摘 要：當(dāng)前，隨著新醫(yī)改政策的逐步實(shí)施，引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性。如何在新政策背景下調(diào)動(dòng)員工積極性，鼓勵(lì)員工多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，建立一套符合公立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的績(jī)效薪酬核算體系成為當(dāng)前所有公立醫(yī)院的重要任務(wù)，文章以新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院面對(duì)的問題和挑戰(zhàn)為背景，分析并探討了應(yīng)對(duì)問題的策略和方法。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 績(jī)效薪酬管理 績(jī)效薪酬問題 應(yīng)對(duì)策略 核算工作量 成本管理

中圖分類號(hào)：F240 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）07-245-03

一、績(jī)效改革勢(shì)在必行

（一）醫(yī)改政策

隨著國(guó)家2009年啟動(dòng)新醫(yī)改工作，到2020年對(duì)各級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)的陸續(xù)出臺(tái)，以及醫(yī)保DRGs和DIP支付制度的分時(shí)段、分區(qū)域落實(shí)，國(guó)家發(fā)布的關(guān)于績(jī)效方面的政策數(shù)不勝數(shù)。其中最具代表性的文件包含：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào)）、《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)），以及最新的六部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2023〕23號(hào)），從國(guó)務(wù)院到各級(jí)部委，反復(fù)要求深化公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革部分，明確強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。從“九不準(zhǔn)”到“九項(xiàng)準(zhǔn)則”，從全面取消藥品加成，到現(xiàn)在的推進(jìn)耗材零差價(jià)，以及多部委共同提出的“兩個(gè)允許”等等諸多方面，都在迫使公立醫(yī)院建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。因此，研究制定公立醫(yī)院績(jī)效薪酬總量核定辦法，適當(dāng)放寬績(jī)效薪酬總量控制，建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，規(guī)范收入分配秩序成為當(dāng)務(wù)之急。

（二）內(nèi)部矛盾

目前仍有較多公立醫(yī)院依然在采取收支結(jié)余的績(jī)效薪酬核算模式，這種核算模式在新醫(yī)改前確實(shí)為公立醫(yī)院的快速規(guī)?；l(fā)展起到了舉足輕重的作用。但隨著新醫(yī)改的不斷深化，此種模式無論是在政策上，還是醫(yī)院實(shí)際管理需求上都已經(jīng)不符合當(dāng)今公立醫(yī)院的管理需求。

首先在政策方面，采用收支結(jié)余的績(jī)效薪酬核算與醫(yī)改政策要求不符。其次在醫(yī)療業(yè)務(wù)管理方面，以項(xiàng)目收費(fèi)作為績(jī)效薪酬核算來源無法真實(shí)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自身的勞務(wù)付出，具體體現(xiàn)在臨床醫(yī)師往往誤認(rèn)為讓患者去多做一個(gè)大型檢查比自身實(shí)際做一、二級(jí)手術(shù)的績(jī)效更高效，促使科室將患者整體醫(yī)療費(fèi)用從手術(shù)或者治療方向，轉(zhuǎn)移到檢查、化驗(yàn)方向，從而導(dǎo)致同等費(fèi)用條件下醫(yī)療質(zhì)量降低或同等醫(yī)療質(zhì)量下患者費(fèi)用增加，進(jìn)而引發(fā)患者過度檢查、過度治療的擔(dān)憂，容易造成醫(yī)患矛盾，也使得醫(yī)保資金支付壓力大增。再次，在科室運(yùn)行管理方面，收入端因科系不同導(dǎo)致業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)差距較大，不同科系間收支結(jié)余核算比例存在很大差異，多數(shù)公立醫(yī)院存在人為調(diào)控的情況，容易使績(jī)效薪酬計(jì)算失去多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的核算原則，而在支出端成本方面，采用全成本作為科室成本，科室對(duì)人力、折舊等沉沒成本管控能力不佳，而應(yīng)由科室嚴(yán)格管控的變動(dòng)成本又沒有突出重點(diǎn)，導(dǎo)致科室對(duì)成本管控工作不積極、不重視，造成了浪費(fèi)嚴(yán)重的后果。最后，醫(yī)院整體運(yùn)行管理方面，多數(shù)公立醫(yī)院存在信息化程度不夠、未應(yīng)用科室二級(jí)庫管理、物資管控失控、院內(nèi)考核力度小、人為因素過多、違規(guī)成本低等各類共性問題。鑒于以上種種問題，公立醫(yī)院績(jī)效改革勢(shì)在必行。

