[摘要]泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一。尿膿毒血癥起病急、病情重、進展快、死亡率高，是尿路結(jié)石最嚴重的并發(fā)癥之一。絡(luò)脈運行全身氣血，營養(yǎng)周身臟腑組織。絡(luò)脈阻滯或受損，則百病由生，發(fā)展為氣血運行不暢，甚則氣血逆亂的危急重癥。本文基于絡(luò)病理論淺析尿路結(jié)石致膿毒血癥的病因病機及治療原則，認為膿毒血癥的病因病機為正氣不足，熱、毒、瘀損傷絡(luò)脈，毒邪滯絡(luò)，血行不通，治療原則為“扶正”和“祛邪”并舉，陰竭陽脫時配合以回陽救陰固脫為總的治療大法。

[關(guān)鍵詞]尿路結(jié)石；膿毒血癥；絡(luò)病理論；病因病機；治療

[中圖分類號]R277.5[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.028

尿膿毒血癥是起源于泌尿生殖道的臨床常見危急證候。研究表明，全球范圍內(nèi)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率為1%～20%。中國成年人腎結(jié)石的患病率為5.8%（男性為6.5%，女性為5.1%）[1]。結(jié)石梗阻易引起感染，如不及時診斷和診療，可進一步發(fā)展為膿毒血癥[2]。膿毒血癥起病急、病情重、進展快、死亡率高，采用單純抗生素治療效果不佳，頑固性高熱不易退，一期手術(shù)風險極大。對于尿膿毒血癥的治療，現(xiàn)代醫(yī)學主要采用聯(lián)合治療，包括維持血壓和呼吸等生命支持、抗感染、去除病因及其他支持治療等。本文基于絡(luò)病理論就尿路結(jié)石致膿毒血癥的病因病機及治療原則等進行探析，以期為本病的中醫(yī)辨病施治提供思路。

1概述

絡(luò)脈與現(xiàn)代醫(yī)學中血管和神經(jīng)逐級細化的分支結(jié)構(gòu)相似，為絡(luò)病理論的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的觀點[3]；絡(luò)病的發(fā)病為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，至此絡(luò)病理論體系逐漸形成。絡(luò)脈病變的實質(zhì)是虛、瘀、毒互結(jié)，痹阻絡(luò)脈，致絡(luò)病經(jīng)久難愈、漸成痼疾，提示絡(luò)病的發(fā)病規(guī)律是病邪由表入里，實質(zhì)為正氣虧虛，痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物互結(jié)，脈絡(luò)瘀阻或受損，絡(luò)虛不榮，從而形成絡(luò)病“易滯易瘀、易入難出、易積成形”的病機特點[4]。葉天士云：“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)?！薄夺t(yī)林改錯》中表述：“久病入絡(luò)為瘀?！鄙鲜鲇^點均說明辨治絡(luò)脈的重要性[3]。吳以嶺[5]根據(jù)絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點，形成絡(luò)病學說“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”的空間概念，并創(chuàng)立“絡(luò)以通為用”的治療原則，對絡(luò)病治療的發(fā)展具有重要意義。

絡(luò)病的病因病機本質(zhì)為“本虛標實”。本虛為正氣虧虛，標實為痰濁、瘀血、毒邪等病理因素入陰絡(luò)、陽絡(luò)，形成絡(luò)脈瘀阻或絡(luò)虛不榮的病理狀態(tài)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑枴庋ㄕ摗分赋鰧O絡(luò)有“溢奇邪”“通榮衛(wèi)”的作用，營行脈中，衛(wèi)行脈外，絡(luò)脈為營衛(wèi)交匯的場所。絡(luò)脈的“溢奇邪”“通榮衛(wèi)”作用依賴于衛(wèi)氣固表、防御外邪的作用，衛(wèi)氣虛，則絡(luò)脈失養(yǎng)，固護能力減弱，邪氣內(nèi)襲，由經(jīng)入絡(luò)，誘發(fā)疾病[6]。

