現(xiàn)代檢查技術(shù)的結(jié)果，進(jìn)行辨病論治，根據(jù)不同放射損傷的預(yù)后轉(zhuǎn)歸選方用藥，以達(dá)到延緩、阻礙疾病發(fā)展的目的。

2.3.1 放射性皮膚損傷 皮膚損傷是腫瘤患者放療最常見的不良反應(yīng)。根據(jù)放射性皮膚損傷的癥狀，其歸于中醫(yī)學(xué)里的“瘡瘍”“燙傷”“丹”等范疇。放射線屬火熱毒邪。直接照射可導(dǎo)致熱蘊(yùn)肌腠、脈絡(luò)損傷，出現(xiàn)皮膚局部紅熱疼痛、瘙癢滲液，甚則熱盛肉腐形成潰瘍。針對(duì)乳腺癌放射后的皮膚損傷，吳勉華教授常選用紫草、地榆、地膚子、白鮮皮、冰片、苦參、紅花、乳香、沒藥等涼血化瘀、生肌止痛之品。

2.3.2 放射性肺損傷 放射性肺損傷是乳腺癌在放療過程中常見的毒副反應(yīng)之一，由射線損傷正常的肺組織導(dǎo)致?；馃岫拘爸敝蟹胃?，則肺失肅降，肺氣上逆，故出現(xiàn)咳嗽咳痰、氣急咳喘等癥狀。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“咳嗽”“肺癰”“喘證”“肺萎”等范疇。放療前期以急性放射性肺炎多見，吳勉華教授在涼血化瘀、益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，選用山慈菇、僵蠶、金蕎麥、魚腥草、貓爪草、桔梗、天南星、桑白皮、紫菀、百部、重樓、莪術(shù)等化痰止咳、化痰散結(jié)的藥物。針對(duì)后期出現(xiàn)的放射性肺纖維化癥狀，吳勉華教授常選用枇杷葉、蛤蚧、杏仁、桃仁、紅花、地龍等藥以納氣止咳平喘，活血化瘀通脈。

2.3.3 放射性心臟損傷 隨著放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟受到的平均劑量明顯下降，但左乳腺癌患者仍不可避免地照射到部分心臟，引起心肌缺血，進(jìn)而出現(xiàn)心悸汗出、胸痛喘憋等癥狀。心電圖上可表現(xiàn)為T波低平或倒置、S-T段抬高、心動(dòng)過速等。中醫(yī)學(xué)可將其歸屬于“心悸”“胸痹”等范疇。火熱毒邪侵犯心臟，耗傷心之氣陰，故心悸汗出；瘀熱毒邪痹阻，心脈不通則胸痛。正如《素問·痹論篇》所言：“痹者，脈不通，煩則心下鼓?！盵9]針對(duì)放射性心肌損傷，吳勉華教授常用人參、麥冬、五味子、細(xì)辛、川芎、知母、炙甘草等藥。現(xiàn)代研究表明，此類藥物的有效成分可改善微循環(huán)，增加冠脈血流量，提高心肌對(duì)缺氧的耐受度[10]。

2.3.4 其他放射性損傷 乳腺癌放療后損傷還包括骨髓抑制、胸腔積液、心包積液及肋骨骨折等，雖在臨床上較為罕見，但吳勉華教授對(duì)其治療亦有獨(dú)到見解。針對(duì)放療后骨髓抑制，常用補(bǔ)骨脂、雞血藤、菟絲子、生地榆等藥補(bǔ)血生髓；針對(duì)放射后胸腔、心包積液，常用水紅花子、葶藶子、防己、澤漆、桑白皮、茯苓、豬苓、車前子等宣定喘利水之品；針對(duì)放射性肋骨骨折，吳勉華教授認(rèn)為可選補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、山萸肉、女貞子、雞血藤、杜仲、乳香、沒藥等續(xù)筋接骨、活血止痛、補(bǔ)益肝腎之品。

