王子函 陶維

腔鏡假體置入乳房即刻重建手術(shù)已經(jīng)憑借其切口隱蔽和有效降低切口相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢,迅速成為乳房重建重要的手術(shù)方式選擇之一[1]。實現(xiàn)這兩大優(yōu)勢的根源,在于腔鏡手術(shù)完全不同于開放手術(shù)的入徑。傳統(tǒng)開放乳房重建手術(shù),需要在乳房表面存留一道較長的切口,這種乳房表面皮膚的切開,不僅嚴(yán)重影響乳房重建的外觀,而且由于會切斷、破壞真皮下血管網(wǎng),從而增加重建乳房乳頭乳暈復(fù)合體缺血壞死的幾率[2]。與此同時,切口感染、切口裂開的風(fēng)險,更是導(dǎo)致植入物取出的最主要原因[3]。腔鏡假體置入乳房即刻重建手術(shù),將乳房表面承受假體張力的切口,轉(zhuǎn)移到張力很小、遠(yuǎn)離乳房的隱蔽部位,改善術(shù)后美容效果大幅降低假體置入乳房重建的并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

具體入徑有三孔法、單孔+輔助孔法、單孔法等,而單孔位置的選擇,則分為腋下[5]、側(cè)胸壁、經(jīng)乳暈等選擇。在這里就不同入徑,做一歸納,并分析各自的優(yōu)缺點與選擇要領(lǐng)。

三孔法是我們最初選用的方式[6]。由于三孔之間的穿刺器(Trocar)保持不小于10 cm的較遠(yuǎn)距離,腔鏡與兩個器械之間不易互相干擾,手術(shù)難度較小、對于初學(xué)者較為友好。尤其是腔鏡下縫合補片材質(zhì)時,三孔縫合明顯較單孔操作容易很多。缺點有三[7]:第一,取出標(biāo)本和置入假體時,仍需要擴大戳孔位小切口,加以另外兩個孔的瘢痕,術(shù)后有欠美觀。需要強調(diào)的是,女性病人對瘢痕,哪怕是戳孔或引流管造成瘢痕的憂慮,常常遠(yuǎn)超醫(yī)生的想象;第二,三孔法時,緊鄰鏡頭位置的腺體邊緣的游離常有一定困難, 而在單孔手術(shù)時,由于單孔切口具備一定長度,這個位置常可以通過直視下完成游離[8];第三,三孔法腔鏡乳房重建時的腋窩淋巴結(jié)分期,如果不想在腋窩單獨行一切口,就需要掌握腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢或腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的技術(shù)[9-10],增加了初學(xué)者的困難?；谏鲜鲈?我們自2014年以來,開始采用單孔切口完成腔鏡假體置入乳房即刻重建手術(shù)。

單孔的入徑,在普外科、婦科、胸科等領(lǐng)域的腔鏡手術(shù)中,很早就已經(jīng)被廣泛采用[11-12]。在乳腺外科,尤其是乳房重建當(dāng)中,單孔的入徑可以發(fā)揮更大的作用[13]。首先,單孔較三孔入徑更為美觀[14];其次,單孔切口固有的長度,有利于腺體的取出和假體的置入[15];最后,經(jīng)單孔切口可以直視下完成靠近腔鏡部分的腺體邊緣游離,并且可以通過單孔完成乳房后間隙的吸脂,以及利用單孔乳腺手術(shù)皮瓣游離彎刀快速游離乳房皮瓣[16-17]。

單孔入徑的實現(xiàn),通常會使用單孔腔鏡手術(shù)專用的單孔Port;在部分單孔Port不可及的單位,會使用修剪后的手套捆綁切口保護(hù)套來替代。單孔Port有進(jìn)氣通道和排氣通道,同時有兩個12 mm的通路和兩個5 mm的通路,可以用于置入腔鏡和操作器械[16]。單孔Port的優(yōu)勢是可以通過本身的剛性結(jié)構(gòu),使腔鏡與兩個器械呈穩(wěn)定的三角關(guān)系,而這一所有腔鏡操作的原則,在使用柔軟的手套替代Port時很難實現(xiàn)。另一個優(yōu)勢是為了切口盡可能隱蔽,將單孔切口設(shè)計得非?？拷硞?cè)時,跨越胸壁弧度的操作會顯得格外困難;當(dāng)使用硬質(zhì)的單孔Port時,可以通過助手將單孔Port向腹側(cè)托舉,使整個切口和腔鏡相關(guān)器械的位置,重回靠近腹側(cè)的位置,便于手術(shù)的進(jìn)行。這個有益的操作,在使用沒有剛性結(jié)構(gòu)的手套時,同樣無法完成。

