穆彥 齊勝娟 劉新燕

摘要 目的： 觀察術(shù)前電針預(yù)處理對(duì)心臟搭橋手術(shù)病人血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs.CRP）、心臟功能及心臟不良事件的影響。 方法： 選取2019年1月—2022年10月保定市第二中心醫(yī)院收治的94例行擇期心臟搭橋手術(shù)的冠心病病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為電針組與對(duì)照組，每組47例。兩組均于全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，其中電針組術(shù)前進(jìn)行電針預(yù)處理。比較兩組術(shù)前、術(shù)后12 h與術(shù)后24 h血清cTnI、hs.CRP水平；術(shù)前與術(shù)后5 d左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲笏俣龋‥）/心房收縮期最大速度（A）比值及術(shù)后心臟不良事件。 結(jié)果： 兩組術(shù)后12 h與術(shù)后24 h血清cTnI、hs.CRP水平均較術(shù)前升高，電針組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。兩組術(shù)后5 d LVEF與E/A比值較術(shù)前無明顯變化，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞0.05）。電針組心臟不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.001）。 結(jié)論： 心臟搭橋手術(shù)病人術(shù)前電針預(yù)處理可發(fā)揮心肌保護(hù)的作用，避免術(shù)后血清cTnI與hs.CRP水平大幅升高，減少心臟不良事件發(fā)生。

關(guān)鍵詞 ?冠心?。恍呐K搭橋手術(shù)；電針預(yù)處理；心肌肌鈣蛋白I；超敏C反應(yīng)蛋白；心臟不良事件

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.020

心血管疾病是臨床的高發(fā)疾病，每年因心血管疾 病死亡的人數(shù)約占總?cè)藬?shù)的30%，心臟搭橋手術(shù)是治療冠心病的重要手段，但易發(fā)生心肌缺血/再灌注損傷等，造成心肌損傷，不利于預(yù)后 ?［1.2］ 。有研究顯示，缺血/再灌注可造成約25%的心肌細(xì)胞壞死 ?［3］ ，如何減輕心臟搭橋手術(shù)病人的心肌損傷成為目前醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)之一。以往研究通過低溫、藥物等手段在術(shù)中進(jìn)行心肌保護(hù)，病人仍出現(xiàn)不同程度的心肌缺血，使術(shù)后恢復(fù)情況受到影響 ?［4］ 。相關(guān)研究表明，針灸對(duì)心肌缺血可發(fā)揮保護(hù)作用，其中電針融合了電刺激的生理效應(yīng)， 在心肌保護(hù)中的作用受到認(rèn)可 ?［5］ 。國外研究表明，電針通過模擬缺血預(yù)處理作用誘導(dǎo)“缺血耐受”，提高缺血組織對(duì)缺血的耐受性，減輕缺血損傷，基于此提出了“電針預(yù)處理”的概念 ?［6］ 。本研究觀察術(shù)前電針預(yù)處理對(duì)心臟搭橋手術(shù)病人血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs.CRP）、心臟功能及心臟不良事件的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2022年10月保定市第二中心醫(yī)院收治的94例行擇期心臟搭橋手術(shù)的冠心病病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為電針組與對(duì)照組，每組47例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擬在體外循環(huán)下行心臟搭橋手術(shù)的冠心病病人；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；年齡＜75歲；針刺穴位附近無感染、破損情況；無暈針、體內(nèi)安裝起搏器等禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腦血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；伴糖尿病、貧血、肝腎功能障礙；有抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑使用史；有藥物、酒精依賴；伴惡性腫瘤、心理疾病、精神疾病人；對(duì)本研究中使用的藥物過敏等。

1.2 方法

兩組均于全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，其中電針組于術(shù)前開始進(jìn)行 電針預(yù)處理：電針治療儀為“華佗”牌SDZ.Ⅱ 型電子針療儀， 清潔病人雙側(cè)內(nèi)關(guān)、列缺、云門穴位皮膚，將一次性電針治療儀的銀.氯化銀電極片（直徑1.5 cm） 一端貼于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，一端貼在雙側(cè)列缺穴，雙側(cè)云門穴用電極片一端貼敷，另一端貼敷在無關(guān)穴位并壓緊。打開電源，疏密波，頻率為1.5 Hz，疏波5～6 Hz，密波25～30 Hz，強(qiáng)度2～4 mA，每日30 min，連續(xù)治療5 d。

