［摘要］目的探討肝癌腹腔鏡根治術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）并胸椎旁神經(jīng)阻滯的效果。

方法選取2021年3月—2023年2月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行腹腔鏡肝癌根治術治療的84例病人，隨機分為觀察組與對照組，每組42例。對照組采用常規(guī)阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛，觀察組采用PCIA并胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。比較兩組術后疼痛程度、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、炎癥因子、肝功能及不良反應等指標。

結(jié)果觀察組術后12、24、72 h靜息狀態(tài)下疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著低于對照組（F=2.930～13.850，P<0.05）。觀察組術后72 h腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6和降鈣素原水平均顯著低于對照組（F=6.139～8.961，P<0.05）。觀察組術后72 h谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均顯著低于對照組（F=3.845～5.216，P<0.05）。觀察組不良反應總發(fā)生率（7.14%）雖低于對照組（14.29%），但兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.120，P＞0.05）。

結(jié)論肝癌腹腔鏡根治術后應用PCIA并胸椎旁神經(jīng)阻滯能顯著提升鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，減輕炎癥反應，降低肝功能損傷，值得臨床推廣應用。

［關鍵詞］鎮(zhèn)痛，病人控制；神經(jīng)傳導阻滯；癌，肝細胞；腹腔鏡檢查；肝功能試驗；治療結(jié)果

［中圖分類號］R459.9;R614.4

［文獻標志碼］A

［文章編號］2096-5532（2024）04-0565-05doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.112

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.r.20240829.1805.012;2024-09-0211：39：15

Efficacy of patient-controlled intravenous analgesia combined with thoracic paravertebral nerve block after laparoscopic radical resection for liver cancer

WANG Xiaodong， ZHOU Yi， JIN Tao， WANG Jianhua， LAN Jishan， QI Shaoxia

（Department of 1 Anes-

thesia， Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Hebei Province， Cangzhou 061000， China）

; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the efficacy of patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） combined with thoracic paravertebral nerve block after laparoscopic radical resection for liver cancer.

MethodsA total of 84 patients who underwent laparoscopic radical resection for liver cancer in Cangzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medical Hospital from March 2021 to February 2023 were enrolled and randomly divided into observation group and control group， with 42 patients in each group. The patients in the control group received routine intravenous opioid analgesia， while those in the observation group received PCIA combined with thoracic paravertebral nerve block. The two groups were compared in terms of postoperative pain， Ramsay sedation score， inflammatory factors， liver function， and adverse reactions.

ResultsCompared with the control group， the observation group had significantly lower pain score and Ramsay sedation score at rest at 12，24， and 72 hours after surgery （F=2.930-13.850，P<0.05）. Compared with the control group at 72 hours after surgery， the observation group had significantly lower levels of tumor necrosis factor-α， interleukin-6， and procalcitonin than the control group （F=6.139-8.961，P<0.05）， as well as significantly lower levels of aspartate aminotransferase， total bilirubin， and alanine aminotransferase （F=3.845-5.216，P<0.05）. Although the observation group had a lower overall incidence rate of adverse reactions than the control group， there was no significant difference between the two groups （7.14% vs 14.29%，χ2=1.120，P>0.05）.

ConclusionPCIA combined with thoracic paravertebral nerve block after laparoscopic radical resection for liver cancer can significantly improve analgesic and sedative effects， alleviate inflammatory response， and mitigate liver impairment， and therefore， it holds promise for clinical application.

［Key words］analgesia， patient control; nerve conduction block; cancer， hepatocyte; laparoscopy; liver function test; treatment outcome

原發(fā)性肝癌是全球病死率較高的惡性腫瘤之一，雖然臨床肝癌篩查和診治技術有了很大進步，但其發(fā)病率與死亡率仍呈逐年上漲趨勢，嚴重威脅公民生命健康[1]。手術切除是肝癌主要治療方式，尤其是根治性切除術，可有效阻滯癌癥進展，延長病人生存期。但該術式復雜，術中腹腔組織與臟器暴露較多，應激反應重且創(chuàng)傷大，術后疼痛嚴重，影響機體免疫功能，增加肺不張、呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于病人康復[2-3]。傳統(tǒng)的術后自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）已在臨床廣泛應用，多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，雖鎮(zhèn)痛效果明確，但術后嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率較高，臨床效果不夠理想[4-6]。研究顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腹部及盆腔手術中鎮(zhèn)痛效果良好[7]。本研究探討肝癌腹腔鏡根治術后PCIA并胸椎旁神經(jīng)阻滯的效果，旨在為肝癌手術病人鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1對象選擇