2.4 調(diào)達(dá)情志，重視后天 乳腺癌的核心病機(jī)為氣郁生巖[11]。接受放射治療的乳腺癌患者往往承受著更大的心理壓力，因而出現(xiàn)不同程度的絕望、自卑、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。吳勉華教授認(rèn)為，肝為剛臟，喜條達(dá)，忌抑遏，肝郁則失于疏泄，氣機(jī)不暢。《素問·舉痛論篇》云：“百病生于氣也。”[12]氣機(jī)升降失調(diào)所形成的痰、濕、瘀等有形之物，可使瘀熱相搏更甚。對(duì)于此類患者，吳勉華教授常在處方中加入理氣解郁之品，但因理氣之品大多辛燥，且放射性損傷的患者容易出現(xiàn)氣陰兩傷，故吳勉華教授常選用合歡花、綠梅花、玫瑰花、佛手花、厚樸花等藥性平和的花類藥，或在柴胡、枳殼、香附、川芎等理氣藥的基礎(chǔ)上，加入白芍、烏梅等斂陰柔肝之品，使理氣而不傷陰。與此同時(shí)，吳勉華教授不忘顧護(hù)脾胃，究其原因有兩點(diǎn)：其一，脾胃為后天之本，氣血生化之源，癌癥患者本就正氣不足，再加上放射治療耗氣傷陰，極易出現(xiàn)正氣的虧虛，唯有重視后天，才能扶正以攻邪。正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死?！盵13]顧護(hù)胃氣有利于放射性損傷的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。其二，治療放射性損傷的處方中往往含有大隊(duì)藥性寒涼的涼血化瘀、清熱解毒之品，易傷脾胃。故吳勉華教授常加入陳皮、茯苓、炒白術(shù)、黨參、白豆蔻、砂仁等健運(yùn)脾胃的藥物，以助顧護(hù)脾胃。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，45歲，2022年6月1日初診。主訴：乳腺惡性腫瘤保乳術(shù)后。2021年12月患者因右乳疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查乳腺B超示：右乳6點(diǎn)方向片狀不均回聲區(qū)伴鈣化，彈性評(píng)分3分，BI-RADS 4A類。2021年12月29日行右乳腫塊穿刺術(shù)，結(jié)果示浸潤(rùn)性癌。2022年1月6日行術(shù)前新輔助化療，共8個(gè)周期。治療方案：前4周期“法瑪新+環(huán)磷酰胺”，后4周期“白紫”。2022年5月9日行“保乳手術(shù)”，術(shù)后病理：浸潤(rùn)性癌，淋巴結(jié)（-），大小3 cm×2 cm×1 cm，切緣（-），浸潤(rùn)范圍6 mm，分期pT1b，術(shù)后行“法絡(luò)通”內(nèi)分泌治療。擬于2022年6月15日開始行放療，總劑量25 f?？滔掳Y見：平素情志不暢，近來(lái)稍感乏力，手足麻木，口干，晨起手指關(guān)節(jié)僵硬，烘熱汗出較甚，腰酸，納食可，夜寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗隱紫，邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：乳腺惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：乳癌；辨證：瘀熱痹阻，氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，涼血化瘀蠲痹。處方：炙黃芪15 g，太子參15 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮12 g，重樓12 g，莪術(shù)12 g，石斛12 g，麥冬12 g，當(dāng)歸10 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，合歡花10 g，焦神曲15 g，陳皮6 g，炙甘草3 g，蜜桂枝10 g。14劑，水煎，1劑/d，分早晚溫服。

2診：2022年6月22日，累計(jì)放療劑量6 f?；颊咴V近期出現(xiàn)神疲乏力，右側(cè)胸壁皮膚可見片狀紅斑，自覺瘙癢灼痛，手足麻木、關(guān)節(jié)僵硬明顯緩解，口干好轉(zhuǎn)，右側(cè)乳房腫脹，烘熱感改善，出汗減輕，余同前。舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)。予初診方去桂枝、當(dāng)歸，炙黃芪增至30 g，加生地榆12 g，赤芍12 g，水紅花子12 g。14劑，水煎，1劑/d，分早晚溫服。

3診：2022年7月20日，累計(jì)放療劑量24 f。患者訴晨起偶有左手關(guān)節(jié)僵硬感，腰酸較甚，右側(cè)胸壁皮膚疼痛減輕，余同前。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)。予上方加紫草12 g，地膚子12 g，牛膝12 g。14劑，水煎，1劑/d，分早晚溫服。

