【摘要】目的 探討雙能CT掃描測(cè)定肝臟各時(shí)相碘基值評(píng)估慢性乙型病毒性肝炎肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)和肝儲(chǔ)備功能的臨床應(yīng)用，分析其診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2023年1月至12月期間在珠海市第五人民醫(yī)院就診的乙肝肝硬化患者和無(wú)肝硬化的肝指標(biāo)正常人群的臨床資料，分為肝硬化組（36例）和正常組（32例），根據(jù)Child-Turcotte-Pugh（CTP）分期法將肝硬化組患者分為A組（18例）、B組（10例）及C組（8例）。所有研究對(duì)象均行雙能CT肝臟常規(guī)平掃和增強(qiáng)掃描檢查，使用雙能CT圖像軟件合成處理碘基圖。比較正常組和肝硬化組研究對(duì)象動(dòng)脈期和門靜脈期觸達(dá)點(diǎn)時(shí)間；比較正常組及A、B、C組研究對(duì)象動(dòng)脈期碘濃度值（Ia）、靜脈期碘濃度值（Ip）、肝動(dòng)脈碘分?jǐn)?shù)（ATF）及門靜脈碘濃度（PVIC）。結(jié)果 在注射對(duì)比劑之后，正常組和肝硬化組研究對(duì)象動(dòng)脈期和門靜脈期觸發(fā)點(diǎn)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；與正常組研究對(duì)象比，A、B、C組患者的Ia、AIF均依次升高，Ip、PVIC均依次降低；且B、C組患者的Ia均高于正常組和A組；B、C組患者的Ip均低于正常組，C組低于B組；A、B、C組患者的AIF均高于正常組，B、C組均高于A組，C組高于B組；A、B、C組患者PVIC均低于正常組，且B、C組均低于A組，C組低于B組（均P<0.05）。結(jié)論 乙型病毒性肝炎肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)存在明顯改變，雙能CT能夠監(jiān)測(cè)肝動(dòng)脈、肝靜脈時(shí)期碘濃度，可以反映肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變和肝儲(chǔ)備功能變化。

【關(guān)鍵詞】乙型病毒性肝炎 ; 肝硬化 ; 雙能CT ; 血流動(dòng)力學(xué) ; 肝儲(chǔ)備功能

【中圖分類號(hào)】R445.3 ; R575.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.18.0129.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.042