根據(jù)納入和排除標準，選取2021年3月—2023年2月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行腹腔鏡肝癌根治術治療的84例病人為研究對象。隨機分為觀察組與對照組，每組42例。觀察組中男性34例，女性8例；年齡為45.0～67.0歲，平均（56.8±6.4）歲。美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級25例；肝功能Child-Pugh分級：A級26例，B級16例；巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）：A期23例，B期19例。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為20.0～25.0 kg/m2，平均（22.2±1.6）kg/m2。對照組中男性35例，女性7例；年齡為44.0～69.0歲，平均（57.4±6.4）歲。ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級24例；Child-Pugh分級：A級25例，B級17例；BCLC肝癌分期：A期26例，B期16例。BMI為20.0～25.0 kg/m2，平均為（22.2±1.5）kg/m2。兩組一般資料相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》[8]中肝癌診斷標準，且經(jīng)病理學、影像學等檢查證實；②具有腹腔鏡肝癌根治術適應證；③年齡大于18周歲；④術前未接受放療、化療等輔助治療；⑤術前肝功能Child-Pugh分級評估為A級或B級；⑥BCLC分期為A期或B期；⑦臨床相關資料均完整。排除標準：①合并除肝癌外其他惡性腫瘤，如胃癌、食管癌等；②合并除肝臟外其他器官功能障礙，如心、腎等；③存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移；④合并造血功能異常；⑤對本研究使用藥物過敏；⑥既往有消化道潰瘍及肝性腦??；⑦長期應用阿片類止痛藥物；⑧合并精神疾病及視力、聽力、語言障礙；⑨妊娠及哺乳期女性；⑩長期服用免疫制劑藥物和具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2治療方法

兩組均接受腹腔鏡肝癌根治術，術前8 h病人不得進食飲水，進入手術室后行血壓、心率、呼吸頻率和心電圖等常規(guī)生命體征監(jiān)測。

兩組病人入手術室后均給予靜脈推注0.5 μg/kg舒芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚及1.0 mg/kg羅庫溴銨進行誘導麻醉，并行氣管插管機械通氣。術中給予1.3 μg/kg七氟醚及0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼進行維持麻醉，并間斷靜脈推注羅庫溴銨0.2 mg/kg以維持鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，可根據(jù)病人具體情況適當調(diào)節(jié)劑量。觀察組病人取側(cè)臥位，麻醉誘導前進行胸椎旁神經(jīng)阻滯，連接神經(jīng)刺激器。常規(guī)消毒鋪巾后，在神經(jīng)刺激器引導下從T4～T7棘突方向進行穿刺，以術側(cè)旁移2.5 cm作為穿刺點，當穿刺針觸及橫突并有阻力感時，移動穿刺針進針方向沿椎板外緣或向外移，并調(diào)節(jié)穿刺針穿刺角度使其跨過橫突。在穿刺過程中要時刻關注肋間肌肉的運動情況。回吸無血、無氣、無腦脊液后，即可注射5 g/L的鹽酸羅哌卡因5 mL，所有病人均成功阻滯。對照組在麻醉誘導前不采取任何措施。手術完成后，兩組病人均以芬太尼15 μg/kg（用生理鹽水稀釋至120 mL）進行PCIA，設置背景輸注流量為1 mL/h，時間設定為20 min，負荷量為2 mL，單次自控量為2 mL，持續(xù)注射流量為25 mL/h。術后病人根據(jù)疼痛視覺模擬量表（VAS）[9]評分調(diào)節(jié)PCIA泵的設置參數(shù)。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛及Ramsay鎮(zhèn)靜評分兩組病人分別于術后12、24、72 h進行疼痛及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。疼痛評分（靜息狀態(tài)下）采用VAS評估，總分為0～10分，分值越高表示疼痛程度越嚴重。Ramsay鎮(zhèn)靜評分方法[10]（總分為6分）如下。1分：病人清醒，表現(xiàn)為不安靜、焦慮；2分：病人清醒，能配合醫(yī)護人員工作，定向力良好，安靜；3分：病人清醒，但僅對醫(yī)護人員指令有反應；4分：病人處于睡眠狀態(tài)，在用強聲刺激機輕叩眉間時，反應敏感；5分：病人處于睡眠狀態(tài)，在用強聲刺激機輕叩眉間時，反應遲鈍；6分：病人處于睡眠狀態(tài)，在用強聲刺激機輕叩眉間時，無任何反應。

