［摘要］目的評價在全脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路腰椎減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)（Endo-PLIF）治療退變性腰椎疾病的臨床效果。

方法2022年1月—2023年1月，上饒市人民醫(yī)院共擇期手術(shù)治療退行性腰椎疾病病人94例，對其臨床資料進行回顧性分析。依據(jù)手術(shù)類型分為Endo-PLIF組35例、經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）組28例和椎間盤鏡輔助下經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（MED-TLIF）組31例。比較3組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、改良Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評分、疼痛視覺模擬評分、腰椎局部后凸角以及術(shù)后并發(fā)癥等臨床療效評價指標。

結(jié)果各組病人術(shù)中出血量、住院時間和手術(shù)時間等指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=5.735～164.274，P<0.05）；其中Endo-PLIF組術(shù)中出血量和住院時間均少于MED-TLIF組和MIS-TLIF組（P<0.05），但其手術(shù)時間均多于MED-TLIF組和MIS-TLIF組（P<0.05），而MED-TLIF組術(shù)中出血量少于MIS-TLIF組（P<0.05）。3組術(shù)前ODI和疼痛視覺模擬評分差異無顯著性（P＞0.05）；3組術(shù)后1及6月兩評分均顯著低于術(shù)前（F=88.493～636.184，P<0.05），且Endo-PLIF組術(shù)后兩評分均顯著低于MED-TLIF組和MIS-TLIF組（F=9.443～59.883，P<0.05），但MIS-TLIF組術(shù)后6月的ODI評分顯著高于MED-TLIF組（P<0.05）。3組術(shù)后6月的腰椎局部后凸角度均顯著低于術(shù)前（F=12.504～14.584，P<0.05），但兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無顯著意義（P＞0.05）。

結(jié)論Endo-PLIF手術(shù)視野更穩(wěn)定，能更好地保護脊柱結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血量與住院時間，降低功能障礙及術(shù)后疼痛程度，提高手術(shù)療效，促進術(shù)后康復，值得臨床推廣應用。

［關鍵詞］腰腿痛；椎間盤退行性變；椎管狹窄；脊椎滑脫；內(nèi)窺鏡檢查；脊柱融合術(shù)；治療結(jié)果

［中圖分類號］R681.57；R443.7

［文獻標志碼］A

［文章編號］2096-5532（2024）04-0578-05doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.116

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240830.1034.002;2024-08-3019：00：28

Clinical effect of endoscopic posterior lumbar interbody fusion in treatment of lumbar degenerative diseases

SHUANG Ou， CAI Zijun， ZHANG Guangyuan， LIAO Longteng， YANG Xiaozheng， WANG Wenyu

（Department of Orthopedics， Shangrao People’s Hospital （Affiliated Shangrao Hospital of Nanchang University）， Shangrao 334000， China）

; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the clinical effect of endoscopic posterior lumbar interbody fusion （Endo-PLIF） in the treatment of lumbar degenerative diseases under total spinal endoscopy.

MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 94 patients with degenerative lumbar diseases who underwent elective surgery in Shangrao People’s Hospital from January 2022 to January 2023. According to the surgical procedure， the patients were divided into Endo-PLIF group with 35 patients， minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） group with 28 patients， and microendoscopic transforaminal lumbar interbody fusion （MED-TLIF） group with 31 patients. The three groups were compared in terms of time of ope-

ration， intraoperative blood loss， length of hospital stay， modified Oswestry Disability Index （ODI） score， Visual Analogue Scale （VAS） pain score， local lumbar kyphosis angle， and postoperative complications.

ResultsThere were significant differences between the three groups in intraoperative blood loss， length of hospital stay， and time of operation （F=5.735-164.274，P<0.05）， and compared with the MED-TLIF group and the MIS-TLIF group， the Endo-PLIF group had a significantly lower intraoperative blood loss and a significantly shorter length of hospital stay （P<0.05）， as well as a significantly longer time of operation （P<0.05）， while the MED-TLIF group had a significantly lower intraoperative blood loss than the MIS-TLIF group （P<0.05）. There were no significant differences in ODI score and VAS pain score between the three groups before surgery （P>0.05）. All three groups had significant reductions in ODI score and VAS pain score at 1 and 6 months after surgery （F=88.493-636.184，P<0.05）， and the Endo-PLIF group had significantly lower scores than the MED-TLIF group and the MIS-TLIF group （F=9.443-59.883，P<0.05）; the MIS-TLIF group had a significantly higher ODI score than the MED-TLIF group at 6 months after surgery （P<0.05）. All three groups had a significant reduction in local lumbar kyphosis angle at 6 months after surgery （F=12.504-14.584，P<0.05）， but there was no significant different between any two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the inci-

dence rate of postoperative complications between the three groups （P>0.05）.

