【摘要】目的 分析不同引導(dǎo)方式下行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）治療動靜脈瘺Ⅱ型狹窄的效果，為臨床提供參考。方法 選取2022年6月至2023年9月荊門市人民醫(yī)院收治的60例行維持性血液透析的動靜脈瘺Ⅱ型狹窄患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者采用數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下PTA，觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下PTA。比較兩組患者一次手術(shù)成功率、手術(shù)前后血管內(nèi)徑、肱動脈血流量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者一次手術(shù)成功率高于對照組（P<0.05）。手術(shù)后，兩組患者血管內(nèi)徑和肱動脈血流量均較手術(shù)前增加，且觀察組均大于對照組（均P<0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下PTA是一種高效、安全、精準(zhǔn)的手術(shù)方式，能夠有效改善術(shù)后血管內(nèi)徑及肱動脈血流量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；超聲；數(shù)字減影血管造影；動靜脈瘺Ⅱ型狹窄；肱動脈血流量

動靜脈瘺Ⅱ型狹窄臨床表現(xiàn)的個體差異較大，但常見的癥狀包括造瘺處局部疼痛、腫脹、皮膚溫度升高和局部組織營養(yǎng)不良。這些癥狀是由于血液流動受阻，相關(guān)組織缺氧和代謝產(chǎn)物堆積所致。臨床研究發(fā)現(xiàn)，及時診斷并進(jìn)行手術(shù)治療能夠有效延長血管通路的壽命[1-2]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，能夠有效恢復(fù)血管通路的正常功能[3]。數(shù)字減影血管造影（DSA） 引導(dǎo)下 PTA 手術(shù)利用 X線成像技術(shù)，能夠通過血管造影劑顯示血管結(jié)構(gòu)和病變情況[4]。超聲引導(dǎo)下PTA手術(shù)采用高頻超聲成像技術(shù)，實時顯示血管結(jié)構(gòu)和手術(shù)過程，為臨床提供直觀的操作指導(dǎo)，具有操作簡便、成本較低與無輻射等優(yōu)點[5]?；诖?，本研究主要分析不同引導(dǎo)方式下行PTA治療動靜脈瘺Ⅱ型狹窄的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年6月至2023年9月荊門市人民醫(yī)院收治的60例行維持性血液透析的動靜脈瘺Ⅱ型狹窄患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性15例，女性15例；年齡30～75歲，平均年齡（52.12±3.40）歲；血液透析齡10～75個月，平均血液透析齡（41.37±4.56）個月；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（19.47±1.08）kg/m2；均為自體橈-頭動靜脈內(nèi)瘺，其中左側(cè)17例，右側(cè)13例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡30～75歲，平均年齡（52.34±3.18）歲；血液透析齡10～74個月，平均血液透析齡（41.35±4.54）個月；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（19.46±1.05）kg/m2；均為自體橈-頭動靜脈內(nèi)瘺，其中左側(cè)16例，右側(cè)14例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)荊門市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合動靜脈瘺Ⅱ型狹窄的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合本研究手術(shù)指征[6]；⑵均為前臂橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合；⑶動靜脈內(nèi)瘺B超顯示，狹窄部分的血管相較于相鄰的正常血管，狹窄程度≥50%；⑷均采用維持性血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴認(rèn)知功能障礙者；⑵合并免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病者；⑶合并惡性腫瘤者；⑷合并心功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用DSA引導(dǎo)下PTA手術(shù)，通過血管造影了解狹窄的位置及程度后，穿刺內(nèi)瘺靜脈端成功后置入6F血管鞘（泰爾茂株式會社，型號：RS*A60G16SQZ），推注2 500 U肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）。經(jīng)鞘管置入單彎導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲。造影明確病變部位，選擇合適的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管[鼎科醫(yī)療技術(shù)（蘇州）有限公司，型號：PTA35-5040A]進(jìn)行擴(kuò)張，充分?jǐn)U張直至球囊切跡消失。手術(shù)結(jié)束后再次造影證實狹窄<30%。術(shù)后超聲測量肱動脈血流量超過500 mL/min。觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下PTA。在超聲引導(dǎo)下，穿刺肘部進(jìn)靜脈回路，置入6F血管鞘，向鞘管內(nèi)推注2 500 U的肝素鈉，利用泥鰍導(dǎo)絲穿越狹窄血管段的遠(yuǎn)端，直至橈動脈的近心端。根據(jù)血管的實際狀況，置入適當(dāng)大小的球囊，并采用壓力泵擴(kuò)張狹窄部位，直至球囊切跡消失，超聲檢測狹窄消除。關(guān)注肱動脈的血流情況，確保其血流量超過500 mL/min。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者一次手術(shù)成功情況。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[7]：PTA術(shù)后，患者狹窄部位的血管內(nèi)徑增大，至少擴(kuò)大至原來的2倍，且不小于周邊正常血管管徑的70%?？芍С种辽?50 mL/min的血液流量。⑵比較兩組患者手術(shù)前后血管內(nèi)徑和肱動脈血流量。采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20202061092，型號：MX7S）在二維模式和彩色多普勒模式下，對內(nèi)徑進(jìn)行測量，測量3次取平均值。在進(jìn)行肱動脈血流量參數(shù)的測量時，彩色多普勒超聲系統(tǒng)將自動捕獲并計算3～5個心動周期的時間空間平均流速，自動進(jìn)行血流量的計算。血流量=時間平均流速×橫截面積×60。⑶比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括出血、局部腫脹和瘀斑。并發(fā)癥總發(fā)生率=（各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次手術(shù)成功情況比較 觀察組患者一次手術(shù)成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血管內(nèi)徑和肱動脈血流量比較 兩組患者手術(shù)前血管內(nèi)徑和肱動脈血流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；手術(shù)后，兩組患者血管內(nèi)徑和肱動脈血流量均較手術(shù)前增加，且觀察組均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