二、績(jī)效改革過程中問題探索及應(yīng)對(duì)策略

（一）總額預(yù)算與績(jī)效失衡

依照公立醫(yī)院全面預(yù)算管理要求，一般公立醫(yī)院每年年初都需要根據(jù)公立醫(yī)院服務(wù)能力與服務(wù)量、床位情況、人事編制、崗位情況、往年績(jī)效薪酬水平、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況等確定績(jī)效薪酬總額標(biāo)準(zhǔn)。受到績(jī)效增長(zhǎng)、員工人數(shù)、職級(jí)的變化等變量影響，各家公立醫(yī)院的實(shí)際情況大相徑庭，績(jī)效薪酬發(fā)放多少?zèng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。具體可參考如下建議：（1）參考績(jī)效薪酬占醫(yī)療服務(wù)收入的比例，一般公立醫(yī)院總體績(jī)效總額占醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品和材料收入）的15%～25%。（2）人力成本（工資+績(jī)效）總額達(dá)到國(guó)家高質(zhì)量發(fā)展的相關(guān)要求（當(dāng)前達(dá)到40%，到2035年達(dá)到60%）。（3）人均人力成本（工資+績(jī)效）達(dá)到本地區(qū)社評(píng)工資的合理倍數(shù)。

在績(jī)效失衡方面，績(jī)效核算應(yīng)采取總額控制的原則，并結(jié)合公立醫(yī)院至少一年的數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算和調(diào)整，理論上不會(huì)出現(xiàn)績(jī)效失衡的情況。如公立醫(yī)院性質(zhì)或收入結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的績(jī)效變化，可采取半年或一年復(fù)盤的方式進(jìn)行測(cè)算調(diào)整。

（二）核算單元?jiǎng)澐?/p>

績(jī)效核算單元除職能后勤科室外，一般按崗位性質(zhì)分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔等幾個(gè)類型。醫(yī)療可細(xì)分為臨床科室核算單元、獨(dú)立門診核算單元、醫(yī)技醫(yī)生核算單元；護(hù)理可細(xì)分為病房護(hù)理核算單元、非病房護(hù)理核算單元；醫(yī)技可細(xì)分為醫(yī)療技術(shù)員核算單元、藥學(xué)技術(shù)員核算單元；醫(yī)輔可分為醫(yī)療輔助核算單元。在確認(rèn)每個(gè)核算單元前需要考慮以下：人（員工是否獨(dú)立）、財(cái)（工作量收入、支出是否能獨(dú)立）、物（材料領(lǐng)用、設(shè)備、固定資產(chǎn)是否能獨(dú)立）、權(quán)（是否有專人管理）等條件。特別要注意，假如拆分某個(gè)科室核算單元時(shí)，拆分后的某個(gè)次級(jí)核算單元員工不足3人，建議可不做拆分，由所在科室二次分配時(shí)體現(xiàn)出員工崗位差異即可。例如：醫(yī)學(xué)影像科有醫(yī)療員工8名，醫(yī)技員工2名（1名技術(shù)員，1名護(hù)士），可視為一個(gè)核算單元。

