內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)、奧曲肽對EGVB凝血功能和再出血的影響

【摘要】目的探討內(nèi)鏡下組織膠注射與套扎術(shù)結(jié)合奧曲肽治療食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）對凝血功能及再出血率的影響。方法選取2020年1月至2023年1月符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的226例EGVB患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為研究組和對照組，每組113例。對照組患者接受套扎術(shù)聯(lián)合奧曲肽治療，而研究組患者則接受內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)及奧曲肽治療。比較兩組的治療效果、輸血量、止血時(shí)間、嘔血改善時(shí)間、凝血功能指標(biāo)［活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血時(shí)間（TT）］、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)［門靜脈壓（PVP）、門靜脈血流量（PVF）、門靜脈血流速度（PVV）］、胃腸激素水平［胃泌素-17（GAS-17）、胃蛋白酶原Ⅰ（PG-Ⅰ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PG-Ⅱ）］以及再出血率。結(jié)果研究組的總有效率為97.35%（110/113），顯著高于對照組的90.27%（102/113），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組相比，研究組的輸血量較少，止血時(shí)間和嘔血改善時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。治療后，兩組患者的APTT、PT、TT均較治療前有所縮短，且研究組的縮短程度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。同樣，治療后兩組患者的PVP、PVF、PVV均較治療前有所降低，研究組的降低程度亦大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。治療后，兩組患者的GAS-17、PG-Ⅰ、PG-Ⅱ水平均較治療前有所下降，研究組的下降程度亦大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在治療后1個(gè)月和3個(gè)月，研究組的再出血率分別為0和5.31%（6/113），均低于對照組的7.96%（9/113）和13.27%（15/113），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。結(jié)論內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)及奧曲肽治療EGVB具有確切的療效，能夠改善凝血功能和出血癥狀，優(yōu)化門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，降低再出血率，并減輕胃腸功能損傷。

【關(guān)鍵詞】食管胃底靜脈曲張破裂出血；內(nèi)鏡下組織膠注射；套扎術(shù)；奧曲肽

中圖分類號：R573.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.08.002

Effects of endoscopic tissue gel injection combined with ligation and octreotide

on the coagulation function and rebleeding in the treatment of EGVB

LI Yike DENG Xiaoxia SU Jianwei

（1. Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for

Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China; 2. Graduate School， Youjiang Medical

University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the effects of endoscopic tissue gel injection and ligation combined with octreotide on coagulation function and rebleeding rate in the treatment of esophageal-gastric variceal bleeding （EGVB）. MethodsA total of 226 EGVB patients who met inclusion and exclusion criteria from January 2020 to January 2023 were selected as study subjects. They were divided into study group and control group according to random number table， with 113 patients in each group. The control group were treated with ligation combined with octreotide， while the study group were treated with endoscopic tissue gel injection combined with ligation and octreotide. And then， therapeutic effects， blood transfusion volume， hemostatic time， hematemesis improvement time， coagulation functions （activated partial prothrombin time ［APTT］， prothrombin time ［PT］， coagulation time ［TT］）， portal vein hemodynamics （portal vein pressure ［PVP］， portal vein blood flow ［PVF］， portal vein blood flow velocity ［PVV］）， gastrointestinal hormone levels （gastrin-17 ［Gas-17］， pepsin I ［PG-Ⅰ］， pepsin Ⅱ ［PG-Ⅱ］）， and rebleeding rates were compared between the two groups. ResultsThe total effective rate of the study group （97.35%， 110/113） was significantly higher than that of the control group （90.27%， 102/113）， and difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the study group had less blood transfusion， hematemesis time， and hematemesis improvement time， and difference was statistically significant （P<0.001）. After treatment， APTT， PT， and TT were shortened in both groups compared with those before treatment， and those in the study group were shorter than those in the control group， and difference was statistically significant （P<0.001）. After treatment， PVP， PVF， and PVV in both groups decreased， and those in the study group decreased more significantly than those in the control group， and difference was statistically significant （P<0.001）. After treatment， Gas-17， PG-Ⅰ， and PG-Ⅱ in the two groups decreased， and those in the study group also decreased more significantly than those in the control group， and difference was statistically significant （P<0.001）. The rates of rebleeding in the study group were 0 and 5.31% （6/113） at 1 month and 3 months after treatment， respectively， which were lower than those in the control group （7.96% ［9/113］ and 13.27% ［15/113］）， and difference was statistically significant （P<0.05 or 0.01）. ConclusionEndoscopic tissue gel injection combined with ligation and octreotide is effective in the treatment of EGVB. It can improve coagulation function and bleeding symptoms， improve portal vein hemodynamics， reduce the rate of rebleeding， and may alleviate gastrointestinal function damage.