4診：2022年8月10日，放療已結(jié)束，累計(jì)劑量25 f。患者訴精神氣力可，烘熱汗出不顯，口不干，右側(cè)胸壁皮膚色斑暗紅，疼痛不顯，右側(cè)乳房腫脹好轉(zhuǎn)，刺樣疼痛時(shí)作，腰酸時(shí)作，納食可，夜寐尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)隱紫，邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)。予上方去水紅花子、地榆、赤芍，紫草、地膚子，加片姜黃12 g，雞血藤12 g，續(xù)斷12 g，桑寄生12 g。14劑，水煎，1劑/d，分早晚溫服。

5診：2022年9月21日?；颊咴V左側(cè)乳房偶有針刺樣疼痛，胸壁少量色素沉著，晨起左側(cè)小關(guān)節(jié)僵硬腫脹減輕，腰酸不顯，夜寐差，易醒。舌質(zhì)稍暗，邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)。予上方加茯神15 g。14劑，水煎，1劑/d，分早晚溫服。

后患者定期復(fù)診，隨癥加減治療，服藥至今，目前狀況平穩(wěn)。

按語(yǔ)：本案患者為乳腺惡性腫瘤，行術(shù)前新輔助化療、保乳手術(shù)治療、術(shù)后內(nèi)分泌治療及中藥湯劑全程配合放療的綜合療案?；颊咚伢w肝腎陰虛，瘀熱痹阻經(jīng)絡(luò)，故見烘熱汗出、手足麻木、關(guān)節(jié)僵硬、舌質(zhì)暗隱紫等癥，前后5次診治始終辨為瘀熱痹阻，氣陰兩虛證?；颊呤自\時(shí)擬于半個(gè)月后行放射治療，擬方以扶正健脾，益氣養(yǎng)陰為法，輔以消癌解毒，減輕后續(xù)放療對(duì)氣陰損傷的程度。首診方以炙黃芪、川石斛、麥冬為君藥，奏補(bǔ)中益氣、養(yǎng)陰生津之效。白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、莪術(shù)為臣藥，以達(dá)清熱解毒、消癌散結(jié)之功。女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎陰精；四君子湯、薏苡仁、陳皮、焦山楂補(bǔ)益后天脾胃；當(dāng)歸、桂枝活血通絡(luò)止痛，緩解關(guān)節(jié)僵硬。以上諸藥共為佐藥。合歡花調(diào)暢情志為使藥。2診時(shí)患者已行放射治療，故在處方中及時(shí)加入生地榆、赤芍、水紅花子等涼血化瘀之品，以防病邪入深，同時(shí)加入紫草、地膚子減輕放射治療所致的皮膚損傷；火熱毒邪耗氣傷陰，故見乏力加重，處方中倍用炙黃芪益氣。關(guān)節(jié)僵硬明顯緩解則去桂枝、當(dāng)歸。3診時(shí)患者放療即將結(jié)束，在前期精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ)上，患者癥狀平穩(wěn)，皮膚損傷未見加重，但見腰酸較甚，加一味牛膝補(bǔ)肝腎，余繼予涼血化瘀、益氣養(yǎng)陰、消癌解毒之品，鞏固療效。4診時(shí)患者放療已結(jié)束，故去生地榆、赤芍、水紅花子、紫草、地膚子，以防寒涼傷正，雖氣陰兩傷癥狀亦有緩解，但不減益氣養(yǎng)陰之品，注重扶正以防病情反復(fù)。右乳刺痛時(shí)作，加片姜黃、雞血藤行氣活血止痛；腰酸時(shí)作，加續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)益肝腎，擊鼓再進(jìn)。5診時(shí)患者皮損不顯，訴夜寐較差，對(duì)癥加入茯神以助眠。

4 結(jié)語(yǔ)

吳勉華教授用“瘀熱”理論指導(dǎo)乳腺癌放射性損傷的辨證施治，以涼血化瘀、益氣養(yǎng)陰為治法，將圍放療期分為早、中、后三期，分期防治，達(dá)到了未病先防、既病防變及瘥后防復(fù)的效果。此外，吳勉華教授在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，還根據(jù)患者不同的放射損傷辨病論治，同時(shí)重視調(diào)達(dá)情志及補(bǔ)養(yǎng)后天，臨床療效滿意，為臨床防治乳腺癌放射性損傷提供了新思路。