ConclusionEndo-PLIF has a more stable surgical field of view and can better protect spinal structure， reduce intraoperative blood loss and length of hospital stay， alleviate dysfunction and postoperative pain， improve surgical efficacy， and promote postoperative rehabilitation， and therefore， it holds pro-mise for clinical application.

［Key words］lumbago leg pain; intervertebral disc degeneration; spinal stenosis; spondylolysis; endoscopy; spinal fusion; treatment outcome

腰椎退行性疾病是由于腰椎退變而引起的腰椎間盤突出（LDH）、腰椎管狹窄（LSS）、腰椎滑脫或退變性不穩(wěn)等癥候群，病人臨床表現(xiàn)為腰背部及下肢疼痛、功能受限、感覺異常等[1-2]。大部分病人通過保守治療能緩解或治愈，但仍有一部分病人保守治療效果不佳，需采取手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)腰椎減壓融合術(shù)是治療此類疾病的經(jīng)典術(shù)式，其療效確切，能極大地改善病人的臨床癥狀，但手術(shù)對腰部肌群及骨性結(jié)構(gòu)破壞較大、術(shù)中出血多，影響術(shù)后恢復，現(xiàn)已不作為首選手術(shù)方案[4]。為了克服傳統(tǒng)手術(shù)的局限性，脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，為臨床提供了多種新型微創(chuàng)手術(shù)方法[5-6]。全脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路腰椎減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)（Endo-PLIF）是治療腰椎退行性疾病最新的微創(chuàng)技術(shù)之一，其特點為創(chuàng)傷極小、出血量少和術(shù)后恢復快，且并發(fā)癥少，已成為臨床研究熱點[7]。我國Endo-PLIF開展較晚，相關研究報道較少，本研究擬探討Endo-PLIF治療腰椎退行性疾病的效果，并與椎間盤鏡輔助下經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（MED-TLIF）和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）進行比較，旨在為臨床治療手術(shù)方式選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

2022年1月—2023年1月，上饒市人民醫(yī)院共擇期手術(shù)治療退行性腰椎疾病病人94例，對其臨床資料進行回顧性分析。依據(jù)手術(shù)類型分為Endo-PLIF組35例、MIS-TLIF組28例和MED-TLIF組31例。3組一般資料對比差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①年齡40～80歲，具有腰背部疼痛伴單側(cè)神經(jīng)根癥狀；②符合LDH、LSS或Ⅰ度腰椎滑脫診斷標準，且影像學與臨床癥狀相符的單節(jié)段病變[8]；③存在腰椎退變性不穩(wěn)表現(xiàn)，即過屈與過伸位的X 線平片示位移≥4 mm，或（和）上下終板間角度變化≥10°；④經(jīng)嚴格保守治療≥3 月無效或加重者；⑤臨床資料完整，病人均知情同意。排除標準：①腰椎滑脫嚴重（Ⅱ度及以上），脊柱側(cè)彎明顯（腰椎局部后凸角（Cobb角）＞20°），椎管狹窄程度重； ②體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2 者； ③合并腰椎嚴重創(chuàng)傷或感染； ④合并嚴重骨質(zhì)疏松或其他代謝性疾??；⑤有腰椎手術(shù)史；⑥合并重要臟器功能嚴重不全、自身免疫性疾病或惡性腫瘤，無法耐受手術(shù)者； ⑦妊娠或哺乳期婦女。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2手術(shù)方法