尿膿毒血癥可歸屬于祖國醫(yī)學“熱病”范疇，在急性感染期易形成熱毒熾盛的病理狀態(tài)。正氣虧虛，結(jié)石阻滯，氣血運行不暢，臟腑功能失調(diào)，毒、熱、瘀、痰蓄積體內(nèi)，絡(luò)脈瘀滯，病邪易入難出，形成持續(xù)病理因素侵害機體。另外，術(shù)中致病菌和內(nèi)毒素“瀑布式”釋放進入血管，毒邪通過絡(luò)脈行至周身，致絡(luò)脈氣血運行失調(diào)，臟腑功能紊亂，甚或發(fā)展成陰陽之氣不相順接、氣機嚴重逆亂的危重急癥。劉清泉[7]認為，膿毒血癥總病機為正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯。

2膿毒血癥的發(fā)病機制

現(xiàn)代醫(yī)學認為，膿毒血癥的主要發(fā)病機制包括：①氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)機制；②炎癥反應(yīng)與凝血功能之間的關(guān)系；③免疫機制；④細胞冬眠機制[8]。當前較為公認的觀點是嚴重創(chuàng)傷和感染性因素可誘發(fā)初期炎癥反應(yīng)。機體產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)形成的瀑布效應(yīng)可使炎癥反應(yīng)擴大甚至失去控制，最終導(dǎo)致以細胞自身破壞為特征的全身性炎癥反應(yīng)[9]。毒素入血致微循環(huán)障礙及全身嚴重炎癥反應(yīng)，最終造成全身臟器功能衰竭甚至膿毒性休克。“正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯”是膿毒血癥的發(fā)病根本，絡(luò)脈運行氣血，毒邪乘血，遍及周身。正如葉天士所言，絡(luò)病的發(fā)病規(guī)律為“其初在經(jīng)在氣，其久在絡(luò)在血”。邪入陽絡(luò)則病情輕，愈后良好；邪入陰絡(luò)，則病情重，病位深，形成難以愈合的內(nèi)傷疑難雜病或外感絡(luò)病重癥的病機狀態(tài)。

祖國醫(yī)學中無“膿毒血癥”病名記載。中醫(yī)多將本病歸于“熱病”“溫毒”“內(nèi)陷”“走黃”“厥證”“脫證”等疾病范疇，實質(zhì)是本虛標實，病機為正氣不足、感受邪毒、毒瘀內(nèi)阻[10]。張仲景提出“絡(luò)脈瘀阻”的基本病機，正氣不足，邪毒入侵，正不勝邪或正邪交爭，耗損正氣，熱毒內(nèi)襲，損傷絡(luò)脈，毒邪滯絡(luò)，脈絡(luò)瘀滯而形成臟腑功能損害、陰陽失和的病理狀態(tài)。故絡(luò)病的基本病機是脈絡(luò)瘀阻，凡“絡(luò)病”者，活血化瘀通絡(luò)法為基礎(chǔ)治療法[11]。

3尿路結(jié)石致膿毒血癥的病因病機及治則

3.1熱毒熾盛，脈絡(luò)瘀阻

濕、熱、瘀為結(jié)石發(fā)病的基礎(chǔ)。復(fù)因飲食不節(jié)或外感病邪，濕熱之邪益盛，結(jié)石梗阻，脈絡(luò)不通，熱毒瘀互結(jié)，邪無出處，熱邪熾盛，氣機壅滯，脈絡(luò)瘀阻，氣血運行不暢，則高熱、腹痛拒按，便結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)；熱灼血絡(luò)，迫血妄行，則尿血、皮膚黏膜瘀點瘀斑、舌紅；梗阻日久，腎氣化功能受損，精室血行受阻，則營養(yǎng)溫煦功能減弱，導(dǎo)致尿頻尿急，熱邪熾盛，血受火灼，濕熱毒邪與氣血相搏，化腐成膿，則尿道流膿或結(jié)石上附著膿苔；瘀熱上擾神明，則高熱煩躁，甚則神昏；熱迫血妄行，則吐血、衄血；瘀熱互結(jié)，耗損陰液，津液無法蒸騰上榮于舌，則口燥咽干。正氣盛實，正邪交爭劇烈則高熱，熱深厥亦深，邪熱內(nèi)盛，則發(fā)為“真熱假寒”的寒戰(zhàn)證候。舌質(zhì)紅絳，少苔、無苔或干燥有裂紋，脈細促等均是熱邪深重、津液虧虛的表現(xiàn)。張六松等[12]認為，膿毒血癥的病因病機是溫毒內(nèi)蘊，毒瘀互結(jié)，故熱毒熾盛、脈絡(luò)瘀阻型患者的治療應(yīng)以清熱涼血解毒、活血通絡(luò)為要。

