摘 要：以醫(yī)患關系為核心的傳統鄉(xiāng)村慢性病管理機制，因政府主導性不足，難以應對當前不斷增長的慢性病防控需求。鑒于城鄉(xiāng)間社會結構和資源分布的差異，鄉(xiāng)村在慢性病管理機制改革時，不能簡單地移植城市模式。為探討如何調適鄉(xiāng)村的慢性病管理機制，構建了“過程—結構—功能”的分析框架，以A縣的數字化慢性病管理變革為案例進行分析。研究發(fā)現，鄉(xiāng)村慢性病患者的自我管理行為塑造，有賴于內在動機與外在環(huán)境的綜合激勵?；鶎诱鳛猷l(xiāng)村慢性病管理的核心主體，需承擔與上級政府不同的管理與服務角色，精準賦能基層社區(qū)參與，以適應多因素耦合下的鄉(xiāng)村就醫(yī)格局，增強對復雜情境的應對能力。通過數字技術的運用，消除就醫(yī)的時空限制、緩解醫(yī)療資源的錯配問題以及對服務流程的再造，促進慢性病管理的結構調整和效能躍升。為建立長效的鄉(xiāng)村慢性病管理機制，需合理統籌管理資源，創(chuàng)新多元化舉措以形成激勵協同。識別地方資源稟賦，明晰政府的職能規(guī)劃，適時吸納社會組織參與管理。將技術手段有效嵌入慢性病管理的全流程，以彌合城鄉(xiāng)之間的差異，推動鄉(xiāng)村慢性病管理機制的持續(xù)優(yōu)化。

關 鍵 詞：鄉(xiāng)村慢性病管理；機制創(chuàng)新；激勵協同；職能序構；異質彌合

中圖分類號：D63 文獻標識碼： A 文章編號：1007-8207（2024）09-0034-15

一、問題的提出：如何調適鄉(xiāng)村慢性病管理機制

慢性病管理作為《國家基本公共服務標準（2023年版）》中的一項核心內容，涉及對慢性非傳染性疾病及其相關風險因素的定期篩查、持續(xù)性監(jiān)測、綜合性評估以及多維度干預的醫(yī)學行為與過程。根據2019年的統計數據，慢性病已成為我國主要的死亡原因，死亡人數占總死亡人數的88.5%，特別是心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病以及慢性呼吸系統疾病等慢性非傳染性疾病，死亡占比高達80.7%。［1］值得關注的是，慢性病年齡譜呈現出新的發(fā)展趨勢顯示，慢性病患者逐漸年輕化。與城市地區(qū)相比，鄉(xiāng)村地區(qū)的慢性病發(fā)病率增長更為顯著，特別是腦卒中等疾病的發(fā)病情況。上述現象反映出鄉(xiāng)村慢性病防控領域存在結構性缺陷和功能性障礙，凸顯了構筑有效防治機制的迫切性。傳統慢性病管理將“診斷、醫(yī)療、復診”作為主要流程，醫(yī)院醫(yī)務人員是主要執(zhí)行者，承擔慢性病的預防、保健、治療和康復等工作。傳統方式在實踐中暴露出部分系統性機制弊端：由患者發(fā)起的反饋式管理，醫(yī)療機構大多只能被動參與治療過程；［2］管理半徑短，管理模式相對粗放，人工依賴程度較高；［3］數據共享程度低，較難實現慢性病的監(jiān)測及預防等前饋式管理。［4］

（一）現有慢性病管理機制創(chuàng)新研究

為應對傳統慢性病管理短板，學界與業(yè)界開展了一系列理論與實踐探索。根據研究視角區(qū)分，當前慢性病管理機制的建構主要基于以下兩種理論：

⒈以患者為中心的慢性病自我管理理論。斯坦福大學的洛里格（Lorig）研究團隊基于阿爾伯特·班杜拉（Albert Bandura）的社會認知理論，提出了慢性病自我管理理論架構。［5］理論的核心聚焦于自我效能信念，視其為驅動個性行為變革的杠桿。［6］慢性病自我管理理論為患者搭建了一套自我效能實現的結構化支持框架，專注于增強個體有效管理自身健康的信心；輔助患者習得問題分析、決策制定以及資源獲取與利用等關鍵能力；在患者康復過程中不斷提供健康教育，鼓勵患者探索多樣化的健康選擇，使其在醫(yī)療專業(yè)人員的協助下共同建立慢性病管理方案。［7］慢性病自我管理理論在醫(yī)學實踐中的有效性已得到廣泛驗證，但仍存在一些局限性：該理論未能充分考慮經濟因素帶來的影響，而貧困和有限的醫(yī)療資源獲取機會限制了患者自我管理能力的提升。［8］此外，理論在文化敏感性方面尚需加強，個體的文化背景和身份特征對其慢性病的應對策略和疾病管理意識具有重要影響。［9］雖然慢性病自我管理理論提倡患者與醫(yī)療服務提供者建立合作伙伴關系，但在提升患者有效溝通技巧和構建通暢溝通渠道方面，缺乏具體的理論指導和實踐框架。［10］這些理論缺陷使得慢性病自我管理的可持續(xù)性受到質疑，需要進一步研究和改進以確保其實施的持久性和效果。［11］

