【摘要】 目的：探究經(jīng)皮房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）封堵術(shù)對(duì)ASD患兒心肌損傷標(biāo)志物及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法：采用回顧性研究，納入的80例ASD患兒為江西省兒童醫(yī)院2020年1月—2021年12月收治，按照治療方式的不同將其分為A組（n=38）及B組（n=42）。A組患兒實(shí)施傳統(tǒng)體外循環(huán)ASD修補(bǔ)術(shù)，B組患兒采用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]、心肌損傷標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）]及右室功能，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較A組短，輸血率較A組低（P<0.05）；術(shù)前，兩組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組上述炎癥因子水平均升高，但B組均低于A組（P<0.05）；術(shù)前，兩組血清CK-MB、cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組上述血清指標(biāo)均升高，但B組均低于A組（P<0.05）；術(shù)前，兩組右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組以上指標(biāo)均下降，且B組均小于A組（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.459，P>0.05）。結(jié)論：ASD患兒應(yīng)用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，療效顯著，能減輕炎癥反應(yīng)和心肌損傷，改善右室功能，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 房間隔缺損 兒童 經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù) 心肌損傷標(biāo)志物 遠(yuǎn)期預(yù)后

Effect of Percutaneous Atrial Septal Defect Closure on Myocardial Injury Markers and Long-term Prognosis in Children with Atrial Septal Defect/HUANG Chunyu， ZHOU Yunguo， XU Fei， DUAN Junkai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（21）： 0-019

[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous atrial septal defect （ASD） occlusion on myocardial injury markers and long-term prognosis in children with ASD. Method： Using a retrospective study， 80 children with ASD admitted to Jiangxi Provincial Children's Hospital from January 2020 to December 2021 were divided into group A （n=38） and group B （n=42） according to different treatment methods. Children in group A were treated with traditional extracorporeal circulation ASD repair and children in group B were treated with percutaneous ASD occlusion. Operation related indexes， inflammatory factors [hypersensitivity C reactive protein （hs-CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α（TNF-α）]， myocardial injury markers [creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， cardiac troponin I （cTnI）] and right ventricular function were compared between the two groups， and the incidence of postoperative complications were measured. Result： The operation time and postoperative hospitalization time of group B were shorter than those of group A， and the blood transfusion rate was lower than that of group A （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in serum hs-CRP， IL-6 and TNF-α levels between the two groups （P>0.05）. 1 day after operation， the levels of above inflammatory factors were increased in both groups， but those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in serum CK-MB and cTnI levels between the two groups （P>0.05）. 1 day after operation， the above serum indexes in both groups were increased， but those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in right ventricular end-diastolic area and right ventricular end-systolic area between two groups （P>0.05）. 6 months after operation， the above indexes of both groups were decreased， and those in group B were smaller than those in group A （P<0.05）. There was no significant difference in complication rate between the two groups （字2=0.459， P>0.05）. Conclusion： The application of percutaneous ASD closure in children with ASD is effective， which can reduce inflammatory reaction and myocardial injury， improve right ventricular function， and has good safety.

[Key words] Atrial septal defect Children Percutaneous atrial septal defect closure Myocardial injury markers Long-term prognosis

First-author's address： Pediatric Cardiology Treatment Center， Jiangxi Provincial Children's Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.21.004