3.2腑熱氣閉，瘀毒阻絡(luò)

《素問·靈蘭秘典論》中記載：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！盵6]結(jié)石梗阻，腎臟產(chǎn)生代謝產(chǎn)物難以及時排出體外，腎臟積水，免疫功能下降，內(nèi)毒素和微生物大量繁殖，邪無出處，通過各種途徑逆流入血，到達腸黏膜，導(dǎo)致胃腸功能障礙。內(nèi)毒素導(dǎo)致胃腸功能障礙，腸黏膜受損反過來會進一步加快毒素的擴散和傳播。毒邪內(nèi)侵，循經(jīng)入絡(luò)，毒熱互結(jié)，損傷脈絡(luò)，邪氣壅盛，氣機郁滯，脈絡(luò)瘀阻，腑氣不通，邪不外透，熱陷于里，腑熱內(nèi)實則大便秘結(jié)、瘀血內(nèi)生、腹脹腸結(jié)；熱毒之邪進一步損傷脈絡(luò)及絡(luò)脈循行所過之臟腑組織，進一步加重低灌注狀態(tài)及以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的一系列臨床證候。熱邪熾盛，外至皮膚則皮膚灼熱、紅腫，內(nèi)傳臟腑清竅則神昏、錯語，向下流經(jīng)下焦則尿頻尿急尿痛，熱盛肉腐，化腐成膿，則尿道口灼熱，流膿性分泌物；火熱上炎，則咽喉腫痛，目赤腫痛，口舌生瘡，血不循絡(luò)則皮膚黏膜瘀點瘀斑，舌質(zhì)紅、苔黃燥、脈洪數(shù)等均為火熱內(nèi)盛之癥。六腑以通為用，膿毒血癥見脘腹脹滿，內(nèi)熱上擾神明，而見熱厥、痙病、發(fā)狂者，可用通腑瀉下之藥，既能內(nèi)瀉熱結(jié)，又可固護陰津，腑氣通則絡(luò)脈通，邪有出處，故腑熱燥實型患者宜通腑邪熱，解毒化瘀。

3.3絡(luò)虛不榮，脈絡(luò)瘀阻

《靈樞·本藏》言：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！睂O絡(luò)是絡(luò)脈逐層細分的微小結(jié)構(gòu)，絡(luò)脈可行氣血，潤養(yǎng)臟腑組織。正氣虧虛是尿膿毒血癥的發(fā)病病機?！鹅`樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”素體虛弱、年老體虛或久病耗損患者腠理空虛，防御功能減退，面對毒邪入侵，臟腑功能受損致易感邪以及形成諸多遷延難愈的復(fù)雜證候和并發(fā)癥[6]。尿膿毒血癥后期，絡(luò)脈虛損，毒邪襲絡(luò)，氣運化能力減弱，氣血津液疏布障礙，津凝成痰，阻滯脈絡(luò)，虛可致瘀，痰瘀互結(jié)，正不勝邪，邪氣留戀，致疾病頑固難愈。葉天士提出“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝”“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等觀點，說明膿毒血癥久病脈絡(luò)瘀阻、絡(luò)虛不榮的病機特點?！杜R證指南醫(yī)案》認為“大凡絡(luò)虛，通補最宜”“絡(luò)以通為用”，故對于正虛，脈絡(luò)瘀阻型患者，治療應(yīng)當補虛和榮通絡(luò)[13]。