2.關注多主體參與的健康服務價值共創(chuàng)理論。價值共創(chuàng)理論不僅聚焦于個體的主觀感受，更突破了單一視角的局限，注重多元主體的參與和協作過程。1999年，美國企業(yè)管理學者拉米雷茲（Ramirez）首創(chuàng)了價值共創(chuàng)概念。［12］隨后經過眾多學者的持續(xù)研究與深化，理論內涵的發(fā)展經過了顧客體驗、服務主導、服務科學和服務生態(tài)系統等階段。波特（Porter）是首個關注到價值共創(chuàng)理論在健康服務領域具有應用前景的學者，于2006年提出了“價值導向型”醫(yī)療構想：其核心訴求是優(yōu)化醫(yī)療資源使用效率、縮減不必要的管理開支，將患者置于服務的核心位置，重視患者在診斷治療過程中的各項需求，來為患者提供更具價值的服務。［13］瓦戈（Vargo）等人從健康服務生態(tài)系統的視角出發(fā)，指出參與健康服務的各項主體，通過整合自身所持資源，并基于這些資源進行服務交換與互動，能夠在服務生態(tài)系統中協同合作，共同參與到價值創(chuàng)造的過程中來。［14］在健康服務轉型的背景下，以數字化方式開展慢性病管理是這一理論的主要實踐方式。以“互聯網+三師共管”為例，政府通過整合專科醫(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師的專業(yè)能力，利用醫(yī)療信息化平臺的數據互聯互通技術特點，實現了慢性病患者的診療服務和行為干預的協同作業(yè)。［15］該機制有效打破了醫(yī)療機構協作壁壘，可為患者提供個性化管理服務，在城市地區(qū)已取得較好效果。但由于經濟水平、醫(yī)療資源、教育水平的差異以及數字鴻溝現象的普遍存在，鄉(xiāng)村無法直接效仿此種做法。［16］

受健康服務價值共創(chuàng)理論的啟發(fā)，部分學者已經意識到“醫(yī)生—患者”二元管理結構的失效，現有研究也在不斷拓寬慢性病管理的主體邊界。［17］我國學者在探討社區(qū)管理人員如何影響慢性病管理方面做出了顯著貢獻，并強調了家庭成員在慢性病管理過程中的輔助作用。［18］這為理論的本土化應用提供了新的切入視角，豐富了健康服務價值共創(chuàng)理論的內涵和應用范圍。然而，現有研究未能全面納入以政府為主導的研究視角，限制了其深入理解鄉(xiāng)村慢性病管理的可能性。雖然當前已有不少基層政府開展了以政府為主導的鄉(xiāng)村慢性病管理實踐，但在職責同構的框架內，更多的是直接借鑒上級政府的管理機制設計，未能充分適應鄉(xiāng)村現實情境。［19］研究的另一不足之處在于，尚未徹底認識到地理特性和社會關系如何塑造基層社區(qū)在鄉(xiāng)村慢性病管理中的重要地位。［20］過往研究探討鄉(xiāng)村社區(qū)在慢性病管理中的作用時，存在持續(xù)性缺失的問題，忽視了社區(qū)主體缺位的影響，缺乏吸納非正式社會關系網絡參與鄉(xiāng)村慢性病管理機制建設的意識。此外，在鄉(xiāng)村慢性病管理背景下，患者價值共創(chuàng)意識的缺失展現出更為復雜的特征，這一現象促使研究者深入探索多維度的行為激勵措施。［21］

（二）“過程—結構—功能”：一個整合的分析框架

通過對現有文獻的系統性回顧和對現有研究理論局限性的深入分析，本文明確了鄉(xiāng)村慢性病管理中存在的主要障礙因素。在此基礎上提出：在鄉(xiāng)村環(huán)境中，應如何調整慢性病管理機制以更好地適應當地的實踐需求。探討如何優(yōu)化鄉(xiāng)村地區(qū)有限醫(yī)療資源的配置，保障慢性病預防與控制措施的有效實施，引導鄉(xiāng)村居民更新就醫(yī)行為模式，增強患者的慢性病自我管理能力，推動慢性病管理服務的主動提供，實現更為高效和可持續(xù)的鄉(xiāng)村健康管理。

鄉(xiāng)村慢性病管理的機制建設涉及過程、結構與功能三個關鍵維度。過程層面是機制作用的動態(tài)描述，涵蓋了管理主體為促進患者自我管理而進行的連續(xù)性互動，包括運行支持和行為激勵等方面。結構層面聚焦于機制內部各組成要素的職責界定與內在關聯，致力于構建層次明晰、運行穩(wěn)定的組織架構，以維系系統整體的協調性與運作效率。功能層面既是推動過程發(fā)展的關鍵動力，也是結構中各要素相互作用的中介，實現了宏觀理論和微觀經驗的聯結。結構與過程的復合效應也對鄉(xiāng)村慢性病管理機制的功能產生了反饋作用。［22］總體而言，“過程—結構—功能”框架兼具動態(tài)和靜態(tài)的分析視角，可同時開展解釋性研究和對策性研究，有助于深入理解案例中的管理機制創(chuàng)新，并從中提煉出鄉(xiāng)村慢性病管理的共性經驗。

二、案例呈現：A縣數字化慢性病管理變革歷程

（一）典型案例選擇與資料收集

⒈案例選取原則。物理空間層面，A縣屬于丘陵地貌，山區(qū)、半山區(qū)占三分之二，大部分村與縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離較遠，居民慢性病就診出行成本較高。衛(wèi)生資源層面，物理條件的限制產生了天然的醫(yī)療資源鴻溝，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室檢查設備落后，健康基礎設施較為匱乏。醫(yī)院承接患者能力有限，服務質量和效率不高。醫(yī)護隊伍人員短缺，綜合素質亟待加強。居民素質層面，據2020年縣第七次人口普查數據顯示，高中學歷以下人口占比77.74%，60歲以上人口占比19.05%。［23］鄉(xiāng)村居民的慢性病管理意識較為薄弱，就醫(yī)習慣有待改善。慢性病管理溝通渠道單一，數字鴻溝普遍存在。居民對醫(yī)護人員信任度不高，醫(yī)護人員與居民互動場景有限。總體而言，A縣與我國鄉(xiāng)村振興綜合調查研究報告中的人口結構相似，一定程度上可視作我國鄉(xiāng)村醫(yī)療服務現狀的縮影，分析該縣的變革成效，具有較好的理論創(chuàng)新與實踐指導意義。

