進行性半側(cè)顏面萎縮的研究現(xiàn)狀

[摘要]進行性半側(cè)顏面萎縮是一種常累及單側(cè)面部的慢性萎縮性疾病，病因復(fù)雜尚不明確，具有一定自限性、病程多漫長，對面部外觀改變明顯，對患者的心理造成了巨大的壓力，該病目前尚無根治方法，治療主要依賴整形外科修復(fù)重建。但治療手段各有利弊，多數(shù)患者很難一次治療即取得滿意療效，本文就近年來進行性半側(cè)顏面萎縮的研究現(xiàn)狀進行綜述。

[關(guān)鍵詞]進行性半側(cè)顏面萎縮；帕羅綜合征；自體組織移植；脂肪移植；修復(fù)外科手術(shù)

[中圖分類號]R622+.9 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）10-0195-04

Research Status of Progressive Hemifacial Atrophy

JIANG Zhengwan， CHE Dehui， CAO Dongsheng

（ Department of Plastic and Reconstructive Surgery， the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230601， Anhui， China ）

Abstract： Progressive hemifacial atrophy is a chronic atrophic disease that often affects one side of the face. The etiology is complex and unclear. It has a certain self-limiting nature， a long course of disease， obvious changes in facial appearance， and great psychological pressure on patients. There is no radical cure for the disease， and the main treatment depends on plastic surgery repair and reconstruction. However， the treatment methods have advantages and disadvantages， and most patients are difficult to obtain satisfactory results after one treatment. This article reviews the research status of progressive hemifacial atrophy in recent years.

Key words： progressive hemifacial atrophy; Parry-romberg syndrome; autologous tissue transplantation; fat transplantation; reconstructive surgical procedures

進行性半側(cè)顏面萎縮（Progressive hemifacial atrophy，PHA）是一種臨床罕見的萎縮性疾病，病程進展緩慢，具有一定自限性，多累及單側(cè)面部組織（包括皮膚、皮下組織、肌肉、骨與軟骨）。PHA由Eulenberg在1871年首次提出這一名稱，但早在1825年P(guān)arry便首次報道了該疾病，1846年，Romberg又再次詳細描述了該綜合征的臨床特征，故該病又名帕羅綜合征（Parry-Romberg syndrome）[1-3]。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 臨床癥狀：患者多為左側(cè)面部受累，萎縮開始于表皮，并可能繼續(xù)進展，累及皮下組織、脂肪、肌肉、軟骨和骨骼（顴骨、顳骨、上頜骨、下頜骨），萎縮組織上常發(fā)生瘢痕性脫發(fā)、色素沉著或色素脫失、局部禿頂、白發(fā)、面部毛發(fā)脫失、患側(cè)唾液分泌減少，額部正中或稍偏部位常存在“軍刀痕”樣外觀，即一與正常組織分界的凹陷痕[4-5]。偶可見對側(cè)和同側(cè)肢體受累的情況[6]。

1.2 伴隨癥狀：PHA可伴有不同的全身性表現(xiàn)，多見于神經(jīng)系統(tǒng)、口腔、眼科、免疫系統(tǒng)異常，例如癲癇、面部感覺障礙、面癱、三叉神經(jīng)痛、失語癥、牙齒發(fā)育不全、萌牙延遲、牙根萎縮、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、眼球內(nèi)陷、斜視、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白癜風(fēng)等[1，7-12]，有些并發(fā)癥可在初次發(fā)病數(shù)年后發(fā)生[8]。

1.3 發(fā)病年齡與病程：PHA病程可分為進展期和穩(wěn)定期，患者多于20歲之前的青春后期發(fā)病，此后可能需數(shù)年（2～20年）才能穩(wěn)定下來，發(fā)病年齡越早（小于10歲），面部受累就越嚴重，出現(xiàn)面部骨骼畸形的風(fēng)險就越高[13-14]。女性發(fā)病率高于男性，亦有70歲老年男性病例存在[15]。

2 鑒別診斷

PHA的診斷主要依賴于臨床診斷，需與線性硬皮病，第一、二鰓弓綜合征，三叉神經(jīng)運動神經(jīng)病變相鑒別。

2.1 線性硬皮病與PHA的鑒別診斷：線性硬皮病與PHA的爭議較大，有時兩者可同時存在，臨床表現(xiàn)相似，但線性硬皮病萎縮多局限于前額，線樣凹陷病變，且病變前期存在炎癥期，PHA萎縮主要累及額部以下的面部。此外，病理學(xué)結(jié)果上可稍作區(qū)分，PHA的主要特征是皮下脂肪萎縮、附件結(jié)構(gòu)減少，硬皮病的主要特征是膠原蛋白過度沉積致皮下組織硬化、附件萎縮[3，16]。