（三）影響科室績(jī)效的因素

影響科室（核算單元）績(jī)效三大因素，分別是工作量、成本支出、綜合考評(píng)。首先影響績(jī)效的關(guān)鍵因素是工作量，工作量即科室（核算單元）工作項(xiàng)目的內(nèi)容及數(shù)量，工作量中不同的工作項(xiàng)目因技術(shù)難度、耗時(shí)長(zhǎng)短、承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)不同而體現(xiàn)的價(jià)值不同。最終工作量是由具體工作項(xiàng)目和工作項(xiàng)目點(diǎn)值、數(shù)量匯總計(jì)算得出。其次是成本支出，成本作為扣除項(xiàng)目常見的類型有：人員經(jīng)費(fèi)、材料費(fèi)用、固定資產(chǎn)折舊、其他費(fèi)用等，一般是根據(jù)科室控制力度大小進(jìn)行院科分?jǐn)偅瓌t上是將可控性強(qiáng)的變動(dòng)成本授權(quán)給科室管控，讓科室充分發(fā)揮主人翁精神節(jié)約費(fèi)用，并根據(jù)其管控情況適當(dāng)獎(jiǎng)罰。最后一個(gè)因素就是綜合考評(píng)（KPI指標(biāo)管理），圍繞公立醫(yī)院國(guó)考與等評(píng)要求設(shè)計(jì)，主要包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院發(fā)展、運(yùn)行效率、滿意度、科教研情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、綜合目標(biāo)等多個(gè)維度的考評(píng)指標(biāo)。綜合考評(píng)結(jié)果不理想，勢(shì)必也會(huì)影響科室（核算單元）績(jī)效。

（四）醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技工作量設(shè)計(jì)

1.醫(yī)生工作量設(shè)計(jì)。醫(yī)生是公立醫(yī)院生產(chǎn)力中第一生產(chǎn)力，如何科學(xué)的量化其工作量就成為了績(jī)效方案中的重點(diǎn)問題。醫(yī)生的工作量可簡(jiǎn)要?dú)w集為以下三類：首先是可量化且能通過收費(fèi)體現(xiàn)的項(xiàng)目，如診療項(xiàng)目，治療項(xiàng)目，手術(shù)項(xiàng)目等。其次是可量化但不能通過收費(fèi)體現(xiàn)的項(xiàng)目，如病歷書寫等等，雖然可以統(tǒng)計(jì)出工作量個(gè)數(shù)，但不能通過系統(tǒng)進(jìn)行收費(fèi)，最后是不可量化也不能收費(fèi)的項(xiàng)目，如健康宣教等等。

依照上述分類，重點(diǎn)選擇可量化工作設(shè)計(jì)工作量指標(biāo)：

一是可量化且能通過收費(fèi)體現(xiàn)的項(xiàng)目可以采取RBRVS體系點(diǎn)值化進(jìn)行量化核算，具體可以分為如下工作量：判讀工作量：參考患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果診斷患者病情所付出的腦力勞動(dòng)。執(zhí)行工作量：醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目。

二是可量化而不能收費(fèi)的工作量可以通過服務(wù)量的方式給予體現(xiàn)，這里服務(wù)量具體可以取科室的關(guān)鍵效能效率指標(biāo)，也是公立醫(yī)院希望提高的指標(biāo)，如服務(wù)人次，手術(shù)臺(tái)次、出院人次等。一般而言，門診科室服務(wù)量以門診服務(wù)人次進(jìn)行體現(xiàn)，內(nèi)科科室以出院人次指標(biāo)體現(xiàn)，外科科室以手術(shù)臺(tái)次指標(biāo)體現(xiàn)。

至此，醫(yī)生的工作量主要包含判讀工作量，執(zhí)行工作量，服務(wù)量（關(guān)鍵效能指標(biāo)）。

2.護(hù)理與醫(yī)技工作量設(shè)計(jì)。與醫(yī)生設(shè)計(jì)方案相同，護(hù)理與醫(yī)技也是按工作量進(jìn)行分類，分類方式同理，于此不再贅述。

（五）醫(yī)保DRGs與DIP結(jié)算如何與工作量相結(jié)合

上述核算方法的前提下，我們可以在服務(wù)量中再加入科室CMI（Case Mix Index）因素，CMI作為體現(xiàn)科室收治患者的疾病嚴(yán)重度、技術(shù)難度、技術(shù)水平的核心指標(biāo)，同時(shí)也是醫(yī)保DRGs與DIP結(jié)算的重要矯正指標(biāo)，是績(jī)效薪酬計(jì)算模型的重要組成部分。具體核算形式為：科室服務(wù)量*科室CMI值*服務(wù)量單價(jià)。