⒉資料收集過程。筆者通過如下方式收集研究資料：一是參與式觀察。2021年至2023年末，筆者曾多次實地走訪A縣各試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)，了解當前數字化慢性病管理已取得的成效，學習變革的具體做法，并承擔部分進一步變革的建議工作。二是深度訪談。通過調研座談會、與多方主體單獨交流等形式，對試點業(yè)務主管人員展開了深度訪談。三是文獻收集。從項目立項之初，筆者系統收集并研讀各類政策文件、調研報告、工作手冊與新聞報道等資料。

（二）管理變革的三個主要階段

⒈數字基礎設施與平臺建設階段（2021年1月—2021年12月）。2021年初，為了更好地利用數字技術提升鄉(xiāng)村的慢性病管理與服務水平，A縣政府首先將工作聚焦于通信基礎設施的建設，規(guī)劃了全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)5G基站的具體布局；以優(yōu)化項目審批與施工流程的方式，大幅縮短了設施的建設周期；通過鋪設“信息高速公路”，為慢性病健康大數據管理平臺的建設打下了基礎。隨后，A縣政府牽頭搭建了醫(yī)聯體HIS系統和LIS系統，完善縣級醫(yī)院和基層衛(wèi)生院所電子病歷系統，整合各層級醫(yī)療機構業(yè)務與數據，推進醫(yī)療信息系統的互聯互通，保證檢查檢驗結果互認。同年5月，A縣政府突破僅單點改造鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的思維定式，結合轄區(qū)各地醫(yī)療資源的分布情況與地域文化特點，創(chuàng)新性地將文化禮堂、村委會、老年活動中心等居民信任度高、聚集性強的場所，納入鄉(xiāng)村慢性病管理網絡之中。為深度賦能此類就醫(yī)場景，A縣政府還采購了先進的醫(yī)療物聯設施，并聘請專員負責設備運維工作。

同時，A縣政府以實現“慢性病重癥在醫(yī)院，小病和康復回基層”的就醫(yī)格局為目標，依照“基層首診，雙向轉診，急慢分診”的分級診療政策要求并結合屬地特征，分三類標準建設健康驛站：A類實行慢性病門診分區(qū)，配備了診查床、心電圖機、AE等醫(yī)療器械；B類提供常見慢性病的篩查與治療服務；C類選址靈活，主要為患者提供健康體檢與慢性病配藥。三類健康驛站都配備了如下設備：安裝慢性病大數據云分析平臺并無縫銜接電子健康檔案系統；配備血壓計、血糖儀等慢性病診療必需設備；鋪設醫(yī)生視訊終端、智能藥柜、自助一體機和自助查詢終端。健康驛站的建設極大滿足了鄉(xiāng)村患者的醫(yī)衛(wèi)需求，能夠完成慢性常見病的預防、篩查和診療，以及承接疑難患者向上轉診、上級醫(yī)院出院后的患者管理及隨訪任務。如M村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院在投入使用的首月內，接收云問診患者數量已達歷年同期線下門診數量的70%，隨之提升的還有居民對健康管理的熱情。

為彌合數字鴻溝，強化政府健康數據治理能力。2021年6月，A縣政府著手試點村建設工作，對慢性病管理的潛在主體開展數字技能培訓，在全國范圍內率先實現了縣域慢性病診斷記錄全程數字化。2021年末，在縣政治協商會議上，A縣政府提出了建立縣域級慢性病管理健康數據標準的要求。此舉進一步推動了健康智能終端、移動物聯網終端等多源異構健康數據的標準化，將散落在醫(yī)院、社區(qū)、藥房等地的患者數據及時匯聚至健康大數據平臺，保證了醫(yī)聯體內數據交換效率，從而釋放了健康數據的潛在價值。此次會議還孵化了《健康驛站三年行動規(guī)劃》，A縣政府計劃在未來3年內建設縣數字醫(yī)聯體，完成100家以上健康驛站的建設，聯結醫(yī)聯體與健康驛站的數字化平臺，深入整合縣域醫(yī)療資源。

⒉社區(qū)健康服務的推廣與應用階段（2022年1月—2022年8月）。在完成基礎設施和平臺建設后，A縣政府開始致力于解決傳統社區(qū)難以有效參與慢性病管理的難題，強化基層社區(qū)健康管理的服務職能。2022年初，A縣政府為基層社區(qū)管理人員提供了包括移動終端在內的多種管理工具，使他們能夠實時獲取轄區(qū)內慢性病患者的健康狀況，以進行有效的跟蹤隨訪及定點排查。借助大數據平臺，管理人員可以協助患者及時對接“家庭醫(yī)生”，較大程度緩解了“簽而不會約”“簽而不愿約”等現象。此外，患者可以在社區(qū)管理人員的輔助下，利用健康驛站所提供的云診療平臺，與上級醫(yī)療機構的專家進行遠程門診。隨著患者對就診流程的熟悉，他們可以自主操作醫(yī)療設備，在醫(yī)生的在線指導下進行慢性病的診斷、監(jiān)測與復查，并根據醫(yī)生的建議制定相應的治療和康復方案。2022年4月，A縣政府開始嘗試將醫(yī)療級可穿戴智能設備引入社區(qū)，提升了社區(qū)慢性病的管理效率。在獲取居民異常健康數據的推送后，社區(qū)管理人員會第一時間走訪患者，實地評估風險，并決定是否協助患者掛號治療。針對行動不便的居民，社區(qū)管理人員還會組織醫(yī)護人員開展回診、上門配藥。社區(qū)還配合醫(yī)聯體成員定期開展居民健康體檢、組織志愿者培訓、上報健康驛站運維故障等工作。同年6月，A縣政府還針對縣域內多海島與山區(qū)的地勢條件，部署了近20輛醫(yī)療巡回車，為社區(qū)居民建設起流動的診斷服務站，有力緩解了慢性病患者就醫(yī)出行成本高的難題。這些措施改變了根植在鄉(xiāng)村居民心中“小病無視，大病靠熬”的就醫(yī)觀念。A縣近80%的鄉(xiāng)村居民現在每周至少參與一次血壓、血糖和血脂等基礎健康指標的檢查，并且定期利用健康驛站的終端設備查看自身健康狀態(tài)。