最常用的單孔切口位于腋下[18]。該切口長約3 cm,置入假體時依據(jù)假體的不同體積相應(yīng)調(diào)整。腋下單孔切口最大的優(yōu)勢是便于經(jīng)過這一切口,直視下通過開放手術(shù)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)分期,同時具備一定的隱蔽性[19-20]。腋下的單孔切口位于腋頂皺褶腳側(cè)2 cm以遠(yuǎn)[21]。這個位置較腔鏡隆乳為低,一來是過高的切口會增加游離乳房后間隙的困難,二來不利于腋窩淋巴結(jié)清掃時最腳側(cè)部分的操作。腋下單孔切口通常不超過上臂前緣在側(cè)胸壁的投影,以便被上肢完全遮擋。將切口進(jìn)一步向背側(cè)再移動1 cm會更有效防止切口前端超出上臂前緣,但會大幅增加手術(shù)難度,故需慎重選用。另外,之所以腔鏡假體置入乳房即刻重建手術(shù)的腋窩切口,選擇在上臂前緣在胸壁投影的背側(cè),而沒有像腔鏡隆乳一樣描畫于胸大肌外緣的背側(cè),是因為腔鏡重建的切口位置較為靠近腳側(cè)。在這個較低的位置,胸大肌外緣比較靠內(nèi)側(cè),所以即使切口位于它的背側(cè),也仍然無法被上肢遮擋、從而易于外露;而腔鏡隆乳的單孔切口位置選擇較高,通常在腋窩頂皺褶腳側(cè)1 cm位置,這里胸大肌外緣更靠近背側(cè),切口選擇在這個較高位置的胸大肌外緣背側(cè),也就會處于上臂前緣背側(cè)了,從而確保被上肢遮擋。

腔鏡乳房重建的腋下單孔入徑存在一定缺點[22]:(1)女性通常不保留腋毛,所以腋下切口難以像男性乳腺發(fā)育的切口那樣,得到腋毛的遮擋;(2)當(dāng)需要腔鏡縫合補片材料時,經(jīng)腋窩的單孔切口,難度會略大;(3)經(jīng)位于外上方向的腋窩入徑向內(nèi)下分離胸大小肌間隙時,勢必將位置較高的胸肌間隙不必要的游離,從而造成潛在的置入物移位的風(fēng)險升高。

另一個單孔切口的入徑,是選取在側(cè)胸壁[17]。該切口被部分學(xué)者認(rèn)為是最美觀的切口[23],因為可以設(shè)計在胸罩和上肢同時遮擋的位置,所以只有自己和最親密的伴侶可以看到,在穿著泳裝和顯露腋窩的著裝時,則完全不會外露。側(cè)胸壁的單孔切口,常設(shè)計在腺體外上方邊緣,一來便于經(jīng)單孔切口直視下游離鄰近腔鏡的腺體邊緣,二來腺體邊緣外上的位置,相較腺體邊緣最外側(cè)會更靠近腹側(cè),從而便于手術(shù)進(jìn)行。再次強調(diào),單孔切口越靠近背側(cè) ,手術(shù)難度越會直線增加。增加的程度甚至超過切口過分靠近腋頂或切口過短。這一入徑同樣需要掌握腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢甚至腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的技術(shù)[6],以便免于在腋窩單獨另行開口。

經(jīng)乳暈置入切口保護(hù)套,完成單孔乳房重建手術(shù),是多位日本學(xué)者進(jìn)行軟組織擴張器置入兩步法乳房重建的入徑[24]。優(yōu)點是位于中央?yún)^(qū)的乳暈,到達(dá)乳腺四周的距離均不會過遠(yuǎn)、單孔操作的“筷子效應(yīng)”不會過于明顯[3]。缺點是環(huán)乳暈邊緣的切口,會增加乳頭乳暈復(fù)合體缺血壞死的風(fēng)險[25],且腋窩淋巴結(jié)的評估常需要增加一個腋窩的切口。

除了上述單孔入徑,增加一個輔助孔(single-plus one)的方法,最初被用于單孔操作難以完成的腹部外科手術(shù),現(xiàn)在也被應(yīng)用于乳房重建中[26]。輔助孔會降低由于單孔切口各個器械之間距離過近產(chǎn)生的“筷子效應(yīng)”,也可以通過更靠近操作點的輔助戳孔,使腔鏡器械更容易跨越胸壁的弧度,不失為初學(xué)腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)生,度過起步階段的過渡性手段。

綜上所述,腔鏡假體置入乳房即刻重建手術(shù)有不同的入徑可以選擇。手術(shù)入徑雖然無關(guān)生存與遠(yuǎn)期預(yù)后,但關(guān)乎術(shù)后美容效果、圍手術(shù)期并發(fā)癥甚至術(shù)后長期心理狀態(tài)。充分了解選擇的依據(jù),熟練掌握不同的入徑和操作,有助于根據(jù)具體病例的需要,為病人做出最適合的選擇。