【Keywords】esophageal-gastric variceal bleeding （EGVB）; endoscopic tissue gel injection; ligation; octreotide

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal-gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化常見的并發(fā)癥。該病具有突發(fā)性、危險(xiǎn)性高以及病死率高的特點(diǎn)，其平均病死率介于10%至30%之間，而再次出血率則高達(dá)22%至37%［1-2］。有效控制EGVB的出血是降低復(fù)發(fā)出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。奧曲肽作為一種生長抑素類藥物，能夠顯著降低門靜脈壓力，促進(jìn)血小板聚集，并縮短凝血時(shí)間，從而改善出血狀況。盡管內(nèi)鏡下組織膠注射和套扎術(shù)能在一定程度上達(dá)到止血效果，但由于EGVB再出血的風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，單一治療方法難以進(jìn)一步提升療效［3-4］。目前，關(guān)于內(nèi)鏡下組織膠注射、套扎術(shù)以及奧曲肽在EGVB治療中的應(yīng)用已有相關(guān)研究報(bào)道。江文龍［5］探討了奧曲肽聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療肝硬化合并EGVB患者的效果，而吳成鈞［6］則報(bào)道了內(nèi)鏡下胃底組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療肝硬化EGVB的療效。然而，關(guān)于這三種方法聯(lián)合應(yīng)用的臨床價(jià)值的研究仍然較為有限。為了研究這三種方法聯(lián)合使用對EGVB患者臨床獲益的影響，本研究選取了我院226例EGVB患者作為研究對象，旨在分析內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)及奧曲肽的綜合應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料在2020年1月至2023年1月期間，我們嚴(yán)格依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出我院226例EGVB患者作為研究對象，并基于“隨機(jī)數(shù)字表”將他們分為研究組和對照組，每組113例患者。研究組包括男性76例和女性37例，年齡在26至75歲之間，平均年齡為（50.81±3.26）歲；在靜脈曲張程度方面，輕度9例，中度48例，重度56例。對照組包括男性78例和女性35例，年齡在26至75歲之間，平均年齡為（51.23±3.45）歲；在靜脈曲張程度方面，輕度12例，中度43例，重度58例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）》［7］中制定的EGVB診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡顯示靜脈曲張有活動(dòng)性出血或靜脈曲張上敷血凝塊；經(jīng)X線、纖維胃鏡等檢查明確診斷；符合內(nèi)鏡治療和（或）奧曲肽治療指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他潛在出血原因的靜脈曲張；急性出血12 h內(nèi)死亡者；研究過程中退出者；合并嚴(yán)重影響生存期的其他疾病者。

1.3方法兩組患者均需在術(shù)前禁飲4 h，禁食8 h。在手術(shù)前10～15 min，督促患者將達(dá)克羅寧膠漿（由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格為10 mL：0.1 g）含于咽喉部，緩慢吞咽。隨后進(jìn)行全身麻醉，并使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的GIF-260J型電子胃鏡進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以評估靜脈曲張和出血情況，并確定出血的具體位置。

1.3.1對照組采用套扎術(shù)結(jié)合奧曲肽療法。具體操作如下：首先，將內(nèi)鏡推進(jìn)至胃底靜脈曲張的最遠(yuǎn)端，然后使用內(nèi)鏡倒鏡技術(shù)觀察靜脈曲張情況。其次，利用負(fù)壓將靜脈曲張吸入透明帽中，并持續(xù)吸引直至觀察到“紅視”現(xiàn)象。此時(shí)，通過牽引旋鈕松開套扎環(huán)，對靜脈曲張根部進(jìn)行結(jié)扎。若套扎部位的靜脈呈現(xiàn)紫色，則表明結(jié)扎成功。采用密集結(jié)扎法，依次對所有可見的靜脈曲張進(jìn)行套扎，確保各套扎點(diǎn)之間大約有0.5 cm的間隔。對于有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)優(yōu)先套扎遠(yuǎn)端的靜脈曲張。若出血量大、視野模糊，則應(yīng)優(yōu)先套扎出血部位周圍的靜脈曲張。內(nèi)鏡手術(shù)后，予0.1 mg奧曲肽（由海南中和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20103211，規(guī)格為1 mL：0.3 mg）與20 mL 0.9%氯化鈉溶液的混合液進(jìn)行靜脈滴注，每12小時(shí)用藥一次，持續(xù)治療3天。

