【摘要】 目的：探討負(fù)壓一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)對(duì)上尿路結(jié)石患者結(jié)石清除率及炎癥因子水平的影響。方法：選取2021年10月—2023年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院泌尿外科收治的98例上尿路結(jié)石患者，采用摸球法分為兩組。對(duì)照組（n=49）采用一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，觀察組（n=49）采用負(fù)壓一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，治療費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后3 d結(jié)石清除率為87.75%，高于對(duì)照組的69.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、前列腺素E2（PGE2）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：負(fù)壓一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石，可提高近期結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時(shí)間，引起的炎癥反應(yīng)較輕，且可減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石 一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù) 負(fù)壓導(dǎo)引鞘 炎癥因子

Effect of Negative Pressure Disposable Ureteroscopy Lithotripsy on Stone Clearance Rate and Inflammatory Factors Levels in Patients with Upper Urinary Tract Stones/LE Xiang， LI Kai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of negative pressure disposable ureteroscopy lithotripsy on stone clearance rate and inflammatory factors levels in patients with upper urinary tract stones. Method： A total of 98 patients with upper urinary tract stones admitted to Department of Urology， the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University from October 2021 to October 2023 were selected and divided into two groups by ball-touching method. The control group （n=49） was treated with disposable ureteroscopy lithotripsy， and the observation group （n=49） treated with negative pressure disposable ureteroscopy lithotripsy. Operation-related indexes， inflammatory factors levels and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time of observation group was shorter than that of control group， and the treatment cost was less than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The stone clearance rate 3 days after operation in the observation group was 87.75%， which was higher than 69.69% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of procalcitonin （PCT）， interleukin-1β （IL-1β）， prostaglandin E2 （PGE2） and C reactive protein （CRP） in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion： The application of negative pressure disposable ureteroscopy lithotripsy in upper urinary tract stones can improve the stone clearance rate， shorten the operation time， cause less inflammatory reaction， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Upper urinary tract stones Disposable ureteroscopy lithotripsy Negative pressure guiding sheath Inflammatory factors

First-author's address： Department of Urology， the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University， Suzhou 215000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.001