2.2 第一、二鰓弓綜合征與PHA的鑒別診斷：第一、二鰓弓綜合征，是一種先天畸形，與PHA的發(fā)病時間顯著不同，此征為常染色體顯性遺傳，有明顯的家族史，而PHA雖存在遺傳假說，但家族遺傳現(xiàn)象較為罕見，此征主要累及第一咽囊、第一鰓裂和第一、二鰓弓等所源起的組織和器官，表現(xiàn)為患側(cè)下頜骨體發(fā)育不良，下頜骨升支及髁狀突短小或消失，面橫裂，耳部畸形等[17]。

2.3 三叉神經(jīng)運動神經(jīng)病變與PHA的鑒別診斷：三叉神經(jīng)運動神經(jīng)病變表現(xiàn)為僅限于三叉神經(jīng)分布的肌肉無力和萎縮，但無感覺異常，與之相比，PHA的MRI表現(xiàn)出了更多的皮膚受累情況[3，5，18-19]。

3 病因

盡管從第一次認識此疾病至今已有數(shù)百年，PHA的發(fā)病機制仍不明確，目前存在多種理論如外傷學(xué)說、內(nèi)分泌紊亂學(xué)說、三叉神經(jīng)間質(zhì)炎學(xué)說、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙學(xué)說、自身免疫異常學(xué)說、感染學(xué)說、脂肪代謝腦障礙學(xué)說、神經(jīng)嵴細胞發(fā)育遷移異常學(xué)說、硬皮病學(xué)說及血管運動營養(yǎng)神經(jīng)學(xué)說等[1，12，16，20-21]。

3.1 CRB1基因突變假說：近年來，有學(xué)者對存在眼部異常的PHA患者進行基因測序，發(fā)現(xiàn)患者的CRB1基因存在突變情況，該基因與各種視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良疾病有關(guān)，回顧性研究發(fā)現(xiàn)一些PHA患者存在與CRB1基因突變患者相似的臨床表現(xiàn)，提出了CRB1突變可能與PHA相關(guān)[10]。

3.2 自身免疫異常學(xué)說：由于常有患者并發(fā)自身免疫性疾病的報道，自身免疫標志物如抗核抗體陽性結(jié)果常見，且多數(shù)患者在疾病進展期使用免疫抑制劑治療可改善臨床癥狀，所以有眾多學(xué)者支持自身免疫異常學(xué)說[22]。

3.3 三叉神經(jīng)間質(zhì)炎學(xué)說：因臨床表現(xiàn)上病變多影響三叉神經(jīng)一個或多個分支所支配的區(qū)域，故三叉神經(jīng)學(xué)說也廣為流傳，甚至有學(xué)者基于此提出了PHA的一種分型方法，即將萎縮范圍僅累及三叉神經(jīng)一個感覺支所支配范圍且未累及骨組織的分為輕度，累及兩個感覺支所支配范圍的分為中度，累及三個感覺支所支配范圍且累及骨組織的分為重度[23]。

3.4 神經(jīng)嵴細胞發(fā)育遷移異常學(xué)說：PHA患者異常的眼科學(xué)表現(xiàn)符合一種神經(jīng)嵴細胞異常遷移所致睫狀體功能不完全和眼球發(fā)育異常的結(jié)果，這些發(fā)現(xiàn)也支持了PHA可能與神經(jīng)嵴細胞異常遷移有關(guān)的理論[12]。