如果認(rèn)為單獨(dú)只將CMI納入績(jī)效評(píng)價(jià)中不足以體現(xiàn)DRGs/DIP結(jié)算的重要性，也可根據(jù)自身情況納入DRGs病組覆蓋率、出院的病例數(shù)、病種實(shí)際住院天數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)以及低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)。

（六）手術(shù)績(jī)效激勵(lì)

結(jié)合國(guó)考與等評(píng)的政策導(dǎo)向，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全與最佳治療效果的前提下，手術(shù)科室增加手術(shù)量、提升手術(shù)技術(shù)水平與滿意度，一直是公立醫(yī)院追求的目標(biāo)。

目前多大數(shù)公立醫(yī)院采用的辦法為以下幾點(diǎn)：

1.設(shè)置獨(dú)立的手術(shù)績(jī)效，并且根據(jù)術(shù)者參與的角色，按手術(shù)的貢獻(xiàn)度直接發(fā)放到組或個(gè)人。

2.根據(jù)不同手術(shù)的類型、手術(shù)級(jí)別、復(fù)雜程度、耗時(shí)長(zhǎng)短、要求的技術(shù)水平、承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)、是否為院內(nèi)新技術(shù)項(xiàng)目設(shè)置不同的績(jī)效激勵(lì)金。

3.設(shè)置手術(shù)超額累進(jìn)的激勵(lì)模式，如對(duì)超出預(yù)計(jì)工作量的部分可以階梯式提升標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，讓科室有動(dòng)力超額完成手術(shù)工作。

除此以外，建議公立醫(yī)院更要特別重視手術(shù)質(zhì)量的綜合考核，如手術(shù)指證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與效果評(píng)估、術(shù)前溝通、手術(shù)安全與質(zhì)量、平均住院時(shí)間、以及手術(shù)費(fèi)用是否超額。既要激勵(lì)科室增加手術(shù)量提升技術(shù)水平，也要防止科室在整個(gè)圍手術(shù)期中出現(xiàn)選擇性忽略的問題。

（七）醫(yī)、護(hù)績(jī)效薪酬水平調(diào)控

公立醫(yī)院績(jī)效薪酬分配中對(duì)于不同工作序列的評(píng)價(jià)是否合理，直接影響到公立醫(yī)院的穩(wěn)定和發(fā)展，特別是醫(yī)、護(hù)績(jī)效薪酬分配比例關(guān)系，對(duì)于保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，具有舉足輕重的作用。而醫(yī)、護(hù)績(jī)效分配多大差異比較合適，主要取決于以下幾點(diǎn)：（1）醫(yī)師績(jī)效與護(hù)理績(jī)效的差距要考慮公立醫(yī)院實(shí)際政策和公立醫(yī)院未來發(fā)展規(guī)劃。（2）醫(yī)護(hù)之間要合理拉開差距，體現(xiàn)各自勞動(dòng)價(jià)值。（3）公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)整體績(jī)效水平建議醫(yī)師績(jī)效為1的情況，護(hù)理一般在0.5～0.7之間。（4）可適當(dāng)參考周邊輻射區(qū)域或同級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)績(jī)效差距。

（八）主任、護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效薪酬是否由科內(nèi)發(fā)放問題

目前多數(shù)公立醫(yī)院的科室二次分配工作，基本流于大鍋飯分配的形式，其主要原因是科室主任與護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效混合在科室績(jī)效中，使得科室主任、護(hù)士長(zhǎng)難以做到公平合理的分配。因此建議在科室二次分配前，首先，應(yīng)當(dāng)將科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效從科室剝離；其次，應(yīng)該與科室績(jī)效掛鉤；最后，由醫(yī)院考核后直接發(fā)放?？剖抑魅蔚目?jī)效分為業(yè)績(jī)績(jī)效與管理績(jī)效，業(yè)績(jī)績(jī)效按科室人均倍數(shù)發(fā)放，管理績(jī)效按科室績(jī)效總額的百分比發(fā)放。以此督促科室主任盡全力打造學(xué)科，努力發(fā)展。而護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效宜按科室護(hù)理人均的倍數(shù)發(fā)放。從而讓科室主任、護(hù)士長(zhǎng)避免分配的雙重身份，在公立醫(yī)院二次分配指導(dǎo)方案與結(jié)合科室成員的建議下進(jìn)行公平合理的分配。