A縣政府深刻認識到，慢性病的有效預防和專業(yè)康復同樣關鍵。為了克服鄉(xiāng)村居民因受教育程度相對較低而導致的慢性病管理意識薄弱的問題，政府決定采取一系列措施來培育居民慢性病主動管理意識，在社區(qū)范圍內形成積極的健康管理氛圍。具體而言，A縣政府調動社區(qū)工作人員的積極性，讓他們根據轄區(qū)內患者的健康狀況，輔以大數據平臺提供的醫(yī)療養(yǎng)護和預防性建議，精心設計多樣化的宣傳材料，以提高宣傳的針對性和有效性。A縣政府與醫(yī)聯體共同使用移動通訊手段，如手機應用程序、短信服務以及各類設備內置的提醒功能，向患者發(fā)送定制化的風險預警和健康指導等內容，以智能化的方式普及健康知識。更為重要的是，A縣政府還充分動員了以鄉(xiāng)賢為代表的社會力量，積極發(fā)揮他們的人際關系網絡和示范作用。自2022年7月起，A縣政府在村文化禮堂等社區(qū)中心定期舉辦健康義診活動，邀請專業(yè)醫(yī)師為居民們舉辦慢性病健康知識講座，為患有慢性病的居民提供面對面的答疑解惑服務。得益于社區(qū)管理人員和鄉(xiāng)賢的積極引導和有力推動，A縣成功克服了鄉(xiāng)村居民在慢性病管理上依從性不高、跟蹤隨訪難度較大的挑戰(zhàn)。

⒊醫(yī)保制度創(chuàng)新與協同深化階段（2022年9月至今）。在克服慢性病管理的時空限制后，A縣政府繼續(xù)探索新途徑，以強化數字化慢性病管理變革成效。2022年9月，A縣政府依托醫(yī)保制度，推出了居民醫(yī)保健康積分制度，嘗試通過改革醫(yī)保支付方式來激發(fā)患者的就醫(yī)積極性，確保健康驛站的高水平重復利用，鞏固居民慢性病管理的習慣。積極參與慢性病自我管理的居民將獲得健康積分獎勵，在社區(qū)購買生活用品或在慢性病診療、購藥時可以使用健康積分抵扣部分現金。在慢性病預防與康復方面，A縣政府將部分健康驛站設置在緊鄰運動場的便利位置，以優(yōu)化空間布局的方式促進居民參與體育活動，居民在鍛煉身體的同時還能積累更多的健康積分。

為保障經濟困難患者的就醫(yī)權益，A縣政府率先提出“醫(yī)保紓困”的理念，簡化了醫(yī)保行政審批流程，為特殊患者設置醫(yī)保綠色審批通道，實現了急病重病先治療的容缺受理。住院費用采用DRG結合點數法的方式來支付，門診則按就診人數計數付費。對于貧困患者，A縣政府資助其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，個人繳費部分由財政全額補助。

A縣政府還強化了社會企業(yè)在慢性病管理中的作用。2023年2月，為紓解特殊時期慢性病患者斷藥風險，A縣政府在移動政務服務平臺上發(fā)布《有序就醫(yī)的溫馨提示》，協調轄區(qū)內醫(yī)療資源，為患者提供無接觸式上門送藥服務。在公立醫(yī)院藥品供應緊張期間，A縣的多家藥店積極參與藥品供應，有效緩解了藥品短缺問題。在這一過程中，A縣政府認識到藥店在鄉(xiāng)村慢性病管理中的補充作用，加強對藥店工作人員的專業(yè)培訓，與醫(yī)藥企業(yè)法人共建了“智慧藥房”系統，利用平臺高效整合了轄區(qū)內分散的藥品資源，并鼓勵藥店參與藥品配送工作。在后續(xù)發(fā)布的《關于完善慢性病門診醫(yī)保政策有關事項的通知》中，A縣政府提出了完善慢性病藥品第三方配送方式的任務事項。該項政策要求商家通過慢性病連續(xù)處方，由第三方醫(yī)藥物流直接將藥品配送至患者家中，成功優(yōu)化了鄉(xiāng)村的藥品供應鏈，拓寬了藥品配送渠道，確保了慢性病患者用藥的連續(xù)性和便捷性。