1.3.2研究組采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)、奧曲肽治療。組織膠注射：將內(nèi)鏡推進(jìn)至靜脈曲張的最遠(yuǎn)端，使用內(nèi)鏡倒鏡觀察胃底靜脈曲張。在栓塞活動(dòng)性出血部位采用改良三明治夾心法注射組織膠（北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械〔準(zhǔn)〕字 2013 第 3651753 號，規(guī)格：0.5 mL/支）。注射前，先用50%葡萄糖注射液排空空氣，然后在內(nèi)鏡下將注射針頭刺入靜脈曲張?zhí)?，回抽確認(rèn)見回血后進(jìn)行注射。在胃靜脈曲張部位注射適量的組織膠，隨后注入50%葡萄糖注射液。組織膠的注射量控制在1～4 mL之間，根據(jù)胃靜脈曲張的大小進(jìn)行調(diào)整，對于靜脈曲張情況嚴(yán)重者，可在多個(gè)部位進(jìn)行多次注射。注射完成后，立即拔出注射針。如果針孔出現(xiàn)出血，可在出血點(diǎn)噴涂0.01%去甲腎上腺素液，對于出血嚴(yán)重的情況，在出血點(diǎn)注射1 mL組織膠。在同一位點(diǎn)完成組織膠注射后進(jìn)行套扎術(shù)，內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用奧曲肽，套扎術(shù)和奧曲肽的使用方法與對照組相同。

1.4評價(jià)指標(biāo)（1）療效。①顯效：術(shù)后4周，團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀變?yōu)闂l索狀，靜脈曲張縮小≥50%或完全消失，黏膜色澤恢復(fù)正常，無明顯紅色征；②有效：胃底靜脈曲張縮?。?0%，黏膜色澤變淺，紅色征緩解；③無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效計(jì)入總有效率。（2）輸血量、止血時(shí)間、嘔血改善時(shí)間。（3）凝血功能。取患者空腹靜脈血5 mL，在4000 r/min轉(zhuǎn)速下，離心5 min，使用Sysmex CA-500血凝儀和上海長島生物技術(shù)有限公司的試劑盒測定活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血時(shí)間（TT）。（4）門靜脈血流動(dòng)力學(xué)。使用飛利浦iE33型彩色多普勒超聲診斷儀檢測門靜脈血流量（PVF）、門靜脈血流速度（PVV）；并采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺測壓法測定門靜脈壓（PVP）。（5）胃腸激素水平。取患者空腹靜脈血5 mL，在4000 r/min轉(zhuǎn)速下，離心10 min，使用熒光免疫層析法（試劑盒購自歐瀚生物技術(shù)有限公司）測定患者血清中胃泌素-17（GAS-17）、胃蛋白酶原Ⅰ（PG-Ⅰ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PG-Ⅱ）水平。（6）治療后1個(gè)月、3個(gè)月再出血率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）與百分率（%）描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較研究組總有效率為97.35%，高于對照組的90.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者輸血量、止血時(shí)間、嘔血改善時(shí)間比較與對照組相比，研究組輸血量少，止血時(shí)間、嘔血改善時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

2.3兩組患者凝血功能比較治療前，兩組APTT、PT、TT對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組APTT、PT、TT均較治療前縮短，且研究組短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

2.4兩組患者門靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較治療前，兩組PVP、PVF、PVV對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組PVP、PVF、PVV均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

2.5兩組患者胃腸激素水平比較治療前，兩組GAS-17、PG-Ⅰ、PG-Ⅱ?qū)Ρ?，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組GAS-17、PG-Ⅰ、PG-Ⅱ均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表5。

2.6兩組患者再出血率比較治療后1個(gè)月、3個(gè)月研究組再出血率分別為0、5.31%，均低于對照組的7.96%、13.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表6。

3討論

肝硬化是導(dǎo)致門靜脈高壓癥的主要原因，占所有病因的80%至90%。由肝硬化引起的門靜脈高壓是EGVB發(fā)生的關(guān)鍵因素［8-9］。鑒于EGVB的發(fā)病急驟，出血量大，病情發(fā)展迅速，以及高病死率，有效治療EGVB已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)課題［10-11］。