上尿路結(jié)石是指發(fā)生在腎臟和輸尿管的結(jié)石，是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一[1]。隨著現(xiàn)代生活方式的變化，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。上尿路結(jié)石的形成主要與代謝紊亂、尿液中溶質(zhì)濃度增高、尿pH值改變等因素有關(guān)，主要表現(xiàn)包括腰痛、血尿、尿路感染等，嚴(yán)重時(shí)可引起急性腎絞痛，給患者帶來(lái)極大的身體和精神壓力[3-4]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一種常用的微創(chuàng)術(shù)式，其通過(guò)輸尿管軟鏡進(jìn)入尿路系統(tǒng)，使用套石網(wǎng)籃捕獲并移除結(jié)石[5]。這種方法創(chuàng)傷小，可操作性和清晰度較高，但仍存在即刻結(jié)石清除率有限、腎內(nèi)壓力不可控等問(wèn)題。近兩年，負(fù)壓導(dǎo)引鞘與輸尿管鏡的ePapKKFbPSOHhxAKrAy6Uw==組合在腎結(jié)石的治療中逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，它通過(guò)內(nèi)置的負(fù)壓吸引系統(tǒng)，及時(shí)將腎臟內(nèi)的多余液體吸出，減少碎石在尿路系統(tǒng)內(nèi)的殘留，有效降低腎內(nèi)壓力[6]?；诖?，本研究使用一次性負(fù)壓導(dǎo)引鞘來(lái)改進(jìn)手術(shù)流程，并結(jié)合輸尿管軟鏡對(duì)上尿路結(jié)石進(jìn)行治療，目的是評(píng)價(jià)負(fù)壓一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床上的應(yīng)用效果和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2023年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院泌尿外科收治的98例上尿路結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超和腎、輸尿管、膀胱平片（KUB）及泌尿系統(tǒng)CT檢查明確為輸尿管上段結(jié)石；（2）單側(cè)結(jié)石或雙側(cè)結(jié)石僅一側(cè)需手術(shù)治療；（3）單發(fā)結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有尿路畸形或尿路梗阻；（2）存在嚴(yán)重凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物；（3）結(jié)石伴有嚴(yán)重感染，如腎積膿；（4）未接受過(guò)該側(cè)尿路結(jié)石的外科治療；（5）嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，要求術(shù)式體位擺放困難；（6）心理疾病或智力障礙，不能配合治療和隨訪。采用摸球法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。患者自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：采用一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)?；颊呓?jīng)全麻后采取截石位。治療開(kāi)始時(shí)，使用導(dǎo)絲（巴德股份有限公司，國(guó)械注進(jìn)20172026686，型號(hào)：150NSS35）來(lái)輔助放置F8/9.8號(hào)輸尿管硬鏡。硬鏡被緩慢推進(jìn)，直到達(dá)到靠近腎盂或結(jié)石所在的輸尿管上段位置，硬鏡放置完成后撤出，同時(shí)保留導(dǎo)絲在體內(nèi)，作為后續(xù)操作的導(dǎo)向。接著，沿著預(yù)先放置的導(dǎo)絲反向插入F10/12號(hào)輸尿管輔助鞘定位和保護(hù)輸尿管結(jié)構(gòu)，直至鞘被緩慢推進(jìn)至腎盂或結(jié)石附近的位置，將其替換為一次性使用電子輸尿管腎盂內(nèi)窺鏡（珠海普生醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20212060834，型號(hào)：PU3033A）來(lái)進(jìn)行結(jié)石的處理。通過(guò)連接50 mL注射器至軟鏡進(jìn)行灌注，定位結(jié)石并開(kāi)始碎石程序。使用200 μm鈥激光治療器（科醫(yī)人有限公司，國(guó)械注進(jìn)20173242354，型號(hào)：Pulse 120H），設(shè)定功率為1.4 J/20 Hz，從結(jié)石的邊緣開(kāi)始，逐漸將其粉末化，對(duì)于較大的碎片使用套石網(wǎng)籃（優(yōu)威醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注進(jìn)20182222167，型號(hào)：DO-99194120）進(jìn)行捕捉和移除。碎石完成后，再次放入導(dǎo)絲，隨后撤出輸尿管輔助鞘，后沿導(dǎo)絲放置F6輸尿管支架（巴德股份有限公司，國(guó)械注進(jìn)20153140077，型號(hào)：788626），并留置導(dǎo)尿管，保持尿流暢通。