慢性乙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）是由乙型肝炎病毒入侵機(jī)體后誘發(fā)的、以肝臟炎癥病變?yōu)橹饕卣鞯囊环N疾病，患者早期癥狀不典型，但若不予以及時(shí)有效的抗病毒治療，隨著病情進(jìn)展，患者肝臟會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞變性壞死，纖維組織增生，最終導(dǎo)致肝硬化。肝組織穿刺活檢是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，對(duì)人體有一定的損傷，且不可重復(fù)檢查，不適合長(zhǎng)期隨訪和治療效果評(píng)估[1]。因此需探尋更為簡(jiǎn)單、有效的檢測(cè)方法。雙能CT通過收集基于高能級(jí)和低能級(jí)的不同光子光譜的兩次吸收所測(cè)量的組織特征信息來識(shí)別物質(zhì)組成，基于這種不同能級(jí)下的組織衰減系數(shù)，其可以實(shí)現(xiàn)物質(zhì)定量分析，具有潛在的臨床應(yīng)用前景[2]。雙能CT通過量化碘含量有助于識(shí)別炎癥情況下的內(nèi)臟病變情況，對(duì)不同時(shí)期肝實(shí)質(zhì)的碘含量進(jìn)行量化評(píng)定，可以反映肝臟的攝碘能力，從而間接評(píng)估肝功能和評(píng)價(jià)肝臟血流動(dòng)力學(xué)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝硬化病理進(jìn)程[3]。國(guó)內(nèi)關(guān)于雙能CT的應(yīng)用依舊處于研究階段，雙能CT在乙型肝炎肝硬化方面的臨床應(yīng)用報(bào)道較少?；诖?，本研究通過雙能CT掃描測(cè)定肝臟各時(shí)相碘基值，以此探討肝硬化不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)和肝儲(chǔ)備功能的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2023年1月至12月期間在珠海市第五人民醫(yī)院就診的乙肝肝硬化患者和無(wú)肝硬化的肝指標(biāo)正常人群的臨床資料，分為肝硬化組（36例）和正常組（32例）。正常組中男性18例，女性14例；年齡25～65歲，平均（48.54±11.32）歲。肝硬化組患者中男性20例，女性16例；年齡25～70歲，平均（51.37±13.44）歲。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。肝硬化患者納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《肝硬化診治指南》 [4]中肝硬化的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵慢性乙型肝炎病毒感染6個(gè)月以上；⑶圖像噪聲較少，圖像質(zhì)量較好，無(wú)其他偽影。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝臟結(jié)構(gòu)及功能正常，無(wú)慢性肝病史；⑵無(wú)肝炎病毒感染史；⑶圖像噪聲較少，圖像質(zhì)量較好，無(wú)其他偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在肝腫瘤或其他肝臟占位性病變；⑵有門靜脈血栓或者癌栓；⑶脾臟切除或存在占位性病變；⑷無(wú)法耐受造影劑。本研究經(jīng)珠海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ⑴在進(jìn)行CT掃描前根據(jù)Child-Turcotte-Pugh（CTP）分期法[5]評(píng)估肝硬化患者的病情情況，將其肝功能分為3個(gè)等級(jí)：A期（5～6分）為肝功能良好，預(yù)后較好；B期（7～9分）為肝功能部分損害，預(yù)后較好；C期（10～15分）為肝功能極差，預(yù)后較差。其中A期患者納入A組，共18例；B期患者納入B組，共10例；C期患者納入C組，共8例。⑵使用X射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備[佳能醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：Aquilion PRIME TSX-303A]對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行檢查?；颊呓? h，排空大小便，隨后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)平掃和增強(qiáng)掃描（動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期）。掃描范圍為隔頂至臍部上方。行增強(qiáng)掃描時(shí)，經(jīng)肘前靜脈對(duì)患者注射碘佛醇注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067896，規(guī)格：50 mL∶16 g（I）]，注射速率：3.5 mL/s、劑量：1.2 mL/kg體質(zhì)量。增強(qiáng)掃描參數(shù)：A球管電壓為100 kVp，電流為240 mAs；B球管電壓為140 kVp，電流為200 mAs，調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)曝光劑量CARE Dose 4D，轉(zhuǎn)速0.5 s/圈，螺距0.6∶1，準(zhǔn)直器寬度32 mm×0.6 mm。注射對(duì)比劑后，達(dá)到第1個(gè)監(jiān)測(cè)觸發(fā)點(diǎn)為腹腔干層面的腹主動(dòng)脈，約20 s，CT閾值為160 Hu，延遲10 s左右，行肝動(dòng)脈期掃描，再過40 s行肝門靜脈期掃描，延遲期采集時(shí)間為注射對(duì)比劑后5 min。掃描完成后，對(duì)肝動(dòng)脈期、肝靜脈期、延遲期的掃描數(shù)據(jù)分別重新建立單能圖像，加權(quán)處理過后合成圖像。⑶圖像處理與分析：在Syngo MMWP圖像軟件上對(duì)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，通過雙能“Liver VNC”程序合成圖像，分別在5個(gè)肝葉各取1個(gè)特定大小的感興趣區(qū)域（ROI），并記錄各個(gè)ROI范圍的碘濃度值，最后測(cè)定出肝臟碘濃度平均值為全肝平均碘濃度。主要記錄肝臟各個(gè)時(shí)期的動(dòng)脈期碘濃度值（Ia）和靜脈期碘濃度值（Ip）、并根據(jù)以上結(jié)果計(jì)算出肝動(dòng)脈碘分?jǐn)?shù)（AIF）和門靜脈血流碘含量（PVIC），AIF=Ia/Ip，PVIC=Ip－Ia。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較正常組研究對(duì)象和肝硬化組患者動(dòng)脈期和門靜脈期觸發(fā)點(diǎn)時(shí)間，從注射造影劑之后開始計(jì)算；⑵比較正常組和不同肝硬化CTP分期患者的雙能CT碘參數(shù)，包括Ia、Ip、AIF、PVIC。⑶分析典型肝硬化患者的影像學(xué)圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料首先采用S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組之間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)脈期和門靜脈期觸發(fā)點(diǎn)時(shí)間比較 在注射對(duì)比劑之后，兩組研究對(duì)象動(dòng)脈期和門靜脈期觸發(fā)點(diǎn)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 比較正常組和不同肝硬化分級(jí)患者的雙能CT碘參數(shù)比較 與正常組研究對(duì)象比，A、B、C組患者的Ia、AIF均依次升高，Ip、PVIC均依次降低；且B、C組患者的Ia均高于正常組和A組；B、C組患者的Ip均低于正常組，C組低于B組；A、B、C組患者的AIF均高于正常組，B、C組均高于A組，C組高于B組；A、B、C組患者PVIC均低于正常組，且B、C組均低于A組，C組低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 典型病例分析 某患者：男性，43歲，乙肝病程1年，因腹脹、黑便半個(gè)月入院，臨床診斷為Child-Pugh B期肝硬化。行雙能CT檢查，各期都可見肝右葉邊緣銳利，為肝硬化中晚期表現(xiàn)。肝動(dòng)脈期肝臟區(qū)域密度較正?；颊呔鶆蚪档?，呈血供減少表現(xiàn)，見圖1-A；門靜脈期門靜脈主干擴(kuò)張（>1.3 cm），可見肝門附近血管周圍“軌道樣”低密度帶，提示淋巴淤滯，局部血管可見異常灌注強(qiáng)化，提示肝臟局部血流重新分配，見圖1-B。