4 治療

4.1 藥物治療：既往有文獻報道使用類固醇、甲氨蝶呤、羥氯喹、霉酚酸酯、抗瘧疾藥、環(huán)孢素、四環(huán)素、環(huán)磷酰胺及利妥昔單抗等藥物[23-24]，對其并發(fā)癥的治療取得了較好效果，但對于疾病自身的控制情況尚不明確。目前，接受度較高的藥物治療方法是在疾病進展期，面部組織尚未明顯萎縮時應(yīng)用甲氨蝶呤與全身類固醇結(jié)合治療，以期達到減緩或停止疾病進展的目的。如患者對甲氨蝶呤治療效果不佳，則可進一步嘗試羥氯喹、霉酚酸酯、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等藥物治療[8，24]。有些患者由于骨骼結(jié)構(gòu)破壞和血管炎癥損傷，加之可能并發(fā)有眼科和精神神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥如頭疼、癲癇發(fā)作、三叉神經(jīng)痛等[25]，由此產(chǎn)生的慢性面部疼痛，可通過注射A型肉毒毒素或卡馬西平以顯著減緩疼痛[15，26]。此外，對于并發(fā)偏側(cè)咀嚼肌痙攣的患者，注射A型肉毒毒素亦是一種有效的治療措施，但目前對于已經(jīng)存在面部萎縮的患者來說，該疾病的治療還主要依賴于整形外科修復(fù)重建治療。

4.2 治療時機：近年來，對于PHA面部修復(fù)的治療時機存在著一定的爭議，既往的外科治療多于患者病情穩(wěn)定后1～2年再進行重建再造修復(fù)，以免因手術(shù)引起疾病暴發(fā)或惡化的可能[24]，故患者多于成年后才接受面部不對稱矯正，此前面部的不對稱多為患者的心理帶來沉重負擔，現(xiàn)有越來越多的學(xué)者提出可以在疾病尚未穩(wěn)定時就開始進行修復(fù)治療，雖然這種方法可能會帶來修復(fù)次數(shù)的增多，但可以顯著減少患者來自社會生活的壓力，提高其生活質(zhì)量[13]。更有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，早期顯微外科移植血管化組織可能會阻止疾病進展，尤其是對年幼的兒童可減少其骨骼畸形的惡化。所以，建議對3歲以上表現(xiàn)為進行性半側(cè)顏面萎縮且僅有輕微面部畸形的幼兒在觀察到疾病進一步發(fā)展時就考慮手術(shù)干預(yù)[27-28]。

4.3 外科治療：對于不涉及嚴重骨骼畸形的患者，目前主要的治療手段有自體脂肪填充[29]，游離皮瓣移植，或是將兩者結(jié)合進行分期治療。

4.3.1 自體脂肪填充及其改良方法：自體脂肪是非常理想的填充材料，具有廉價、完全生物相容性、隨時可得、數(shù)量充足、自然融入宿主組織及必要時可取出等優(yōu)點，PHA患者使用自體脂肪填充還可改善患側(cè)膚質(zhì)與膚色[24]，但脂肪液化吸收較多，常需多次填充方能達到滿意效果是其最大的缺點，PHA患者較正?；颊咦泽w脂肪填充后脂肪生存率更低，研究發(fā)現(xiàn)，PHA患者的脂肪來源間充質(zhì)干細胞增殖能力較差、凋亡率較高、細胞遷移能力較弱、衰老較早、自我更新和修復(fù)能力較弱，外泌體低表達CD63和TSG101[26]。因此，自體脂肪移植治療，一直多用于輕中度半側(cè)顏面萎縮患者[30-31]，但有學(xué)者通過對照實驗發(fā)現(xiàn)，重度PHA患者使用自體脂肪移植治療，可縮短手術(shù)時間及住院時長，提高總體療效，且術(shù)后恢復(fù)狀況良好[32]。此外，通過添加具有特異性細胞因子的外泌體、富血小板纖維蛋白、自體富血小板血漿、胰島素樣生長因子或脂肪來源間充質(zhì)干細胞可以提高患者脂肪填充后的脂肪生存率[33-35]。近年來，姚堯提出了填充自體脂肪干細胞膠的治療方法，通過簡單的制備方法即可提高填充物中干細胞的濃度，填充效果優(yōu)于傳統(tǒng)自體脂肪，填充組織吸收率有明顯降低，并且可以通過冷凍技術(shù)在3個月內(nèi)進行多次填充，減少了重復(fù)吸脂的過程[36]。