2023年6月，A縣政府在《健康驛站運行管理方案》中，提出要圍繞鄉(xiāng)村居民慢性病自我管理的需要，打造“5分鐘健康生態(tài)圈”。為此，A縣政府繼續(xù)規(guī)范270多家衛(wèi)生室的改造工作，擴大健康驛站的建設數量，從根本上改善鄉(xiāng)村缺醫(yī)少藥的局面，滿足鄉(xiāng)村日益增長的慢性病精細化與個性化需求，提高各機構的醫(yī)療服務質量與藥品供給能力。在維護健康數據安全和保護居民隱私的基礎上，A縣政府逐步擴大與醫(yī)藥企業(yè)的合作范圍，放開健康大數據平臺的接口。制藥企業(yè)可使用居民的健康數據來深入分析患者的特征，預測各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的潛在慢性病管理風險和用藥需求，動態(tài)調整生產規(guī)模并有針對性地規(guī)劃新藥的研發(fā)。在A縣政府的努力下，鄉(xiāng)村居民普遍享受到了慢性病的早預防、早發(fā)現、早干預的“三早”管理服務。

三、案例分析：鄉(xiāng)村慢性病管理機制創(chuàng)新

在深入探討A縣鄉(xiāng)村慢性病管理的機制創(chuàng)新之前，有必要明確本文分析所依托的核心框架。圖1展示了“過程—結構—功能”三大維度之間的內在聯系。具體而言，過程層面強調激勵協同，通過綜合的激勵措施，促進慢性病患者形成自我管理行為。結構層面聚焦于管理主體職能，旨在構建層次明晰、職責明確的職能架構，以維系系統整體的協調性與運作效率。功能層面則致力于異質彌合，通過技術賦能，彌合城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療資源、服務水平等方面的差異，推動慢性病管理服務的均衡化與高質量發(fā)展。

（一）激勵協同：慢性病患者的行為轉變與意識革新

培養(yǎng)患者的自我管理意識和參與習慣是實現疾病防控的關鍵路徑，這一進路在城市與鄉(xiāng)村環(huán)境中均適用。然而，個體的觀念更新與行為模式轉變是一個復雜且充滿挑戰(zhàn)的過程。特別是在鄉(xiāng)村地區(qū)，居民的慢性病管理認知與行為受到教育水平、傳統文化、日常習慣以及經濟條件等多重因素的交織影響。［24］為此，A縣政府實施了綜合性激勵措施，不僅包括經濟援助的直接方式，還涵蓋了典范引導和情感支持等間接方式。在多種措施的協同激勵下，A縣政府有效克服了鄉(xiāng)村慢性病管理的各項障礙，實現了鄉(xiāng)村患者的醫(yī)療觀念更新與就醫(yī)行為模式轉變，顯著提升了鄉(xiāng)村慢性病患者的自我管理能力。

社交互動和群體效應在促進患者行為趨從方面發(fā)揮著至關重要的作用。在鄉(xiāng)村社會結構中，人際關系通常根植于血緣和地緣等深層次的聯系，形成了一個相對封閉且結構穩(wěn)固的社交網絡。［25］在此網絡內，非正式的人際互動，如親屬間的往來、鄰里之間的互助以及朋友間的交流，往往比正式的組織關系更為密切和頻繁。這種緊密的社交聯系導致鄉(xiāng)村居民在面對慢性病等健康問題時，更可能聽取其社交范圍內的建議。［26］此外，鄉(xiāng)村信息傳播和觀念交流具有非正式、口頭化和快速傳播等特點。當某位鄉(xiāng)村慢性病患者接受了有效的自我管理措施或新的治療方法后，相關信息能夠通過非正式渠道在社區(qū)中迅速擴散。A縣政府洞察到并積極發(fā)揮這一現象的潛在作用，策略性地擴展和強化社交功能，有效擴大了慢性病自我管理行為的社會影響力。

情感支持對慢性病患者的依從性存在正向調節(jié)作用。社交互動所衍生的情感支持不僅有助于緩解患者的心理壓力，而且會對治療方案的選擇產生影響。［27］基于對鄰里和家庭醫(yī)生等親近社交關系的信任，患者傾向于采納相似的行為模式或治療手段，期望獲得一致的治療效果。A縣政府通過整合人際關系網絡，開展宣傳教育和健康促進活動，成功營造了一個重視慢性病自我管理的社會環(huán)境。在這種環(huán)境中，個體受到群體行為的潛在正向影響，隨著對自身健康狀況的深入理解和自我管理成效的實際體驗，患者獲得了持續(xù)的正面反饋。這不僅激發(fā)了他們持續(xù)治療的動力，也提升了自我效能感?；颊咧饾u認識到，慢性病自我管理不僅是應對健康問題的即時策略，更是確保長期健康的關鍵。當患者認同并內化這一理念時，他們更傾向于自發(fā)地調整行為，將慢性病自我管理融入日常生活。因此，A縣政府所革新的鄉(xiāng)村慢性病管理機制，不僅構建了患者自我效能實現的階梯，還形成了慢性病自我管理的激勵閉環(huán)。

（二）職能序構：多元主體的管理歸位與關系遷移

慢性病管理固有的綜合性與長期性特征，確立了政府在該領域不可或缺的核心領導與統籌職能。政府應發(fā)揮其資源整合優(yōu)勢，健全慢性病管理制度架構和政策支持體系，將傳統的“醫(yī)患”二元關系拓展為一個包含多方參與的多元主體關系，提升醫(yī)院服務質量，并為居民建設必要的健康基礎設施。尤其是在鄉(xiāng)村地區(qū)，鑒于其特有的社會結構和地理條件，基層政府在慢性病的防控工作中承擔著愈發(fā)重要的角色?；鶎诱畱钊肫饰鲟l(xiāng)村居民的具體需求，精準界定自身職能范疇，敏銳識別慢性病管理的多元潛在參與主體，并構建有效路徑吸納和引導各類主體融入鄉(xiāng)村慢性病防治的圖景之中。A縣政府已經意識到自身在慢性病管理中的關鍵地位，在此基礎上持續(xù)強化數字化治理能力。政府致力于推進數字化基礎設施和平臺的建設，滿足醫(yī)療機構在數字化轉型過程中的財政和技術需求。同時，政府依托當地的鄉(xiāng)土文化特色，發(fā)揮非正式人際關系在慢性病教育和宣傳中的重要作用，更新居民對慢性病防治緊迫性的認知。為達成高效的鄉(xiāng)村慢性病管理協同，政府還對各管理主體開展必要的數字技能培訓，營造積極的數字化健康管理氛圍。