麻醉方案：麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、丙泊酚0.8～1.0 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg；成功插管后連接麻醉呼吸機(jī)，呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，呼氣末CO 2維持在35～45 mmHg。麻醉維持：舒芬太尼50 μg/h、右美托咪定50 μg/h，丙泊酚100 mg/h，七氟醚吸入同時(shí)使用羅庫溴銨維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清學(xué)指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h采集兩組空腹肘靜脈血3 mL，離心（3 500 r/min，10 min）后檢測(cè)血清cTnI、hs.CRP，其中血清cTnI使用Access acutni分析系統(tǒng)（美國Beckman.Coulter）測(cè)定，血清hs.CRP采用雙抗體夾心法.酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.3.2 心臟功能

分別于兩組術(shù)前、術(shù)后5 d進(jìn)行心臟超聲（飛利浦IE33）檢查，評(píng)估病人心臟收縮、舒張功能變化，記錄心臟左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲笏俣龋‥）/心房收縮期最大速度（A）比值，由醫(yī)院超聲科醫(yī)生完成評(píng)估。

1.3.3 心臟不良事件發(fā)生情況

兩組3 d內(nèi)均進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)，記錄心臟不良事件發(fā)生情況。1）無癥狀心肌缺血判定標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)心電圖J點(diǎn)后80 ms左右出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm，或ST段出現(xiàn)缺血性改變，但病人未出現(xiàn)明顯主觀癥狀；2）心絞痛判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無心絞痛史但術(shù)后出現(xiàn)心絞痛癥狀，或術(shù)前有心絞痛史術(shù)后心絞痛程度明顯加重； 3）急性心肌梗死判定標(biāo)準(zhǔn)：心前區(qū)疼痛＞ 30 min，且心電圖出現(xiàn)Q波、ST段壓低或弓背抬高；4）心律失常判定標(biāo)準(zhǔn)：心電圖證實(shí)為室性心動(dòng)過速、快速心房顫動(dòng)及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，采用 ?t 檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗(yàn)或校正 ?χ ?2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以 ?P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞ 0.05）。詳見表1。

2.2 兩組治療前后血清cTnI、hs.CRP水平比較

術(shù)后12 h與術(shù)后24 h，兩組血清cTnI、hs.CRP水平均較術(shù)前升高，但電針組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后心臟功能比較

術(shù)后5 d，兩組LVEF與E/A比值較術(shù)前無明顯變化，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞0.05）。詳見表3。

2.4 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較

兩組均無因心臟不良事件造成死亡病人。電針組心臟不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.001）。詳見表4。

3 討 論

心臟外科術(shù)后心肌損傷是影響手術(shù)效果及病人術(shù)后恢復(fù)的重要因素，尤其是高危病人，心肌保護(hù)措施對(duì)減少術(shù)后心臟不良事件、改善預(yù)后具有重要的臨床意義 ?［7］ 。有研究顯示，部分心臟手術(shù)病人心肌損傷相對(duì)較輕且是可逆的，部分病人術(shù)后出現(xiàn)心肌酶標(biāo)志物明顯升高 ?［8］ 。缺血預(yù)處理具有心肌保護(hù)作用，但操作時(shí)需暫時(shí)停止血液灌注，對(duì)病人機(jī)體有一定的創(chuàng)傷性，故應(yīng)用受限。

電針是我國傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代電刺激結(jié)合的一種新型治療手段，目前已在心血管疾病的臨床治療中廣泛應(yīng)用，且電針預(yù)處理可發(fā)揮對(duì)心肌的保護(hù)作用 ?［9］ 。內(nèi)關(guān)、列缺是十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈的交會(huì)穴，列缺與云門同屬手厥陰心包經(jīng)，上述3個(gè)穴位是臨床治療心血管疾病的常用選穴，具有協(xié)同作用 ?［10］ 。本研究采用電針刺激心臟搭橋手術(shù)病人的3個(gè)穴位，電針組術(shù)后血清cTnI與hs.CRP升高幅度較對(duì)照組更小，且電針組術(shù)后無癥狀心肌缺血、心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組，提示電針預(yù)處理可預(yù)防性減少心臟搭橋手術(shù)病人的心肌損傷和術(shù)后心臟不良事件發(fā)生。

cTnI是反映心肌損傷的敏感指標(biāo)，可體現(xiàn)心肌的微小病變及治療效果 ?［11］ ；hs.CRP是非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，一定程度反映手術(shù)損傷引起的心肌炎癥 ?［12］ 。心臟舒張與收縮功能方面，兩組手術(shù)前后LVEF、E/A比值較術(shù)前均無明顯變化，提示心臟搭橋手術(shù)對(duì)病人舒張、收縮功能的影響較小。