3 討論

肝硬化是常見的慢性肝病，病毒感染如乙型肝炎病毒感染是常見的病因，早期患者肝臟代償功能基本正常，沒有典型癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)肝損害和門靜脈高壓，甚至可引起癌變，因此早期診斷有利于及時(shí)治療和改善預(yù)后。肝硬化發(fā)生時(shí)會(huì)有門靜脈高壓和門靜脈回流障礙等病理現(xiàn)象產(chǎn)生，因此通過監(jiān)測(cè)肝動(dòng)脈和門靜脈的血流動(dòng)力學(xué)，可以發(fā)現(xiàn)肝臟的儲(chǔ)備功能的變化，從而指導(dǎo)治療[6]。彩色多普勒超聲能直接測(cè)量肝內(nèi)較大血管的血流速率，但不能直接測(cè)量肝實(shí)質(zhì)血流灌注量；而傳統(tǒng)肝臟CT灌注掃描患者需接受較大的輻射劑量，且所用算法繁瑣，血流灌注參數(shù)的可重復(fù)性差，因此需探尋更簡(jiǎn)單有效的方法[7]。

雙能CT輻射劑量低、掃描迅速，所用對(duì)比劑的主要成分為碘，該方法綜合應(yīng)用兩套探測(cè)器系統(tǒng)和兩套X射線球管系統(tǒng)，能瞬時(shí)高低能量切換掃描獲得高低兩組掃描數(shù)據(jù)。在掃描時(shí)，造影劑內(nèi)的碘和人體組織內(nèi)的水在不同能量X線下的衰減系數(shù)差異較大，可實(shí)現(xiàn)碘、水兩種物質(zhì)分離，掃描合成后得到的碘基圖可以精確地測(cè)量出不同時(shí)期肝臟部位的碘含量，通過檢測(cè)肝臟的攝碘能力間接反映肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化，從而評(píng)估肝儲(chǔ)備功能[8]。本研究中，肝硬化組患者在注射對(duì)比劑之后的動(dòng)脈期和門靜脈期觸發(fā)點(diǎn)時(shí)間均短于正常組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明正常人群與肝硬化患者掃描觸發(fā)點(diǎn)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)比較基本一致。