基層社區(qū)具備覆蓋面廣、居民可及性強、宣傳接受度高以及便于慢性病患者轉診的優(yōu)勢，在多元管理主體中處于相對重要地位。基層社區(qū)除了被動落實政策部署，也需要根據鄉(xiāng)村地區(qū)慢性病管理的具體情境主動調整工作策略。與基層公務員相比，社區(qū)工作人員更易于在慢性病管理中融入個人關系，深度觸及因語言與文化障礙而難以獲取醫(yī)療資源的患者群體，從而構建起堅實的信任橋梁。經政府賦權后，社區(qū)更易發(fā)揮出“治未病”的職能優(yōu)勢。［28］政府以提供技術工具的方式，拓展基層社區(qū)的職能范圍，拓寬工作人員的履職渠道，間接使社區(qū)參與慢性病預防和治療的能力達到同等水平。在A縣慢性病管理的變革過程中，由基層政府、村委會和社會組織共同構成的多元主體，為A縣的慢性病管理構筑起風險評估、風險預防、慢性病療養(yǎng)和教育的精準化“防治融合”防線，成功地將慢性病管理的主戰(zhàn)場延伸到了基層。A縣村社區(qū)管理人員運用數字化工具開展健康干預、輔助治療與康養(yǎng)反饋工作，全方位動態(tài)管理鄉(xiāng)村慢性病患者。借助數字化工具，鄉(xiāng)村社區(qū)成功破解自身缺位的困境，實現了慢性病管理的主動參與和前饋控制，可為無法自理或病情嚴重的居民提供診斷和治療支持，協助患者與家庭醫(yī)生建立有效的醫(yī)療服務聯系，改善鄉(xiāng)村地區(qū)普遍存在的簽約形式化問題。

（三）異質彌合：醫(yī)療服務的差異消解與格局重塑

技術創(chuàng)新增強鄉(xiāng)村慢性病高質量防治的可及性。在傳統鄉(xiāng)村慢性病管理情景下，由于地理阻隔和醫(yī)療專業(yè)人員素質參差，鄉(xiāng)村居民獲取醫(yī)療服務的質量不均等。時空因素與人員配置的雙重限制，塑造了我國部分鄉(xiāng)村居民“小病靠忍，大病靠等”的就醫(yī)模式。云診室的引入理順了慢性病管理機制，以數據流動來替代患者的物理移動，從而跨越物理空間的界限，紓解了由距離引起的就醫(yī)難題，縮小了鄉(xiāng)村與城市慢性病醫(yī)療服務水平的差異，為鄉(xiāng)村居民提供了更為均等的醫(yī)療服務機會。A縣健康大數據平臺高效賦能鄉(xiāng)村的慢性病管理，鄉(xiāng)村居民可通過智能自助診療和遠程醫(yī)療等數字化手段，獲取與城市居民近似的專業(yè)醫(yī)療服務體驗。

技術應用促進醫(yī)療資源的精準配置與動態(tài)調度。政府以采納創(chuàng)新的數字技術解決方案與有效利用數據資產的途徑，精細化地調整了醫(yī)療資源分配策略，從而促進城市與縣域優(yōu)質醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村下沉，顯著緩解鄉(xiāng)村慢性病管理中技術人才短缺、藥品與醫(yī)療設備缺乏、基礎設施薄弱以及醫(yī)療診斷能力低下等痛點。大數據平臺實時更新醫(yī)療資源的分布和可用情況，為鄉(xiāng)村患者提供獲取異地衛(wèi)生資源的機會，從而優(yōu)化了轄區(qū)內的資源調配。此外，健康大數據平臺在慢性病藥品供應鏈管理方面發(fā)揮了關鍵作用。A縣政府將藥店接入該平臺，完成對藥品資源的整合與靈活調配，在全域范圍內達成資源共享，解決了鄉(xiāng)村局部地區(qū)藥品供應不穩(wěn)定的問題。

技術嵌入醫(yī)療服務重塑鄉(xiāng)村慢性病管理結構。數字化技術幫助政府構筑起線上線下相融的防治網絡，促進了分級診療制度落地。因醫(yī)療資源限制，作為服務核心的醫(yī)院，在傳統情境下難以滿足患者的全面需求。而健康大數據平臺的運行，可以倒逼不同層級醫(yī)療機構數據互通，從而強化基層醫(yī)療機構及社區(qū)管理主體在慢性病防治過程中的職能。社區(qū)鋪設的智能設備使得患者在基層就可以獲得初步診斷與治療，其內置的轉診系統還解決了復雜病例不易獲取專業(yè)醫(yī)療服務的難題。A縣政府基于數字化技術改進分級診療制度，有效實現了鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的合理配置。而創(chuàng)新應用移動物聯網技術，更是縮短了健康數據的采集周期，有助于慢性病管理主體全面追蹤患者病情，營造醫(yī)患實時互動的協同管理氛圍，支持精準醫(yī)療和前饋控制的政策執(zhí)行。

四、總結與思考：鄉(xiāng)村慢性病管理機制調優(yōu)