奧曲肽具有選擇性作用于血管平滑肌的能力，能夠改善側(cè)支循環(huán)并降低其血流量；同時(shí)，它能抑制胰高血糖素的分泌，阻斷血管擴(kuò)張，從而降低門靜脈壓力，減少內(nèi)臟血流量，發(fā)揮止血作用。此外，奧曲肽的半衰期較長，血藥濃度穩(wěn)定性高，這有助于加強(qiáng)止血效果［12-13］。套扎術(shù)通過橡皮圈套扎曲張靜脈，形成局部缺血性炎癥，促使組織缺血和壞死，以達(dá)到止血目的。套扎部位的壞死脫落有助于曲張靜脈血栓的閉塞和消退。然而，對于一些患者來說，單次套扎可能無法達(dá)到理想效果，因此在治療后1～2周可能需要進(jìn)行二次套扎操作［14-15］。在內(nèi)鏡下組織膠注射中，組織膠作為水樣固化物，在接觸血液后會引發(fā)免疫應(yīng)答，抗體和補(bǔ)體的沉積作用會導(dǎo)致血管損傷和血栓形成，從而閉塞出血的曲張靜脈，迅速達(dá)到止血目的。內(nèi)鏡下的輔助操作可以精確地定位曲張靜脈，確保治療效果，并有效控制曲張靜脈出血［16-17］。本研究的結(jié)果顯示，研究組的總有效率為97.35%，高于對照組的90.27%。與對照組相比，研究組的輸血量更少，止血時(shí)間和嘔血改善時(shí)間也更短。這證實(shí)了內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)和奧曲肽治療EGVB可以提高止血效果。內(nèi)鏡下組織膠注射、套扎術(shù)和奧曲肽通過不同的作用機(jī)制實(shí)現(xiàn)止血目的，聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)一步強(qiáng)化止血效果。研究還表明，治療后研究組的APTT、PT、TT均短于對照組。在套扎術(shù)和奧曲肽治療的基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下注射組織膠，能有效提高止血效果，促進(jìn)血小板聚集，縮短凝血時(shí)間，并激活凝血因子，提高纖維蛋白水平，從而增強(qiáng)凝血功能［18］。

門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變是EGVB發(fā)生的關(guān)鍵因素。EGVB患者由于局部血流阻力的增加和PVP的升高，導(dǎo)致多余的門靜脈血液流入胃/脾-腎分流道，這增加了血管壁的厚度，并誘發(fā)了食管胃底靜脈曲張，從而導(dǎo)致PVF和PVV的增加。內(nèi)鏡下組織膠注射能夠阻斷食管胃底曲張的靜脈，改善側(cè)支循環(huán)和出血狀況，進(jìn)而改善門靜脈血流情況［19］。GAS-17、PG-Ⅰ、PG-Ⅱ是常見的胃激素指標(biāo)，可以用來評估胃黏膜的功能以及胃腸道的刺激和損傷情況［20］。GAS-17、PG-Ⅰ、PG-Ⅱ的表達(dá)水平越高，通常意味著胃黏膜病變的程度和門靜脈壓力越高，容易導(dǎo)致病情的加重。EGVB患者由于門靜脈血流異常和局部血液循環(huán)異常等因素，會增加對胃腸的刺激。內(nèi)鏡下聯(lián)合藥物治療在有效止血后，可以減輕對胃腸的刺激，并防止胃腸激素直接釋放入血，從而穩(wěn)定胃腸激素水平。EGVB治療后短期內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此有效降低再出血率對于提高臨床整體治療效果至關(guān)重要。內(nèi)鏡下組織膠注射能通過聚合反應(yīng)迅速達(dá)到止血效果，閉塞血管以控制出血；套扎術(shù)能阻斷出血的靜脈，并且套扎后的血管因缺血會導(dǎo)致血管纖維化和組織壞死，預(yù)防再出血；奧曲肽能在短時(shí)間內(nèi)改善凝血功能障礙，并促進(jìn)水電解質(zhì)的吸收，保護(hù)胃黏膜，修復(fù)局部組織，避免再出血的發(fā)生［21］。本研究的結(jié)果顯示，治療后研究組的PVP、PVF、PVV、GAS-17、PG-Ⅰ、PG-Ⅱ均低于對照組；治療后1個(gè)月和3個(gè)月，研究組的再出血率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明聯(lián)合應(yīng)用可以通過多種途徑發(fā)揮止血作用，降低治療后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)及奧曲肽治療EGVB具有確切的療效。該方法能夠改善凝血功能，緩解出血癥狀，優(yōu)化門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，降低再出血率，并減輕胃腸功能的損傷。參考文獻(xiàn)［1］ GARBUZENKO D V， AREFYEV N O. Primary prevention of bleeding from esophageal varices in patients with liver cirrhosis： an update and review of the literature［J］. J Evid Based Med， 2020，13（4）：313-324.

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（收稿日期：2024-03-21修回日期：2024-06-30）

（編輯：梁明佩）