1.3.2炎癥因子水平及肝功能檢測兩組病人分別于術前、術后72 h采集空腹靜脈血3～5 mL，以3 000 r/min（離心機半徑 10 cm）離心10 min后取上清液。利用酶聯(lián)免疫吸附試驗分別測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）和降鈣素原（PCT）等炎癥因子含量，檢測試劑盒購于上海將來實業(yè)股份有限公司。使用美國BECKMAN CX8型

全自動生化分析儀分別檢測病人血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等肝功能指標，具體操作嚴格按照儀器和試劑盒說明書進行。

1.3.3不良反應記錄兩組病人術后嘔吐、惡心、嗜睡和躁動等不良反應的發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間均數(shù)比較采用重復測量方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用 SNK-q 檢驗。計數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組疼痛及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

重復測量方差分析結(jié)果顯示，兩組病人VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分的組別、時間及其交互效應均顯著（F組別=22.799、28.321，F(xiàn)時間=6.488、9.809，F(xiàn)交/IE4H1hXfCH3Fiw2ezklOe4roCAgP+wLqBzTnZGko6k=互=1.588、2.665，P<0.05）。與術后12 h相比，兩組術后24、72 h靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均降低（F=2.836～3.711，P<0.05），且觀察組術后12、24、72 h靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著低于對照組（F=2.930～13.850，P<0.05）。提示聯(lián)合應用胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠提高病人術后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。見表1。

2.2兩組術前和術后炎癥因子水平比較

重復測量方差分析結(jié)果顯示，兩組病人炎癥因子指標TNF-α、IL-6和PCT的組別、時間及其交互效應均顯著（F組別=17.364～18.847，F(xiàn)時間=7.824～11.837，F(xiàn)交互=3.283～3.853，P<0.05）。術前兩組TNF-α、IL-6和PCT比較差異均無顯著意義（P＞0.05），術后72 h兩組各炎癥因子水平均明顯升高（F=4.928～5.927，P<0.05），但觀察組術后72 h各項炎癥因子水平均顯著低于對照組（F=6.139～8.961，P<0.05）。提示聯(lián)合應用胸椎旁神經(jīng)阻滯有助于降低病人術后的炎癥反應。見表2。

2.3兩組術前和術后肝功能指標比較

重復測量方差分析結(jié)果顯示，兩組病人肝功能指標AST、TBIL和ALT的組別、時間及其交互效應均顯著（F組別=19.845～21.393，F(xiàn)時間=7.847～10.834，F(xiàn)交互=2.394～3.282，P<0.05）。術前兩組病人AST、TBIL和ALT等肝功能指標比較差異均無顯著意義（P＞0.05），術后72 h兩組病人各肝功能指標均顯著升高（F=3.973～4.928，P<0.05），但觀察組術后72 h各項肝功能指標均顯著低于對照組（F=3.845～5.216，P<0.05）。提示聯(lián)合應用胸椎旁神經(jīng)阻滯可以明顯減輕病人術后肝功能損傷。見表3。

2.4兩組不良反應比較

觀察組不良反應總發(fā)生率為7.14%，雖然低于對照組的14.29%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.120，P＞0.05）。提示聯(lián)合應用胸椎旁神經(jīng)阻滯并沒有增加病人術后的不良反應。見表4。