3.4陰陽離絕，氣血不相順接

絡(luò)脈受損，營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不能固護機表，氣化功能減弱，營氣無力推動津液和血行，機體潤養(yǎng)及滲灌功能受損。絡(luò)脈逐級細分，絡(luò)體愈細，血流漸緩，熱、毒、痰、瘀等病理產(chǎn)物滯留絡(luò)管，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻或絡(luò)虛不榮，病絡(luò)無法將有害物質(zhì)排出體外，侵犯五臟六腑組織。隨著尿膿毒血癥的進一步進展，正氣虧虛，邪毒內(nèi)陷，熱毒熾盛，氣機郁閉，耗損陰津，氣隨液脫，邪毒滯于臟腑組織脈絡(luò)，痰瘀阻絡(luò)，真精耗傷，臟腑衰敗，氣血陰陽不相順接，最終導(dǎo)致一系列陰陽離絕的危重證候。尿膿毒血癥患者結(jié)石梗阻或手術(shù)導(dǎo)致腎盞壓力過高，腎臟黏膜受損。一方面人體代謝產(chǎn)物為細菌繁殖提供良好條件，另一方面，大量內(nèi)毒素和微生物通過破損黏膜進入血液，凝血機制激活，從而形成類似于西醫(yī)中低灌注狀態(tài)和全身炎癥反應(yīng)致臟腑功能衰竭甚至感染性休克的狀態(tài)。故膿毒血癥終末期的病機主要是毒邪熾盛，陰竭陽脫，治療當益氣固脫，回陽救陰。

4尿路結(jié)石致膿毒血癥的臨床治療

4.1涼血解毒，活血通絡(luò)

張從正曰：“病由邪生，攻邪已病?！睙岫緹胧ⅲ瑐驌p絡(luò)，壅滯氣機，脈絡(luò)瘀阻，依據(jù)“絡(luò)病須治血”治則，活血通絡(luò)解毒法常為絡(luò)病的基本治療原則[11]。尿膿毒血癥初期特點為正氣未虛，邪氣盛實，故治療當以祛邪為主，配以化瘀通絡(luò)。冷建春等[14]研究證實，應(yīng)用清瘟敗毒飲的中西醫(yī)結(jié)合治療法可降低患者的血乳酸水平，保護腎臟等重要臟器，對于改善患者愈后具有良好作用。劉海林等[15]認為，濕熱壅盛、毒邪傷絡(luò)、脈絡(luò)瘀阻是部分膿毒血癥患者的主要病機，黃連解毒湯通過抑制腫瘤壞死因子-α、過氧化氫酶和D二聚體的生成，發(fā)揮良好的抗炎作用，黃連解毒湯聯(lián)合活血化瘀藥廣泛用于膿毒血癥的治療。

4.2通腑解毒，化瘀通絡(luò)

腑氣不通，氣逆不降。對于尿膿毒血癥患者，若腸內(nèi)毒素不能及時排出，久蓄體內(nèi)，加之腎臟受梗阻、手術(shù)等因素影響，源源不斷產(chǎn)生并釋放新的內(nèi)毒素，大量內(nèi)毒素通過受損的黏膜和胃腸道屏障進入血液循壞，從而進一步加重病情，故臨床應(yīng)關(guān)注患者的腑氣通暢程度以評估疾病嚴重程度。重癥患者多合并循環(huán)衰竭。大承氣湯有“急下存陰”之功效，不僅能維持患者的循環(huán)血容量，還可調(diào)節(jié)腸道菌群，減少內(nèi)毒素擴散入血，故該類患者的治療當為通腑泄下。中圭介[16]在治療尿膿毒血癥時加用大承氣湯保留灌腸，既急下存陰保留腸內(nèi)體液，又內(nèi)泄熱結(jié)，清除中焦?jié)駸?，加快患者痊愈?/p>

4.3補虛和榮，泄?jié)嵬ńj(luò)