（九）職能后勤科室績(jī)效薪酬總額確定問題

公立醫(yī)院職能后勤科室確定績(jī)效總額常見的方法分別有以下兩種。

一是臨床總額比例法。臨床總額比例法，即以臨床業(yè)務(wù)科室績(jī)效總額的百分比（大多數(shù)公立醫(yī)院不超過25%）作為職能后勤科室的績(jī)效總額。

二是臨床人均法。臨床人均法，即以臨床業(yè)務(wù)科室人均績(jī)效的百分比（大多數(shù)公立醫(yī)院不超過80%）作為基數(shù)乘以職能后勤科室的人數(shù)確定職能后勤科室績(jī)效總額。

理論上講無論采用以上哪種方式，職能后勤科室對(duì)臨床業(yè)務(wù)科室管理與服務(wù)的越好，越有利于臨床業(yè)務(wù)科室業(yè)務(wù)量的提升，進(jìn)而使得職能后勤科室的績(jī)效薪酬隨著臨床科室績(jī)效薪酬的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。但從財(cái)務(wù)預(yù)算的角度分析來看，臨床人均法并未實(shí)行總額預(yù)算管理，容易造成職能后勤科室冗員增加，不利于職能后勤科室精簡(jiǎn)人員提質(zhì)增效。所以更推薦能有效規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)的臨床總額比例法。

（十）工作量方式下科室努力方向

公立醫(yī)院實(shí)行工作量績(jī)效考核模式后，各科室努力的方向可簡(jiǎn)單劃分為“開源、節(jié)流、提質(zhì)、增效“四個(gè)方面：

開源：科室所有工作量的增加都是建立在患者日益增長(zhǎng)的健康需求的基礎(chǔ)上，因此在條件成熟的基礎(chǔ)上可以通過開展新項(xiàng)目、引進(jìn)新技術(shù)、擴(kuò)大收治病種范圍來增加門診人次，在符合住院指征的前提下多收治患者是開源的首要工作。

節(jié)流：節(jié)流的重點(diǎn)主要是指合理的控制成本，如減少不必要的人員，少購置利用率不高的設(shè)備，強(qiáng)化對(duì)科室的各類材料消耗、各類費(fèi)用支出等成本的預(yù)算與控制也同樣決定績(jī)效的高低。

提質(zhì)：提質(zhì)指的是提升醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是底線，醫(yī)療安全是紅線。如果以降低醫(yī)療質(zhì)量來獲取更多的工作量，將不是簡(jiǎn)單績(jī)效處罰的問題，原則上要追責(zé)到底。服務(wù)質(zhì)量即是指患者滿意度與員工滿意度，讓員工與患者都滿意是績(jī)效改革的最終目標(biāo)。

增效：增加效率，如改善或提升臨床科室的門診人次、出院人次、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院患者手術(shù)率、藥耗占比、平均住院日、次均費(fèi)用等效率指標(biāo)。

三、結(jié)束語

公立醫(yī)院在改革自身績(jī)效薪酬管理模式時(shí)，可借鑒其他相關(guān)同類型醫(yī)院模式，依據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律法規(guī)，結(jié)合自身特點(diǎn)及發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行選擇、移植乃至改造。在推進(jìn)改革的過程中，遇到問題再解決問題，絕不固步自封、畏手畏腳。醫(yī)院績(jī)效薪酬管理模式，沒有完美的，只有適合自身的?？?jī)效改革，永遠(yuǎn)在路上。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古包頭 014000）

（責(zé)編：若佳）