觀察組：采用負(fù)壓一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)。患者經(jīng)全麻后采取健側(cè)臥奔跑位。將輸尿管軟鏡（同對(duì)照組）連接至醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)（江西醫(yī)為特科技有限公司，贛械注準(zhǔn)20192060357，型號(hào)：IVT-ISO1-A）上，水泵壓力設(shè)定120～200 mmHg，流量可調(diào)節(jié)范圍為50～500 mL/min。隨后，同對(duì)照組，硬鏡下保留導(dǎo)絲，作為后續(xù)操作的導(dǎo)向。接著，沿著預(yù)先放置的導(dǎo)絲反向插入F12型號(hào)的一次性使用輸尿管測(cè)壓導(dǎo)引鞘（江西醫(yī)為特科技有限公司，贛械注準(zhǔn)20192060356，型號(hào)：QS12×420 mm/QS12×320 mm）至腎盂或結(jié)石附近的位置。撤出導(dǎo)絲和鞘芯后，軟鏡置于負(fù)壓導(dǎo)引鞘內(nèi)，連接中心負(fù)壓以進(jìn)行灌注并開(kāi)始處理結(jié)石。碎石使用200 μm鈥激光治療器（同對(duì)照組），通過(guò)逐漸從結(jié)石邊緣開(kāi)始粉末化的方式破碎結(jié)石，流量調(diào)節(jié)至50～80 mL/min。利用負(fù)壓系統(tǒng)吸走碎石粉末，對(duì)于較大的碎石片段，通過(guò)增大灌注流量后，逐漸將鏡頭退至鞘口，增強(qiáng)負(fù)壓力以吸出結(jié)石碎片，流量調(diào)節(jié)至90～120 mL/min。碎石清石后，重新放入導(dǎo)絲，移除負(fù)壓導(dǎo)引鞘，并順著導(dǎo)絲放置輸尿管支架（同對(duì)照組），隨后留置導(dǎo)尿管。兩組患者均在手術(shù)后的第3天進(jìn)行KUB檢查，并在4周后進(jìn)行CT復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間（輸尿管硬鏡操作開(kāi)始到留置輸尿管支架結(jié)束）、治療費(fèi)用及術(shù)后3 d、1個(gè)月結(jié)石清除率。結(jié)石清除評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后通過(guò)KUB、CT檢查確認(rèn)患者體內(nèi)原有結(jié)石被完全移除，無(wú)殘留碎石或結(jié)石片段≤2 mm[8]。（2）比較兩組手術(shù)前后炎癥因子水平。術(shù)前和術(shù)后3 d采集患者5 mL空腹靜脈血，離心取上清通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、前列腺素E2（PGE2）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒均來(lái)自索萊寶科技有限公司。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括輸尿管損傷、尿路感染和發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男31例、女18例；年齡25～67歲，平均（43.34±9.54）歲；體重指數(shù)（BMI）19.85～28.03 kg/m2，平均（24.06±3.65）kg/m2；結(jié)石長(zhǎng)徑1.2～2.2 cm，平均（1.55±0.47）cm；結(jié)石橫徑0.6～1.5 cm，平均（1.07±0.37）cm；腎積水程度：無(wú)積水14例、輕度14例、中度21例。觀察組男33例、女16例；年齡25～67歲，平均（40.17±11.87）歲；BMI 20.37～27.46 kg/m2，平均（23.45±2.56）kg/m2；結(jié)石長(zhǎng)徑1.2～2.1 cm，平均（1.53±0.42）cm；結(jié)石橫徑0.6～1.6 cm，平均（0.98±0.35）cm；腎積水程度：無(wú)積水11例、輕度15例、中度23例。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，治療費(fèi)用少于對(duì)照組，術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組炎癥因子比較

術(shù)前兩組各炎癥因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后PCT、IL-1β、PGE2和CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=4.780，P=0.029），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)逐步發(fā)展為微通道技術(shù)，這一進(jìn)程的主要目的是減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)的安全性與效率[9-10]。但在實(shí)際操作過(guò)程中，使用輸尿管軟鏡鞘進(jìn)行上尿路結(jié)石治療仍面臨著若干挑戰(zhàn)和限制，（1）術(shù)中“雙高”：高壓和高溫。輸尿管軟鏡碎石術(shù)中的持續(xù)灌洗可能導(dǎo)致腎內(nèi)壓力顯著升高，這種壓力增加不僅可能對(duì)腎臟組織造成損傷，還可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于術(shù)中腎內(nèi)壓力的管理，需要精確控制灌注流量和壓力，以避免對(duì)腎臟造成過(guò)度的機(jī)械壓迫[11]。碎石時(shí)由于鈥激光的高溫效應(yīng)，如果水流不足或灌注不均勻，可能會(huì)導(dǎo)致周圍組織的熱損傷。（2）碎石過(guò)程中，碎石的片段可能會(huì)對(duì)手術(shù)視野產(chǎn)生影響，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[12]。為了解決傳統(tǒng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)中的瓶頸，負(fù)壓導(dǎo)引鞘技術(shù)的應(yīng)用顯得尤為重要。這項(xiàng)技術(shù)的引入帶來(lái)了多方面的優(yōu)勢(shì)，極大地改善了手術(shù)的操作流程和清石效果。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，治療費(fèi)用少于對(duì)照組，術(shù)后3 d結(jié)石清除率高于對(duì)照組，這一結(jié)果展現(xiàn)了負(fù)壓一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)在清石效果上的良好優(yōu)勢(shì)。具體如下：（1）負(fù)壓導(dǎo)引鞘的內(nèi)部設(shè)計(jì)包含了一個(gè)與外部真空源連接的獨(dú)特負(fù)壓系統(tǒng)，其測(cè)壓點(diǎn)設(shè)置于腔內(nèi)，能夠直接感應(yīng)腔內(nèi)液體量變化，實(shí)時(shí)反映腎臟或輸尿管內(nèi)的壓力狀態(tài)[13]。這種設(shè)計(jì)允許系統(tǒng)計(jì)算通道的承載量，并據(jù)此調(diào)節(jié)吸引泵的吸引力，實(shí)現(xiàn)智能調(diào)壓，從而有效防止因灌注液流量不當(dāng)或吸引力過(guò)大而引起的腎臟損傷。（2）使用負(fù)壓導(dǎo)引鞘進(jìn)行術(shù)中操作時(shí)，即時(shí)清除的策略保證了在手術(shù)過(guò)程中實(shí)時(shí)吸走灌注液和碎石片段，包括在腎盞底部沉積的較大結(jié)石碎塊，且可保障手術(shù)視野的清晰，使得醫(yī)生可以更精準(zhǔn)地定位和處理結(jié)石，從而提高結(jié)石清除率；同時(shí)導(dǎo)引鞘通常能適應(yīng)較窄的腎盞空間，較順利地直達(dá)上、中腎盞，通過(guò)渦流沖洗結(jié)合負(fù)壓吸引，及時(shí)將狹窄腎盞中的結(jié)石碎片吸出，而小碎片的及時(shí)移除避免了它們的再沉積或移動(dòng)到其他位置，提高手術(shù)效率[14]。此外，健側(cè)臥奔跑位利用重力作用使結(jié)石自然地移動(dòng)到腎盂腎盞的最低位置，有助于促進(jìn)碎石的自然排出，減少了結(jié)石殘留的可能性，利于早期恢復(fù)，減少治療費(fèi)用。