3討論

肝癌仍然是全球性的健康挑戰(zhàn)，預計2025年全球患病者將高達100萬例，由于其早期癥狀不明顯，易漏診誤診，因此多數(shù)病人在疾病診斷時已處于中晚期，預后較差[11-12]。腹腔鏡肝癌根治術已成為臨床治療該病的重要方法，但術后嚴重疼痛影響著病人的生活質(zhì)量。已有研究顯示，術后疼痛會促進機體活性物質(zhì)、內(nèi)源性遞質(zhì)釋放，誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，導致機體處于高代謝狀態(tài)，抑制免疫功能，升高術后感染甚至膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生風險[13]。同時，術后疼痛可以誘導殘余腫瘤細胞生長發(fā)育，間接影響腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移[14]。另外，術后疼痛通過影響機體內(nèi)環(huán)境及代謝，還可以導致早期肝功能恢復受阻[15]。因此，術后疼痛對病人早期康復及預后具有重要影響，完善肝癌根治術后鎮(zhèn)痛處理是圍術期的重要環(huán)節(jié)之一。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術后12、24、72 h靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著低于對照組，這與文獻報道一致[16-17]。阿片類藥物是PCIA的經(jīng)典藥物，雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但不良反應發(fā)生風險較高，可進一步增加病人機體的應激反應[18]。本研究觀察組采取PCIA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，胸椎旁神經(jīng)阻滯僅需對單個間隙的阻滯操作即可對多條脊神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果，具有操作次數(shù)少、對病人損傷小雙贏的優(yōu)勢[19]。椎旁神經(jīng)阻滯能實時對穿針進行觀察，藥物可精確有效地注入椎旁間隙，發(fā)揮抑制疼痛應激的作用[20]。羅哌卡因?qū)儆邗０奉愰L效局麻藥，可有效阻斷神經(jīng)系統(tǒng)的興奮傳導，且低濃度不會對運動神經(jīng)產(chǎn)生抑制，不會影響運動功能，利于病人及早進行床下運動，促進臨床康復[21]。此外，聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯能減少阿片類藥物的用量，可以明顯降低惡心、嘔吐等不良反應[22]。本研究結(jié)果顯示，與術后12 h相比，兩組術后24、72 h靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著降低，且觀察組術后12、24和72 h的評分

均顯著低于對照組，說明椎旁神經(jīng)阻滯能有效緩解

腹腔鏡肝癌根治術病人術后的早期疼痛。

本研究結(jié)果還顯示，盡管兩組術后72 h相關炎癥因子（TNF-α、IL-6和PCT）及肝功能指標（AST、TBIL和ALT）均顯著升高，但觀察組的各指標均顯著低于對照組，這與既往相關研究報道結(jié)果基本相符[23-24]。TNF-α、IL-6和PCT均與炎癥反應有關，當機體發(fā)生損傷、感染等炎癥反應時其水平會明顯升高，可以反映機體的炎癥反應程度[25-26]。AST、TBIL和ALT是肝功能重要的血清指標，AST和ALT與肝細胞完整性有關，當肝細胞完整性受損時其水平升高，而肝臟排泄及分泌功能受損時血清TBIL出現(xiàn)升高[27-28]。肝癌根治術切除部分肝臟組織，本身對機體而言會升高炎癥反應，損害肝功能。若肝癌根治術后疼痛控制欠佳，易進一步引起應激反應，導致代謝產(chǎn)物、炎癥因子釋放，誘發(fā)肝組織出現(xiàn)水腫及缺血低氧，不利于肝組織清除有害物質(zhì)及自我修復，降低肝功能。同時，多數(shù)肝癌病人合并肝儲備功能受損及肝硬化，肝細胞再生能力顯著降低，術后劇烈的疼痛會激活下丘腦-垂體-腎上腺素皮質(zhì)軸，導致機體處于高代謝狀態(tài)，造成較多有害產(chǎn)物積聚于肝臟，這不僅加重炎癥因子釋放、創(chuàng)面組織水腫及局部炎癥反應，還能升高胰島素抵抗，影響酶及內(nèi)源性激素系統(tǒng)代謝，進而影響肝細胞能量代謝及其功能[29-30]。PCIA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效提升鎮(zhèn)痛效果，降低病人術后疼痛應激，因此在減輕炎癥反應、降低肝功能損傷方面的作用更顯著。本研究兩組術后不良反應發(fā)生率的結(jié)果顯示，觀察組不良反應總發(fā)生率（7.14%）雖然比對照組（14.29%）低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。其原因可能與本研究樣本量較小有關，今后需擴大研究樣本量，完善相關資料，對此進行進一步探討。

綜上所述，肝癌腹腔鏡根治術后應用PCIA聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯能顯著提升鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，減輕炎癥反應，降低肝功能損傷，值得臨床推廣應用。

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（本文編輯于國藝）