相關(guān)研究顯示，電針預(yù)處理對(duì)心肌的保護(hù)作用通過多途徑實(shí)現(xiàn)，包括調(diào)節(jié)多種血管活性物質(zhì)與局部心肌組織、影響急性心肌缺血神經(jīng)遞質(zhì)分泌及細(xì)胞熱休克蛋白基因表達(dá)等 ?［13.14］ 。

有研究表明，心肌組織存在內(nèi)源性阿片肽及其受體，心肌損傷時(shí)刺激阿片肽的合成與分泌 ?［15］ 。電針通過刺激阿片肽及其受體可發(fā)揮心肌保護(hù)作用。心肌損傷與心臟組織迷走神經(jīng).肥大細(xì)胞通路有關(guān)，心肌損傷時(shí)減輕迷走神經(jīng)的放電活動(dòng)，并刺激肥大細(xì)胞形成，通過脫顆粒釋放組胺等活性物質(zhì)誘發(fā)心肌氧化損傷。電針預(yù)處理可增強(qiáng)心臟迷走神經(jīng)的放電活動(dòng)，并抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等活性物質(zhì)，最終減輕心肌氧化損傷，保護(hù)心肌 ?［16］ 。心肌缺血或損傷時(shí)，心肌細(xì)胞能量代謝出現(xiàn)線粒體膜結(jié)構(gòu)破壞、糖酵解增強(qiáng)等病理變化。電針預(yù)處理可促進(jìn)心肌能量物質(zhì)活性，增強(qiáng)心肌細(xì)胞能量代謝 ?［17］ 。有研究顯示，交感神經(jīng)節(jié)對(duì)心臟動(dòng)態(tài)平衡及生命活動(dòng)有重要的調(diào)節(jié)作用 ?［18］ 。電針刺激內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)心交感神經(jīng)的興奮性，良性調(diào)節(jié)心肌缺血與損傷的放電活動(dòng)，進(jìn)而發(fā)揮心肌保護(hù)作用，且低頻電針刺激的效果優(yōu)于高頻及混頻。電針可抑制或減輕心肌缺血或損傷引起的氧化應(yīng)激，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)心肌保護(hù)作用 ?［19］ 。

體外研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激可降低急性心肌缺血大鼠血漿內(nèi)皮素.1含量，提高一氧化氮含量，通過改善血管內(nèi)皮功能、糾正內(nèi)皮功能紊亂、減輕心肌損傷 ?［20］ 。相關(guān)研究表明，電針刺激內(nèi)關(guān)穴預(yù)處理可提高內(nèi)源性氧自由基清除系統(tǒng)酶活性，從而抑制心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，發(fā)揮心肌保護(hù)作用 ?［21.22］ 。本研究不足之處在于未對(duì)電針發(fā)揮心肌保護(hù)作用涉及的信號(hào)通路進(jìn)行探討，未能從分子生物學(xué)水平分析電針的心肌保護(hù)作用詳細(xì)機(jī)制，有待動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行探討。

綜上所述，心臟搭橋手術(shù)病人術(shù)前電針預(yù)處理可發(fā)揮心肌保護(hù)作用，避免術(shù)后血清cTnI與hs.CRP水平的大幅升高，減少心臟不良事件發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

［1］ ?俞光宇. 低體溫對(duì)冠心病搭橋手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2019，48（23）：2924.2925.

［2］ ?張亮， 林多茂，王成彬，等.不同劑量氨甲環(huán)酸用于非停跳冠脈搭橋術(shù)患者的血液保護(hù)效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2019，39（8）：1016.1017.

［3］ ?孟憲策， 徐沖，張野，等.遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理在多臟器損傷保護(hù)中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，42（1）：71.75.

［4］ ?時(shí)應(yīng)路， 張成鑫，龔文輝，等.左西孟旦預(yù)處理對(duì)大鼠肺缺血再灌注損傷的保護(hù)作用［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2020，37（10）：1864.1866.