血液透析是終末期腎臟病患者的主要治療方法，通過機(jī)器輔助，將患者的血液引出體外，經(jīng)過透析器清除體內(nèi)的代謝廢物和多余水分，再輸回患者體內(nèi)，達(dá)到維持生命的目的[8]。然而，血液透析患者可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，動靜脈瘺Ⅱ型狹窄是其中較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。動靜脈瘺Ⅱ型狹窄是指血液透析患者在動靜脈瘺形成后，由于血管壁增生和重塑等原因，導(dǎo)致穿刺點處狹窄，這種狹窄導(dǎo)致血液流量不足，使透析效果下降，甚至無法完成透析治療[9]。對于動靜脈瘺Ⅱ型狹窄的治療，既往臨床采用開放手術(shù)治療等方式，通過手術(shù)切開狹窄的血管，重新建立通暢的血流通道[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和創(chuàng)新，PTA作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，已經(jīng)在臨床動靜脈瘺Ⅱ型狹窄的治療中得到了廣泛應(yīng)用，相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，PTA手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，治療效果較好[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者一次手術(shù)成功率高于對照組，提示超聲引導(dǎo)下行PTA手術(shù)治療動靜脈瘺Ⅱ型狹窄能夠提高手術(shù)成功率。分析原因為，PTA是一種非手術(shù)性的血管介入治療方法，通過導(dǎo)管和球囊等器械，在血管內(nèi)部進(jìn)行精確的操作，以擴(kuò)張狹窄的血管段。超聲引導(dǎo)下行PTA手術(shù)能夠在不切開血管的情況下，直接對狹窄部位進(jìn)行處理，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷和對周圍組織的損傷[12]。超聲引導(dǎo)下的PTA手術(shù)具有操作簡便、耗時短等優(yōu)勢，可以在超聲引導(dǎo)下迅速找到病變部位，并準(zhǔn)確放置導(dǎo)管和球囊，快速完成手術(shù)，不僅減少患者的痛苦，還降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。此外，超聲引導(dǎo)為醫(yī)生提供了實時、動態(tài)的視覺反饋。通過高分辨率的超聲圖像，能夠清晰地觀察到血管的結(jié)構(gòu)和血流情況，準(zhǔn)確定位動靜脈瘺的位置和狹窄程度，有助于醫(yī)生制訂更為精確的手術(shù)方案，避免在手術(shù)過程中出現(xiàn)誤判或操作失誤。經(jīng)過嚴(yán)格的聲學(xué)分析，血管腔內(nèi)的血流與相鄰組織之間、球囊壁與其注水腔之間，以及血管腔與手術(shù)擴(kuò)張球囊之間，均呈現(xiàn)出卓越的回聲對比效果，進(jìn)行超聲儀掃描時，能夠清晰地觀察到這些結(jié)構(gòu)的圖像，為臨床提供了準(zhǔn)確且可靠的診斷依據(jù)。本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)后兩組患者血管內(nèi)徑、肱動脈血流量均較手術(shù)前增加，且觀察組大于對照組，提示超聲引導(dǎo)下行PTA手術(shù)能夠有效改善術(shù)后血管內(nèi)徑及肱動脈血流量。分析原因為，超聲引導(dǎo)進(jìn)行PTA手術(shù)能精確地定位并處理狹窄部位，通過放置導(dǎo)管和球囊擴(kuò)張狹窄的血管，恢復(fù)血管的正常通路，從而改善血液流動；同時，超聲檢查能夠提供實時的血管影像，能夠直接觀察到血管內(nèi)的結(jié)構(gòu)，直接處理血管病變，如斑塊切除與血管重建等，從根本上解決血管狹窄問題，這種操作方式極大地提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性[13]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下行PTA手術(shù)能夠有效減少并發(fā)癥發(fā)生率。其原因在于超聲引導(dǎo)下行PTA手術(shù)不產(chǎn)生輻射，且通過高頻聲波成像，能夠清晰地觀察血管結(jié)構(gòu)、血流情況與病變部位，避免手術(shù)過程中對周圍組織造成損傷和出血，降低手術(shù)風(fēng)險，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTA是一種高效、安全、精準(zhǔn)的手術(shù)方式，能夠有效改善術(shù)后血管內(nèi)徑及肱動脈血流量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

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作者簡介：李歡，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：腎臟病學(xué)研究。

通信作者：鄭啟剛，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：腎臟病學(xué)研究。E-mail：zqg13469786703@163.com