1.2.1Endo-PLIF病人麻醉滿意后取俯臥位，使用C臂X線機透視定位目標椎板間隙并常規(guī)皮膚消毒。經(jīng)椎板間隙入路通道置入內(nèi)鏡，X線透視確定其位于手術(shù)節(jié)段相鄰椎板間隙，將工作套管頭部區(qū)域置入黃韌帶背側(cè)。全內(nèi)鏡監(jiān)視下切除腰椎上關節(jié)突內(nèi)側(cè)大部分骨質(zhì)和同側(cè)腰椎下關節(jié)突，保留上關節(jié)突外側(cè)骨壁，避免損傷出口神經(jīng)根。顯露椎板間隙內(nèi)部黃韌帶組織，由中央朝向外側(cè)切開黃韌帶，暴露神經(jīng)根、硬膜囊等組織。在全內(nèi)鏡和X線監(jiān)視下使用髓核鉗摘除責任節(jié)段椎間盤內(nèi)部剝脫軟骨的終板組織與髓核組織，使用終板處理器與終板刮匙刮除軟骨終板，完全暴露骨性終板并準備椎間植骨床。通過融合器置入通道緩慢放置植骨套管，將同種異體骨、自體骨經(jīng)破碎制成骨泥后填充椎間隙，然后將融合器試模置入椎間隙以明確融合器的具體大小，在椎間隙中心置入融合器。最后在X線透視引導下，將椎弓根螺釘（萬向）置入目標椎體雙側(cè)椎弓根處，逐層縫合切口。

1.2.2MED-TLIF完成麻醉和術(shù)前準備后，取目標椎間隙水平橫行切口（長度3 cm左右），逐級置入椎間盤鏡通道，鏡下咬除病變椎板間隙軟組織，暴露黃韌帶、上位椎板下緣和下關節(jié)突內(nèi)緣。用槍狀咬骨鉗去除部分上位椎板下緣，暴露下方黃韌帶并切除，切除過程中結(jié)合神經(jīng)根剝離子探查黃韌帶是否與硬膜囊粘連。清除退變的椎管骨質(zhì)，保護神經(jīng)根，用尖刀切開纖維環(huán)，以髓核鉗摘除突出的髓核組織。用逐級擴大絞刀清除椎間隙內(nèi)的髓核及軟骨板，清理植骨面，置入填充了碎骨塊的椎間融合器。退出椎間盤鏡通道，C臂X線機透視下經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，安裝鈦棒后固定螺帽并逐層縫合切口。

1.2.3MIS-TLIF完成麻醉和術(shù)前準備后，沿減壓節(jié)段椎體棘突中線縱行切口（長度4～5 cm，稍長于螺釘進釘點的體表投影），向外牽拉皮膚，在棘突旁切開腰背筋膜，置入Quardrant通道實施逐級擴張。固定蛇形自由臂后行第2次X線透視定位確保間隙準確無誤，清除椎板表面全部軟組織，在椎弓根部區(qū)域開口后用椎弓根探子開路，透視滿意后封閉開口。在直視下鑿除同側(cè)椎板、下關節(jié)突及上關節(jié)尖部，切除責任椎間盤，處理軟骨終板后在椎體間隙內(nèi)通過植骨漏斗植入并夯實骨粒，置入大小合適充滿骨粒的方形椎間融合器，然后置入椎弓根螺釘以及連接桿。取出通道并向?qū)?cè)牽拉皮膚，在棘突旁1 cm處切開腰背筋膜，沿肌肉間隙進入，在通道下置入并固定椎弓根螺釘，然后逐層縫合切口。

1.2.4術(shù)后處理3組病人術(shù)后均預防性應用抗生素1 d，給予脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物等常規(guī)治療3 d。術(shù)后復查腰椎CT和MRI，6個月內(nèi)避免負重彎腰。3組病人均于術(shù)后第2天即佩戴腰圍支具下床活動，佩戴時間為1月。

1.3療效評價

1.3.1手術(shù)評價記錄3組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等。采用紅細胞壓積（HCT）法，按照Gross方程式計算術(shù)中出血量[9]。出血量=血容量×（術(shù)前HCT-術(shù)后HCT）/平均HCT，其中平均HCT=（術(shù)前HCT+術(shù)后HCT）/2。

1.3.2腰椎功能評價分別于術(shù)前、術(shù)后1和6月進行評估：采用改良Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）[10]評估病人腰椎功能障礙程度，共有10個項目，滿分為50分，分值越高說明病人功能障礙越嚴重；采用疼痛視覺模擬評分方法（VAS）[11]評估腰背部和下肢疼痛程度，用標有“0～10”數(shù)字（長度10 cm）的標尺讓病人根據(jù)疼痛程度標記在相應位置，其中“0”為無痛，“10”為劇痛，分值從0到100分，評分越高說明疼痛程度越重。