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）可致使兒童生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，嚴(yán)重影響其生命健康，故早期采取積極有效的治療尤為關(guān)鍵[1-2]。針對(duì)ASD，臨床主要采用手術(shù)治療，包括傳統(tǒng)開胸修補(bǔ)術(shù)、ASD封堵術(shù)等，其中傳統(tǒng)開胸修補(bǔ)術(shù)手術(shù)視野清晰，能為術(shù)者提供良好的操作環(huán)境，以進(jìn)行精確的修補(bǔ)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。該疾病治療方法研究中，關(guān)于微創(chuàng)治療的研究逐漸增多，其中經(jīng)皮ASD封堵術(shù)因手術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、損傷小等優(yōu)勢(shì)逐漸被臨床醫(yī)師應(yīng)用[4]?，F(xiàn)階段對(duì)于經(jīng)皮ASD封堵術(shù)的開展存在一定爭(zhēng)議，主要是由于術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪資料的缺失。故本研主要分析探討經(jīng)皮ASD封堵術(shù)對(duì)ASD患兒心肌損傷標(biāo)志物及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，納入江西省兒童醫(yī)院2020年1月—2021年12月收治的80例ASD患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診為ASD；（2）符合手術(shù)指征，行手術(shù)治療；（3）缺損各邊緣超過5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染性疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；（2）存在除ASD外的嚴(yán)重心臟?。唬?）臨床資料不完整；（4）合并肝、腎等器質(zhì)性病變。按照治療方式的不同將患兒分為A組（n=38）及B組（n=42）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

A組實(shí)施傳統(tǒng)體外循環(huán)ASD修補(bǔ)術(shù)：患兒左側(cè)臥位，實(shí)施全身麻醉，常規(guī)消毒后在患兒體表做標(biāo)記，于右腋下行切口，切開患兒皮膚及皮下脂肪，并將胸骨鋸開，將心臟暴露出來，常規(guī)肝素化處理并建立體外循環(huán)，當(dāng)心臟停搏后將右心房切開，將房間隔缺損處顯露出來，并對(duì)其大小進(jìn)行測(cè)量，使用自體心包補(bǔ)片對(duì)缺損處進(jìn)行修補(bǔ)，并進(jìn)行左心排氣，開放主動(dòng)脈，仔細(xì)觀察縫合情況，確認(rèn)修補(bǔ)成功后實(shí)施右心排氣，完成后關(guān)閉胸腔，縫合切口，留置引流管。

B組采用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)治療：患兒全身麻醉，常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈，動(dòng)脈鞘管置入其中，多功能導(dǎo)管、加硬導(dǎo)絲通過動(dòng)脈鞘管送入，經(jīng)股靜脈途徑可在劍突下切面顯示下腔靜脈，監(jiān)測(cè)導(dǎo)管和導(dǎo)絲通過情況。導(dǎo)管和導(dǎo)絲插入體內(nèi)到達(dá)工作距離后，退出導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管方向，將導(dǎo)管送至左心房，沿導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲并將導(dǎo)管退出，將導(dǎo)管插入的深度記錄下來。將動(dòng)脈鞘管退出，輸送鞘沿著加硬導(dǎo)絲送至左心房，退出導(dǎo)絲、輸送鞘內(nèi)芯。根據(jù)患兒情況擇取封堵器，并對(duì)房間隔總長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，判斷封堵器能否充分展開，于超聲監(jiān)測(cè)下，送入ASD封堵器，安裝及推送封堵器過程中，需要注意嚴(yán)格排氣，推送時(shí)應(yīng)將系統(tǒng)尾部浸沒在等滲氯化鈉溶液中。封堵器安裝完成后，超聲觀察封堵器位置、形態(tài)，確認(rèn)良好后將封堵器釋放。拔出長(zhǎng)鞘后包扎傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、輸血率、術(shù)后住院時(shí)間。（2）炎癥因子：取兩組患兒術(shù)前及術(shù)后1 d空腹靜脈血5 mL，于離心機(jī)中以3 000 r/min離心10 min，取上清液，檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。（3）心肌損傷標(biāo)志物：取血操作同上述，分別采用膠乳免疫比濁法、雙抗夾心法對(duì)患兒術(shù)前及術(shù)后1 d的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平進(jìn)行檢測(cè)。（4）右室功能指標(biāo)：兩組患兒術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積通過超聲心動(dòng)圖進(jìn)行測(cè)量。（5）并發(fā)癥：對(duì)患兒進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診復(fù)查，統(tǒng)計(jì)心律失常、殘余分流、傷口感染、心包積液等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一分析和處理。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間使用字2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組患兒各項(xiàng)基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較A組短，輸血率較A組低（P<0.05），見表2。