構建有效的鄉(xiāng)村慢性病管理機制，必須完善和發(fā)展以基層政府職能為研究視角的慢性病管理理論。實踐過程中，需要結合鄉(xiāng)村社會的具體情況進行積極探索。

（一）鄉(xiāng)村慢性病管理機制的理論改進

⒈鄉(xiāng)村慢性病自我管理的促成需要多重激勵。鄉(xiāng)村患者就醫(yī)行為受到多重因素耦合影響，包括社會經濟狀況、醫(yī)療服務可及性、人口特征以及社會支持系統等，單一技術途徑不足以形成有效驅動力。在城市地區(qū)，得益于豐富的資源，政府能夠集中精力提升醫(yī)療服務的質量和效率。相較之下，鄉(xiāng)村發(fā)展水平普遍低于城市，居民承受更大的經濟壓力。高額的治養(yǎng)費用所筑成的就醫(yī)壁壘，削減了他們對自我管理的持續(xù)關注和投入。盡管醫(yī)聯體的建設一定程度上改善了醫(yī)療服務的可及性，但鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療資源分配依舊不均衡，基層醫(yī)療機構服務能力的瓶頸會阻礙其對患者的充分支持與指導。鄉(xiāng)村相對落后的教育和文化背景滋生了患者健康管理的認知矛盾，這點在中老年群體中尤為顯著。此外，社會支持體系的不完善加劇了鄉(xiāng)村地區(qū)慢性病患者的健康資源貧困狀態(tài)。若未能解耦行為決定因素，基層政府難以協助鄉(xiāng)村居民實現慢性病自我管理。因此，需要從多方面制定切實可行的激勵措施，如改善經濟狀況、增加教育資源、提升醫(yī)療服務水平、改變傳統觀念以及加強社會支持和基礎設施建設等方式，共同構建一個有利于慢性病患者自我管理的綜合支持環(huán)境。

⒉管理主體職能定位是城鄉(xiāng)機制設計的重要分野。在組織結構上，城市地區(qū)擁有相對完善的行政管理體系和多元化的社會組織，政府的慢性病管理職能更多落腳于醫(yī)療服務的指導與監(jiān)督。鄉(xiāng)村地區(qū)通常具有更為松散的組織架構，基層政府需要扮演核心角色，在慢性病管理中承擔更多職責，包括機制再設計、基礎設施建設、資源調配以及主體協同等。社會網絡方面，由于城市地區(qū)社會網絡的復雜性和多樣性，上級政府的工作重心更多在于協調各方利益，以凝聚慢性病管理合力。成熟的城市社區(qū)和較高素質的居民更易形成慢性病管理的自組織。相比之下，鄉(xiāng)村緊密的社會網絡雖然為慢性病管理提供了有利的外部支持和情感激勵環(huán)境，但也對基層政府和社區(qū)的協調能力提出了更高的要求。鄉(xiāng)村社區(qū)的慢性病管理資源相對欠缺，居民的健康管理意識和技能相對較弱。在基層社區(qū)結構中，鄰里和鄉(xiāng)賢可通過行為示范和情感支持等方式，成為社區(qū)慢性病管理的輔助職能角色?；鶎诱枰浞掷绵l(xiāng)村非正式組織關系在行為傳遞、患者互助以及觀念教育等方面的優(yōu)勢，推動建設全方位的慢性病防治網絡。

⒊技術的均質效應是機制革新和作用發(fā)揮的底層機理。區(qū)位因素導致了地區(qū)發(fā)展不平衡，而技術迭代在持續(xù)縮小區(qū)域差異方面發(fā)揮著關鍵作用。時空條件限制了優(yōu)質醫(yī)療服務資源的可及性，塑造了鄉(xiāng)村地區(qū)獨有的就醫(yī)格局。先進的技術手段能促進城鄉(xiāng)醫(yī)療合作，突破慢性病管理的地理障礙，降低患者就醫(yī)的時間和經濟成本，更能方便鄉(xiāng)村患者獲取專業(yè)性的醫(yī)療指導。從資源分配角度，鄉(xiāng)村地區(qū)長期面臨藥品資源分散和醫(yī)療人力資源短缺等問題，醫(yī)療資源的供需不平衡時有發(fā)生，而信息不對稱進一步加劇了資源分配的不公?；鶎诱柚铝τ趶浐蠑底著櫆?，關注慢性病管理資源的合理配置和高效利用，確保有限資源能夠最大程度地滿足鄉(xiāng)村居民的健康需求。技術采納拓寬了鄉(xiāng)村醫(yī)療的服務鏈，捕獲涵蓋社區(qū)組織、基層醫(yī)療機構在內的管理主體，參與慢性病自我管理的構建與發(fā)展過程，促進了慢性病管理的結構優(yōu)化與提質增效。技術還強化了社交網絡的支持作用，為慢性病患者之間的交流與協助提供了新路徑，從而全方位支撐鄉(xiāng)村慢性病管理工作。