1.3.3腰椎穩(wěn)定性評價[12] 分別于術(shù)前和術(shù)后6

月采用Cobb角進行評估，Cobb角為患椎上位椎體

的上終板垂線與下位椎體的下終板垂線的交角，其角度越大反映脊柱后凸畸形越嚴重。

1.3.4短期手術(shù)并發(fā)癥記錄各組病人在術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法

采用IBM公司SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料數(shù)據(jù)采用±s形式表示，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，多重比較采用SNK-q檢驗；不同時間點多組均數(shù)比較采用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。雙側(cè)檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1各組病人手術(shù)評價相關指標比較

各組病人術(shù)中出血量、住院時間和手術(shù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=5.735～164.274，P<0.05）。其中，Endo-PLIF組術(shù)中出血量和住院時間均顯著少于MED-TLIF組和MIS-TLIF組（P<0.05），而手術(shù)時間則均顯著高于MED-TLIF組和MIS-TLIF組（P<0.05）；MED-TLIF組術(shù)中出血量顯著少于MIS-TLIF組（P<0.05）。提示Endo-PLIF手術(shù)能保護脊柱結(jié)構(gòu)，降低術(shù)中出血量，減少住院時間。見表2。

2.2各組手術(shù)前后腰椎功能相關指標比較

重復測量方差分析結(jié)果顯示，3組病人ODI和VAS評分時間和組別主效應及其交互效應均顯著，差異均具有統(tǒng)計學意義（F時間=48.663、65.125，F(xiàn)組別=76.867、85.431，F(xiàn)交互=21.613、26.387，P均＜0.001）。進一步兩兩比較結(jié)果顯示，3組病人術(shù)前ODI和VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1及6月3組ODI和VAS評分均顯著低于術(shù)前（F=88.493～636.184，P<0.05），且Endo-PLIF組術(shù)后二者均顯著低于MED-TLIF組

和MIS-TLIF組（F=9.443～59.883，P<0.05），而MIS-TLIF組術(shù)后6月的ODI評分顯著高于MED-TLIF組（P<0.05）。提示Endo-PLIF能有效改善病人術(shù)后腰椎功能障礙及腰背部、下肢疼痛程度，可提高手術(shù)療效，促進術(shù)后康復。見表3。

2.3各組手術(shù)前后腰椎穩(wěn)定性與并發(fā)癥比較

重復測量方差分析結(jié)果顯示，3組病人的Cobb角時間和組別主效應及其交互效應均顯著，差異均具有統(tǒng)計學意義（F時間=34.126，F(xiàn)組別=55.753，F(xiàn)交互=13.045，P＜0.001）。3組病人術(shù)后6個月的Cobb角均顯著低于術(shù)前（F=12.504～14.584，P<0.05）。進一步兩兩比較結(jié)果顯示，3組病人術(shù)后的Cobb角雖均低于術(shù)前，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Endo-PLIF組術(shù)后發(fā)生硬膜囊輕微撕裂1例，MED-TLIF組發(fā)生下肢感覺異常1例，MIS-TLIF組發(fā)生腦脊液漏和下肢感覺異常各1例，3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無顯著意義（P＞0.05）。提示3種手術(shù)方法均能解除神經(jīng)根壓迫，從而改善病人由于術(shù)前疼痛造成的腰椎曲度變化，且3種手術(shù)技術(shù)均已相對成熟。見表4。