2.3 兩組炎癥因子對(duì)比

術(shù)前，兩組患兒血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組患兒上述炎癥因子水平均升高，但B組均低于A組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組心肌損傷標(biāo)志物對(duì)比

術(shù)前，兩組患兒血清CK-MB、cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組患兒上述血清指標(biāo)均升高，但B組均低于A組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組右室功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組以上指標(biāo)均下降，且B組均小于A組（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪1年，A組出現(xiàn)2例心包積液，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%（2/38）；B組出現(xiàn)1例心律失常，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.38%（1/42）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.459，P>0.05）。

3 討論

隨著兒童先天性心臟病治療技術(shù)的發(fā)展與成熟，ASD治療方案也趨于多樣化，器械封堵術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸替代心內(nèi)直視下ASD修補(bǔ)[5-6]。在傳統(tǒng)介入治療過程中，需要借助放射線，會(huì)對(duì)患兒器官及醫(yī)務(wù)人員身體產(chǎn)生一定的輻射損傷及治療風(fēng)險(xiǎn)，而近些年超聲心動(dòng)圖已逐漸替代放射線，超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)的經(jīng)皮ASD封堵術(shù)已逐漸獲得認(rèn)可[7-8]，目前，該術(shù)式對(duì)于患兒的遠(yuǎn)期效果是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。

在本次研究中，B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較A組短，輸血率較A組低，說明ASD患兒應(yīng)用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快。其原因在于，傳統(tǒng)體外循環(huán)ASD修補(bǔ)術(shù)雖然具備視野開闊的優(yōu)勢(shì)，但體外循環(huán)及剪開心包等操作均會(huì)對(duì)患兒心肌細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，可增加機(jī)體損傷，繼而增加術(shù)中失血量；另外，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大，影響患兒后續(xù)恢復(fù)[9-10]。經(jīng)皮ASD封堵術(shù)無胸部切口的缺點(diǎn)，不會(huì)破壞胸腔的完整性，且無須體外循環(huán)，故能有效避免以上情況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[11-12]。手術(shù)及麻醉均能對(duì)患兒造成創(chuàng)傷，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，繼而促進(jìn)炎癥因子的釋放[13-14]。本次研究中，術(shù)后B組炎癥因子水平均較A組低，表明ASD患兒應(yīng)用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，能減輕炎癥反應(yīng)。其原因在于，超聲心動(dòng)圖能將導(dǎo)管、鞘管及封堵器的位置清晰顯現(xiàn)出來，且能有效判斷封堵器對(duì)ASD周圍組織的影響，故術(shù)后損傷更小，繼而減輕炎癥反應(yīng)[15-16]。血清CK-MB、cTnI均為常見的心肌損傷標(biāo)志物[17]，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后B組以上指標(biāo)均低于A組，表明ASD患兒應(yīng)用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)可減輕心肌損傷。氧化應(yīng)激、機(jī)械損傷及心肌缺血再灌注損傷均能引起心肌損傷，利用封堵器對(duì)缺損部位進(jìn)行封堵，可避免心臟再灌注損傷[18]。經(jīng)皮封堵術(shù)能改善ASD導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常，繼而改善右心室負(fù)荷，對(duì)患兒右心室功能恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，B組右心室舒張末期面積、右心室收縮末期面積均小于A組，說明經(jīng)皮ASD封堵術(shù)有利于改善ASD患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后，改善右室功能。另外，在并發(fā)癥方面，A組及B組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.26%、2.38%，對(duì)比未見明顯差異，說明以上術(shù)式均安全性良好。

綜上所述，ASD患兒應(yīng)用經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，療效顯著，能減輕炎癥反應(yīng)和心肌損傷，改善右室功能，且安全性良好。本研究樣本量偏少，且為回顧性研究，故存在一定的局限性。今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并行多中心研究，對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

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（收稿日期：2023-11-30） （本文編輯：陳韻）