［5］ ?肖燕， 丁亮，顧一煌.針灸對(duì)心肌缺血再灌注損傷細(xì)胞凋亡信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路影響的研究進(jìn)展［J］.針刺研究，2017，42（5）：463.466.

［6］ ?KIM N J， RYU Y，LEE B H， et al .Acupuncture inhibition of methamphetamine.induced behaviors，dopamine release and hyperthermia in the nucleus accumbens：mediation of group Ⅱ mGluR［J］.Addiction Biology，2019，24（2）：206.217.

［7］ ?劉洪艷， 劉彬，周翔，等.遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理對(duì)心臟術(shù)后臨床結(jié)局的影響——系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析［J］.中華胸心血管外科雜志，2021，37（5）：290.296.

［8］ ?陳玲， 胡陽，王煜，等.遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理.減輕心肌再灌注損傷的機(jī)制［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（1）：121.124.

［9］ ?孫靜， 高原，楊長(zhǎng)斌，等.穴位電刺激對(duì)人體心血管功能的影響［J］.心臟雜志，2020，32（2）：182.185.

［10］ ?李婷婷. 電針內(nèi)關(guān)聯(lián)合右美托咪啶治療AMI急診PCI患者的療效及其對(duì)血清NT.proBNP等的影響［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2020，29（2）：240.244.

［11］ ?張小蕾 ，黃偉，楊琪琪，等.電針預(yù)處理對(duì)心肌缺血/再灌注損傷大鼠線粒體活性氧介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的影響［J］.針刺研究，2020，45（12）：961.967.

［12］ ?李靜， 黃曉明，姜友珍，等.聯(lián)合檢測(cè)RBP4和SOD及hs.CRP在急性ST段抬高型心肌梗死中的表達(dá)及意義［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2020，32（10）：1199.1202.

［13］ ?LEE D Y， JIU Y R，HSIEH C L.Metabolism modulation in rat tissues in response to point specificity of electroacupuncture［J］.Scientific Reports，2022，12：210.

［14］ ?李晨， 張小蕾，薛藝璇，等.電針預(yù)處理對(duì)心肌缺血再灌注大鼠Caspase.3及LC3Ⅱ的影響［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，23（4）：5.9.

［15］ ?韓永麗 ，陳松，張艷琳，等.電針預(yù)處理內(nèi)關(guān)穴調(diào)控心肌缺血再灌注大鼠細(xì)胞自噬［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，43（2）：163.170.

［16］ ?郝鋒， 蔡榮林，余情，等.電針預(yù)處理對(duì)急性心肌缺血再灌注損傷大鼠心肌組織NF.κB p65、IκBα、IKKβ蛋白表達(dá)的影響［J］.中國針灸，2020，40（10）：1103.1107.

［17］ ?張小蕾， 向麗莉，薛藝璇，等.電針預(yù)處理對(duì)心肌缺血再灌注損傷大鼠線粒體介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2021，36（10）：1198.1205.

［18］ ?ZIMPEL S A， TORLONI M R，PORFRIO G J， et al .Complementary and alternative therapies for post.caesarean pain［J］.The Cochrane Database of Systematic Reviews，2020，9（9）：CD011216.

［19］ ?ASMUSSEN S， PRZKORA R，MAYBAUER D M， et al .Meta.analysis of electroacupuncture in cardiac anesthesia and intensive care［J］.Journal of Intensive Care Medicine，2019，34（8）：652.661.

［20］ ?XU B Y ，JIN Y，MA X H， et al .The potential role of mechanically sensitive ion channels in the physiology，injury，and repair of articular cartilage［J］.Journal of Orthopaedic Surgery（Hong Kong），2020，28（3）：2309499020950262.

［21］ ?YIN J K， YANG M，YU S B， et al .Effect of acupuncture at Neiguan point combined with amiodarone therapy on early recurrence after pulmonary vein electrical isolation in patients with persistent atrial fibrillation［J］.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2019，30（6）：910.917.

［22］ ?DEHYADEGARI S， OLOUMI M M，AZIZI S.Histopathological evaluation of the role of negative electrical charge on renal ischemia/reperfusion injuries on brain and heart tissues in rat［J］.Veterinary Research Forum，2020，11（1）：15.20.

（收稿日期：2023.03.17）

（本文編輯 薛妮）