（二）鄉(xiāng)村慢性病管理機制建設的實踐建議

⒈避免主體缺位現象，構筑管理綜合體。政府應進一步深入調研鄉(xiāng)村地區(qū)，精準把握自身在慢性病管理中的職能角色，明晰管理目標與策略。一是加大管理資源輸入，如制定詳盡的慢性病防治規(guī)劃、設立專項資金、完善健康治理的法規(guī)與標準，并提供必要的藥品、人力以及醫(yī)療設施，以確保鄉(xiāng)村地區(qū)具備開展慢性病管理工作的基本條件。二是識別并培養(yǎng)潛在慢性病管理主體，完善數字化參與機制，系統性地開展各類主體的慢性病防治技能培訓與觀念教育活動，提升基層醫(yī)療機構的診療能力及居民的健康素養(yǎng)，鼓勵居民形成健康的生活方式。三是通過政策引導、資金支持等方式，激發(fā)鄉(xiāng)村社區(qū)和社會組織在協助患者康復和營造自我管理氛圍方面的積極性，構建全方位的支持體系。四是以居民需求為核心，持續(xù)推動醫(yī)療服務供給側的結構性變革。如探索市場化運營機制，與私營部門建立合作關系，通過購買服務、稅收激勵等措施，吸引社會資本參與慢性病管理體系建設。政府與企業(yè)共同投資、建設并運營健康設施，以探索公私合作的服務供給新模式，為鄉(xiāng)村地區(qū)提供更為全面且高效的慢性病管理服務。

⒉創(chuàng)新多維激勵舉措，保障行為持續(xù)性。政府可通過注冊專項資金賬戶或財政補貼等方式，為屬地居民提供低成本的慢性病建檔、篩查與問診服務；發(fā)展與國家基本醫(yī)療保險體系相協調的商業(yè)健康保險產品，為需要長期藥物治療和定期健康檢查的慢性病患者提供額外的經濟保障，減輕政府的長期經濟負擔；針對經濟困難的患者，尤其是城鄉(xiāng)低保對象和特困人員，實施必要的醫(yī)療救助，在減輕經濟負擔的同時激發(fā)他們接受治療和參與自我管理的積極性。政府可探索建立獎勵機制，對那些積極參與健康管理、定期檢查并取得顯著健康成效的患者給予物質獎勵或優(yōu)先享受特定醫(yī)療服務的權利；鼓勵成立慢性病患者互助小組，利用鄉(xiāng)村地區(qū)的人際網絡優(yōu)勢，發(fā)揮鄉(xiāng)賢和鄉(xiāng)村醫(yī)生在情感支持和行為改變中的積極作用；采用社區(qū)論壇牽引這類高依從性教育策略，引導居民形成健康的生活習慣，增強居民的健康意識和自我管理能力；還要注重醫(yī)療人才隊伍待遇保障與職業(yè)發(fā)展激勵，全力吸引優(yōu)秀人才投身于基層醫(yī)療機構的慢性病管理工作。這些綜合性措施可以使鄉(xiāng)村慢性病患者產生自我管理的持續(xù)動力。

⒊借助數字健康治理，跨越醫(yī)療資源鴻溝。政府要擯棄傳統的“重硬件輕軟件”的思維定式，注重系統設施與功能的協同發(fā)展。政府和衛(wèi)生部門應當認識到，軟件系統在處理和分析大量健康數據、支持臨床決策以及促進慢性病管理流程優(yōu)化中的核心地位。因此，政府應提升健康數據治理能力，發(fā)揮健康大數據平臺等軟件系統在醫(yī)療資源優(yōu)化配置、醫(yī)療服務效率提升以及質量改進中的關鍵作用；建立標準化的數據交換格式和協議，以便不同系統和平臺之間的無縫對接；通過多元途徑收集健康數據，確保數據的全面性和準確性；減少醫(yī)療機構重復診斷成本，降低誤診風險，提高慢性病管理系統的運作效率；加強基層社區(qū)人員和醫(yī)務人員的數字技能培訓，發(fā)揮網絡集群效應，以低成本方式輻射優(yōu)質醫(yī)療資源。此外，鄉(xiāng)村居民數字素養(yǎng)待提升的問題不容忽視。政府應致力普及數字化操作技能，努力縮小城鄉(xiāng)居民間的數字鴻溝。與此同時，政府應持續(xù)增強數字化慢性病管理能力，提升服務質量，主動迭代平臺交互方式，為鄉(xiāng)村居民提供更具“用戶友好性”的慢性病管理服務。

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Incentive Synergy、 Functional Sequencing and Heterogeneous Bridging： Mechanism Innovation Research

on Rural Chronic Disease Management

Gu Pingan， Zhang Chaoben

Abstract： The traditional rural chronic disease management mechanism with the doctor-patient relationship as the core is difficult to cope with the current growing demand for chronic disease prevention and control due to the lack of government leadership. In view of the differences in social structure and resource distribution between urban and rural areas， rural areas cannot simply transplant the urban model in the reform of chronic disease management mechanism. In order to explore how to adjust the management mechanism of chronic diseases in rural areas， an analytical framework of “process-structure-function” was constructed， and the digital chronic disease management reform in A county was analyzed as a case. The study found that the shaping of self-management behavior of rural patients with chronic diseases depends on the comprehensive incentive of intrinsic motivation and external environment. As the core subject of rural chronic disease management， the grass-roots government needs to undertake different management and service roles from the higher-level government， and accurately empower the grass-roots community to participate， so as to adapt to the rural medical treatment pattern under the coupling of multiple factors and enhance the ability to cope with complex situations. Through the use of digital technology， the time and space constraints of medical treatment are eliminated， the mismatch of medical resources is alleviated， and the service process is reengineered to promote the structural adjustment and efficiency of chronic disease management. In order to establish a long-term rural chronic disease management mechanism， it is necessary to rationally coordinate management resources and innovate diversified measures to form incentive synergy. Identify local resource endowments， clarify the government’s functional planning， and timely absorb social organizations to participate in management. Technical means should be effectively embedded in the whole process of chronic disease management to bridge the gap between urban and rural areas and promote the continuous optimization of rural chronic disease management mechanism.

Key words： rural chronic disease management； mechanism innovation； incentive synergy； functional sequencing； heterogeneous bridging

（責任編輯：董博宇）