肝臟具有雙重供血系統(tǒng)，包括肝靜脈和門靜脈。肝臟肝動(dòng)脈期先由肝動(dòng)脈供血，故測(cè)量的肝動(dòng)脈期Ia主要反映肝動(dòng)脈血流量。肝臟門靜脈期則由門靜脈供血為主，肝動(dòng)脈仍有供血，因此測(cè)定的門靜脈期Ip由肝動(dòng)脈和門靜脈血流碘含量決定。AIF為肝動(dòng)脈期碘濃度與門靜脈期碘濃度比值，反映的是肝動(dòng)脈血供在全肝血供中的占比。PVIC是門靜脈期碘濃度減去肝動(dòng)脈期碘濃度所得的值，可反映門靜脈血供情況。當(dāng)肝硬化時(shí)，門靜脈血管結(jié)構(gòu)受到破壞，發(fā)生扭曲和減少，門靜脈回流障礙，產(chǎn)生門靜脈高壓，導(dǎo)致門靜脈血流灌注有所降低，而由于肝臟具有雙重血供系統(tǒng)，肝動(dòng)脈血流灌注會(huì)代償性增加，即肝動(dòng)脈的緩沖效應(yīng)，因此反映門靜脈血流的PVIC值會(huì)降低，肝動(dòng)脈血流的Ia值會(huì)增加[9]。Ip是由肝動(dòng)脈和門靜脈血流共同決定的，因此，當(dāng)肝動(dòng)脈代償性血流增加尚且能夠緩沖門靜脈血流降低時(shí)，Ip值變化不大，隨著病情進(jìn)展，肝動(dòng)脈代償性血流增加無(wú)法彌補(bǔ)門靜脈血流降低量時(shí)，則Ip值有所降低，門靜脈血流逐漸降低，肝動(dòng)脈血流逐漸增加，反映肝動(dòng)脈血供占比的AIF值也逐漸升高[10]。本研究中，與正常組比，A、B、C組患者的Ia、AIF均依次升高，Ip、PVIC均依次降低；且B、C組患者的Ia均高于正常組和A組；B、C組患者的Ip均低于正常組，C組低于B組；A、B、C組患者的AIF均高于正常組，B、C組均高于A組，C組高于B組；A、B、C組患者PVIC均低于正常組，且B、C組均低于A組，C組低于B組，這表明肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)存在明顯改變，且隨著CTP分期的增加，患者的Ia、AIF越高，Ip、PVIC越低。

綜上，肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)存在明顯改變，雙能CT能夠監(jiān)測(cè)肝動(dòng)脈、肝靜脈時(shí)期碘濃度，以反映肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變和肝儲(chǔ)備功能變化，指導(dǎo)臨床診斷和治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

魏海云， 周舟. 肝硬化患者肝臟雙能CT碘圖定量參數(shù)與肝臟儲(chǔ)備功能的關(guān)系[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2023， 37（1）： 93-96.

常旭， 郭興. 雙能量CT碘圖的臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志， 2019， 35（10）： 1691-1694.

劉桐池. 雙能CT定量評(píng)估肝硬化的研究進(jìn)展[J]. 影像診斷與介入放射學(xué)， 2022， 31（5）： 370-376.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì). 肝硬化診治指南[J]. 實(shí)用肝臟病雜志， 2019， 22（6）： 770-786.

陳健， 錢建清， 徐曉丹， 等. Child-Turcotte-Pugh評(píng)分差值對(duì)肝硬化患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 國(guó)際消化病雜志， 2019， 39（3）： 198-201.

金良紅， 李興杰， 關(guān)紅博， 等. 雙能量CT碘定量結(jié)合動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI評(píng)估肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)和肝功能臨床價(jià)值研究[J]. 實(shí)用肝臟病雜志， 2019， 22（5）： 712-715.

劉沛瑤. 雙能量CT評(píng)價(jià)肝硬化血流動(dòng)力學(xué)與肝儲(chǔ)備功能的臨床應(yīng)用研究[D]. 呼和浩特： 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)， 2020.

李真真， 耿云平， 尤國(guó)慶， 等. 雙能量CT碘定量參數(shù)評(píng)估肝硬化患者肝臟血流灌注及肝功能的價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2021， 48（17）： 17-20.

唐潤(rùn)輝， 王成林， 鄧乾華， 等. 雙能CT碘定量法評(píng)價(jià)肝硬化血流動(dòng)力學(xué)改變與肝功能儲(chǔ)備CTP評(píng)分相關(guān)性[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志， 2015， 13（3）： 52-55， 59.

高玲玲. 雙能量CT增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝硬化肝臟微循環(huán)灌注的價(jià)值[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用， 2023， 7（19）： 42-44.

作者簡(jiǎn)介：蘭瑩，大學(xué)本科，醫(yī)師，研究方向：放射影像診斷乙型肝炎肝硬化。