PCT是一種由甲狀腺C細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，通常作為全身性感染和炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)志物[15]。IL-1β是一種由活化的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子，對(duì)于調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和炎癥過(guò)程起重要作用[16]。PGE2是一種通過(guò)環(huán)氧合酶途徑合成的脂質(zhì)化合物，它在炎癥和疼痛的調(diào)控中扮演關(guān)鍵角色[17]。CRP是肝臟在炎癥刺激下產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，常用于評(píng)估炎癥和感染的程度[18]。在本研究中，觀察組患者術(shù)后的各炎癥因子水平均低于對(duì)照組，這一結(jié)果表明負(fù)壓一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，對(duì)患者的身體影響更輕。這一差異的原因可能與負(fù)壓導(dǎo)引鞘技術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷、降低了腎內(nèi)壓力和提高了手術(shù)效率有關(guān)。更少的創(chuàng)傷和更有效的手術(shù)處理減輕了對(duì)患者身體的整體壓力，從而降低了炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度。這不僅有助于患者術(shù)后的快速恢復(fù)，還可能降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如減少感染可能性和改善術(shù)后疼痛。

在本研究中，對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行了比較，重點(diǎn)關(guān)注了輸尿管損傷、尿路感染和發(fā)熱等常見(jiàn)并發(fā)癥。輸尿管損傷是輸尿管軟鏡碎石術(shù)中可能遇到的一個(gè)重要并發(fā)癥，包括輸尿管穿孔、撕裂、狹窄等。當(dāng)輸尿管管腔條件不理想的情況下，可能增加黏膜損傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)[19]。術(shù)后感染，如尿路感染、傷口感染，是另一常見(jiàn)并發(fā)癥，在理論上，使用負(fù)壓吸引技術(shù)的情況下，由于碎石和細(xì)菌被更有效地吸走，相比傳統(tǒng)軟鏡技術(shù)，尿路感染率更低，使其更適合于處理感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染的患者[20]。發(fā)熱通常是身體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和感染的反應(yīng)，也是術(shù)后需要密切觀察的癥狀之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這一結(jié)果表明，一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)可能在減少輸尿管機(jī)械損傷，減少細(xì)菌和碎片殘留，以及更溫和的體內(nèi)操作等方面表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，應(yīng)用負(fù)壓一次性輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理上尿路結(jié)石，可有效提高近期結(jié)石清除率，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。由于本研究的樣本量較小，并未包括長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，因此有必要開(kāi)展更廣泛的多中心、長(zhǎng)期隨訪臨床研究，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估該治療方法的遠(yuǎn)期效果。

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（收稿日期：2024-03-11） （本文編輯：陳韻）