4.3.2 皮瓣移植及其改良方法：皮瓣移植主要有大網(wǎng)膜瓣、腹股溝皮瓣、背闊肌皮瓣、肩胛旁肌皮瓣、大腿前外側(cè)皮瓣、橈側(cè)前臂皮瓣、顳淺筋膜瓣、帶下部前鋸肌的側(cè)胸皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣[14，20]。大網(wǎng)膜瓣韌性高，擁有豐富的血供和獨特的抗炎作用，且可以被分割成小部分用于小部位的重建。但術(shù)后移植物易下垂，且取材需行開腹手術(shù)并要求患者無腹腔炎癥，部分患者難以接受；腹股溝皮瓣擁有豐富的組織體積和較低的下垂風(fēng)險且供區(qū)位置隱蔽，但是需要分階段的進行脫脂，并且不易裁剪。因此，一些較小的部位難以用此進行填充；背闊肌皮瓣血管恒定易解剖，組織量豐富，易塑形，血運豐富，血管蒂長，但與面部膚色不匹配，供區(qū)瘢痕明顯，患者不易接受，且存在移植后肌肉失神經(jīng)萎縮的可能；大腿前外側(cè)皮瓣擁有較長的血管蒂，組織體積豐富，患者多可接受供區(qū)瘢痕情況，但血管解剖結(jié)構(gòu)的不同帶來了分離穿支血管的困難；肩胛筋膜瓣血管蒂長，且一般有2條伴行靜脈可供吻合，成活率較高，但可供使用的組織量較少；帶下部前鋸肌的側(cè)胸皮瓣有多個肌齒，易于塑形，可滿足面部大、小缺損部位的修復(fù)，血運豐富，在設(shè)計皮瓣時有更大的靈活性，但切取過多肌齒（大于4個）后會增大造成翼狀肩胛的風(fēng)險[4，27，37-40]。

總之，各有利弊，尚無十全之法，因此后人不斷探索改良方案，張麗霞等[41]提出利用顳淺筋膜瓣復(fù)合雙側(cè)真皮片移植來治療中下部半側(cè)顏面萎縮，較既往應(yīng)用顳淺筋膜加單側(cè)真皮脂肪修復(fù)半側(cè)顏面萎縮而言，這種方法大大降低了組織吸收率，既往為了達到最終的填充效果，常需移植較厚的脂肪層，但移植區(qū)血供又不佳，導(dǎo)致脂肪液化吸收較多，組織生存率較低。而顳淺筋膜復(fù)合雙側(cè)真皮片的方法，可使所移植的真皮片每個面都充分接觸到有血供的組織，這種方法不僅利用顳淺筋膜血運豐富的優(yōu)點改善了受區(qū)血供，并且筋膜雙面皆夾真皮層的設(shè)計可有效減少每側(cè)真皮脂肪的厚度，顯著提高術(shù)后組織的存活率；王文迪等[42]提出的微創(chuàng)序貫療法擁有著損傷小，恢復(fù)快，患者滿意度高的優(yōu)點，運用3D打印技術(shù)與自體脂肪顆粒注射序貫治療，盡可能在口腔、鼻腔內(nèi)黏膜等隱蔽部位切口，以減少面部切口瘢痕，且3D打印技術(shù)的運用可以使術(shù)者更直觀精確地看到萎縮的程度和范圍，為開展更精準、微創(chuàng)的手術(shù)提供了良好條件；張明子等[43]提出游離股前外側(cè)筋膜脂肪瓣聯(lián)合人脫細胞異體真皮重塑半側(cè)顏面萎縮畸形，利用脫細胞異體真皮對皮瓣移植術(shù)后仍存在面部亞單位凹陷的患者進行更精細的填充，這種方法較既往使用自體脂肪注射填充又有了高可塑性、低吸收性及誘導(dǎo)血管長入的優(yōu)點。

5 小結(jié)和展望

近年來，通過整形外科治療方法的不斷改良，已顯著減少了患者手術(shù)次數(shù)及住院時間，但只需一次治療便能取得滿意療效的患者仍是少數(shù)，多數(shù)患者仍需二次治療或存在優(yōu)化空間。此外，對于治療時機的抉擇存在部分爭議，需更完善的臨床病例研究及基礎(chǔ)研究指導(dǎo)臨床治療，如移植血管化組織對疾病進展的抑制是否存在統(tǒng)計學(xué)意義，與注射自體脂肪后疾病進展情況是否存在統(tǒng)計學(xué)差異等。希望未來會有更多更好的解決方案能為患者減輕痛苦。

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[收稿日期]2023-01-03

本文引用格式：蔣政婉，車德惠，曹東升.進行性半側(cè)顏面萎縮的研究現(xiàn)狀[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（10）：195-198.