3討論

腰椎退行性疾病是中老年群體的常見病，其發(fā)病率隨人口老齡化趨勢逐年增長[13]。本病導致的

機械性腰背痛、下肢放射性疼痛及間歇性跛行等癥

狀，不僅嚴重影響病人的生活質(zhì)量，也給社會造成了負擔[14]。因此，尋找更為有效的微創(chuàng)手術(shù)療法治療本病已成為臨床研究熱點。

MIS-TLIF由傳統(tǒng)腰椎減壓融合術(shù)改進而來，是應用通道技術(shù)和椎弓根螺釘技術(shù)進行腰椎減壓、固定及融合，具有比傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點[15]。MED-TLIF將傳統(tǒng)后路椎板間隙開窗技術(shù)進行微創(chuàng)化并與內(nèi)鏡術(shù)相結(jié)合，可有效避免神經(jīng)根損傷及術(shù)后腰痛的發(fā)生[16-17]。而本研究所采用的Endo-PLIF技術(shù)，在經(jīng)皮套筒的保護下切除罹患椎體上椎板下緣、下椎板上緣及關節(jié)突，能以最小的創(chuàng)傷達到傳統(tǒng)減壓融合術(shù)的效果[18-19]。本文的研究結(jié)果表明，Endo-PLIF組術(shù)中出血量、住院時間均顯著少于MED-TLIF組和MIS-TLIF組，但手術(shù)時間均顯著長于MED-TLIF組和MIS-TLIF組。提示Endo-PLIF能保護脊柱結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血量和住院時間。同時，Endo-PLIF組術(shù)后ODI和VAS評分均顯著低于MED-TLIF組和MIS-TLIF組，提示Endo-PLIF能有效降低病人腰椎功能障礙及術(shù)后腰背部、下肢疼痛程度，可提高手術(shù)療效，促進術(shù)后康復。這與孫鳳龍等[20]報道結(jié)果相一致。分析其原因可能與以下因素有關。MIS-TLIF視野局限不能共享，增大對側(cè)減壓操作難度，且創(chuàng)傷相對較大，術(shù)中需要剝離、牽拉椎旁肌，可能造成術(shù)后慢性腰痛、背部僵硬等并發(fā)癥；同時，存在無法恢復脊柱前凸及冠狀位平衡等缺點[21-22]。而MED-TLIF手術(shù)可視化程度不及Endo-PLIF靈活和廣泛。Endo-PLIF手術(shù)鏡下操作可直視神經(jīng)，干擾更小，操作范圍更大，方便

于做單側(cè)入路雙側(cè)減壓操作[23]。Endo-PLIF可咬除上關節(jié)突前下緣骨質(zhì)以擴大工作通道，允許內(nèi)鏡直視下摘除突出的椎間盤，探查硬脊膜外間隙、側(cè)隱窩等處行走的神經(jīng)并進行保護；同時，對脊柱的生物力學穩(wěn)定性破壞較小，減少因術(shù)后出血、粘連及瘢痕形成而引起的臨床癥狀，在減少創(chuàng)傷的基礎上提高了手術(shù)療效，加速術(shù)后恢復[24]。

本研究結(jié)果還顯示，雖然3組術(shù)后Cobb角均顯著低于術(shù)前，但是術(shù)后兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義，可能由于3組手術(shù)均能解除神經(jīng)根壓迫，從而改善病人由于術(shù)前疼痛造成的腰椎曲度變化；同時，3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明3種手術(shù)技術(shù)均已相對成熟，加之術(shù)中細心操作，可有效降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[25]。提示雖然MED-TLIF、MIS-TLIF與Endo-PLIF治療退變性腰椎疾病都有不錯的療效，但與另兩種技術(shù)相比，Endo-PLIF手術(shù)有視野更穩(wěn)定，能保護脊柱結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血量與住院時間，降低功能障礙及術(shù)后疼痛程度，提高手術(shù)療效，促進術(shù)后康復等優(yōu)點；然而，不可否認該技術(shù)亦有需仔細辨別鏡下結(jié)構(gòu)，對相關操作技術(shù)要求更高，學習曲線更長等局限性，故臨床治療中應根據(jù)病情靈活運用，選擇個體化的診療方案[26]。

綜上所述，與MIS-TLIF和MED-TLIF相比較，Endo-PLIF手術(shù)雖然取得了更好的手術(shù)療效，但也存在手術(shù)時間較長，對醫(yī)護人員的操作技術(shù)要求更高，學習曲線更長，初期應用效果可能不佳等需要改進之處。因此，各級醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)病人病情及單位實際技術(shù)能力選擇合適的治療方案。另外，本研究作為單一中心研究，納入的樣本量有限，可能存在信息、選擇偏倚，今后可開展多中心、大樣本的前瞻性研究，進一步佐證本研究結(jié)果。

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（本文編輯于國藝）