尿膿毒血癥病機的本質(zhì)是本虛標識，本虛為年老體虛、久病體虛或脈絡(luò)空虛。吳又可曰：“本氣充滿，邪不易入?！北咎摓榘l(fā)病之本，熱毒瘀互結(jié)又進一步損傷正氣，熱邪貫穿本病始終，耗氣傷陰，虛證以陰虛為多，故治療以扶正為主兼涼血、通絡(luò)為輔[11]。葉天士認為“大凡絡(luò)虛，通補最宜”。本病的治療應(yīng)注意固護正氣，切忌往投攻伐之品。王清任認為該病的病機為絡(luò)虛不榮?！夺t(yī)林改錯》一書創(chuàng)立益氣活血通絡(luò)法，豐富了絡(luò)病的治療方法。補法強調(diào)補而不滯。蒲輔周亦說：“補而勿滯；氣以通為補，血以和為補。”臨床用藥常通補并兼，且強調(diào)除邪勿盡。臨床常用藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、川芎、丹參、蒲公英、馬齒莧等。黃芪補氣升陽，利水消腫。《本經(jīng)逢源》記載黃芪有“補腎臟元氣不足”和“而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)”之效?；艟暧耓17]認為，膿毒血癥的基本病機是正虛毒戀，臟腑功能失調(diào)，運用扶正解毒湯保留灌腸治療膿毒血癥，該方既能解毒，也能扶助正氣，達到標本兼治的目的。陳浩等[18]證實祛瘀解毒益氣方能有效拮抗炎癥細胞因子，改善患者的全身炎癥反應(yīng)，證實補益活血通絡(luò)法的有效性。

4.4益氣固脫，救陰回陽

尿膿毒血癥病情重，病情演變迅速。如不及時治療，會出現(xiàn)多臟器功能衰竭、循環(huán)衰竭危象及休克等情況。臨癥應(yīng)強化解毒透絡(luò)，開郁散毒，化瘀解毒，扶正祛毒等，以消除病理產(chǎn)物、減輕毒勢、分化“毒邪”為方法。根據(jù)其證候特點，本病可歸于中醫(yī)“厥證”“脫證”范疇，根據(jù)以汗出清晰如水或質(zhì)黏如油區(qū)別陰脫與陽脫。郭秀芹等[19]認為，該病病機為氣虛陽脫，瘀毒損絡(luò)，參附湯“益氣、回陽、固脫”，方中附子回陽救逆，人參益氣固脫，全方共湊“回陽救逆固脫”的作用。該病病機為氣虛陰脫，瘀毒損絡(luò)，運用生脈散治療陰脫患者，療效可觀，人參、麥門冬、五味子益氣生津，斂陰止汗，三藥合用，調(diào)和氣陰平衡，救陰固脫?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中表述：“急則治其標，緩則治其本。[6]”故本病治宜益氣救陰，回陽救逆固脫，輔以解毒、涼血和通絡(luò)。

4.5因證立法，隨法選方，據(jù)方施治

熱、毒、瘀是膿毒血癥的常見病理因素，可單獨侵犯絡(luò)脈，也可合而為病。疾病不同階段病邪的側(cè)重點不同，以活血通絡(luò)為基本原則，配合清熱、解毒、通腑等方法，做到全面兼顧。

5結(jié)語

膿毒血癥的波及范圍大到臟腑組織，小到浮絡(luò)、孫絡(luò)。膿毒血癥的根本病機為“正虛邪實，脈絡(luò)瘀阻”。根據(jù)疾病在不同階段的發(fā)病特點，可歸納為“熱毒阻絡(luò)、腑閉毒滯、絡(luò)虛瘀阻及氣血不相順接、陰陽離絕”。尿膿毒血癥為有形之邪阻于絡(luò)中，“勢不能出于絡(luò)外，故經(jīng)盛入絡(luò)，絡(luò)盛返經(jīng)，留連不已”，故治療時應(yīng)遵循“除邪勿盡”的原則。若致病因素不能得以消除，則病勢將纏綿難愈。絡(luò)病發(fā)生于血分的深層次，基于絡(luò)病理論，以“絡(luò)以通為用”為原則，在治療時應(yīng)分“虛實”，辨證施治，因證立法，隨發(fā)選方，據(jù)方施治。臨床治療可采用涼血解毒、通腑解毒、補虛和榮配合活血通絡(luò)之法，陰竭陽脫時配合以回陽救陰固脫。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–14）

（修回日期：2024–09–21）

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