Application of integrated root cause analysis in preventing adverse events of airway care in patients with tracheotomy after laryngeal cancer

WANG Qing， MA Ya'nan， MA Hongli， WANG Yue^*

Shanxi Bethune Hospital（Shanxi Academy of Medical Sciences， Tongji Shanxi Hospital）/The Third Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi 030032 China

*Corresponding Author WANG Yue， E?mail： wangyue6789@126.com

Keywords laryngeal cancer；tracheotomy；root cause analysis；adverse event

摘要目的：探討整合型根本原因分析法在喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)病人氣道護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用效果。方法：將2022年1月—2023年6月在我院就診的69例喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)病人設(shè)為對(duì)照組，利用整合型根本原因分析法對(duì)其發(fā)生的氣道護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析，將分析后形成的改善措施應(yīng)用于2023年7月—2024年2月診療的75例病人（試驗(yàn)組）中，比較分析兩組病人相關(guān)不良事件發(fā)生率、氣道濕化效果及改善措施培訓(xùn)前后護(hù)理人員安全勝任力及不良事件風(fēng)險(xiǎn)感知水平。結(jié)果：對(duì)照組病人共發(fā)生氣道護(hù)理不良事件20例，試驗(yàn)組病人共發(fā)生1例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義99N6URcDWc9FMVbVYWwMVQ==（<0.05）；試驗(yàn)組氣道濕化效果優(yōu)于對(duì)照組，護(hù)理人員病人安全勝任力以及不良事件感知水平高于對(duì)照組（<0.05）。結(jié)論：將整合型根本原因分析法應(yīng)用于氣道護(hù)理不良事件的管理中能夠降低不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理效果，提升護(hù)理人員對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的感知及應(yīng)對(duì)能力，提升護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全。

關(guān)鍵詞喉癌；氣管切開(kāi)；根本原因分析法；不良事件

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.029

國(guó)家癌癥統(tǒng)計(jì)中心數(shù)據(jù)顯示，喉癌是我國(guó)常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，2016年我國(guó)喉癌的標(biāo)化發(fā)病率為1.12/10萬(wàn)，占全國(guó)惡性腫瘤的1%～5%^[1]。目前，喉癌的主要治療方式為手術(shù)治療^[2]，大部分手術(shù)方式均需通過(guò)氣管切開(kāi)或氣管造瘺術(shù)建立人工氣道，以維持機(jī)體的正常呼吸功能。氣管切開(kāi)后由于缺乏上呼吸道對(duì)空氣的加溫、濕化作用^[3]，導(dǎo)致呼吸道干燥，引起痰液黏稠，黏稠的痰液附著于氣管內(nèi)壁，病人不易咳出，增加吸痰的難度，黏稠的痰液蓄積增加病人肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)^[4]，病人氣道護(hù)理不良事件也隨之增加。準(zhǔn)確分析不良事件的發(fā)生原因，遏制不良事件的繼續(xù)發(fā)生是保障病人安全的重要措施。根因分析法（root cause analysis，RCA）起源于美國(guó)，是一種回溯性失誤分析工具，分為個(gè)體型RCA和整合型RCA。個(gè)體型RCA針對(duì)發(fā)生的某1例造成嚴(yán)重后果的不良事件，如嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致病人功能喪失或死亡。整合型RCA主要針對(duì)一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一系列相同類(lèi)型的不良事件，用于對(duì)系列不良事件進(jìn)行分析整改，以改善系統(tǒng)問(wèn)題。當(dāng)前，RCA分析法被廣泛應(yīng)用于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中并取得良好的效果^[5]。因此，本研究旨在運(yùn)用整合型RCA分析法，對(duì)科室內(nèi)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)病人氣道護(hù)理中發(fā)生的4類(lèi)20例不良事件進(jìn)行原因追溯，逐一排查護(hù)理工作環(huán)節(jié)，制定改善措施，以期為臨床氣道管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022年1月—2024年2月山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院診治的喉惡性腫瘤術(shù)后氣管切開(kāi)或氣管造瘺術(shù)的病人為研究對(duì)象，其中2022年1月—2023年6月就診的69例病人納入對(duì)照組；2023年7月—2024年2月就診的75例病人納入試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及病理學(xué)檢查診斷為喉癌；擇期手術(shù)；年齡>18歲；術(shù)前行胸部CT檢查證實(shí)無(wú)肺部感染的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤的病人；有嚴(yán)重的心臟、腎臟、肺部等基礎(chǔ)疾病；現(xiàn)有或既往存在精神類(lèi)疾病的病人；資料不完整的病人。調(diào)查對(duì)象均知情同意參與本研究。同時(shí)將參與研究的25名臨床護(hù)士納為本研究對(duì)象。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（批件號(hào)：YXLL?2023?033）。

1.2 研究方法

對(duì)照組病人實(shí)行常規(guī)護(hù)理流程及護(hù)理質(zhì)量管理，發(fā)生系列不良事件即使用整合型RCA分析法進(jìn)行分析復(fù)盤(pán)；試驗(yàn)組病人實(shí)施基于整合型RCA分析法的護(hù)理質(zhì)量改善措施。

1.2.1 事件判定

2022年1月—2023年6月共收治喉癌病人93例，其中行手術(shù)治療并氣管切開(kāi)的病人69例，常規(guī)護(hù)理工作流程及護(hù)理質(zhì)量管理過(guò)程中，共發(fā)生氣道護(hù)理不良事件20例，其中一次性氣管套管堵塞3例、氣管切開(kāi)處皮膚損傷8例、更換金屬套管后劇烈咳嗽2例、拔管前堵管無(wú)效7例，此系列不良事件增加病人并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，加重病人疾病負(fù)擔(dān)，通過(guò)異常事件決策樹(shù)判定該系列事件為系統(tǒng)問(wèn)題，根據(jù)異常事件嚴(yán)重程度（風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)估準(zhǔn)則，確定系列事件等級(jí)為3級(jí)，處理原則為：部門(mén)整改，進(jìn)行整合型RCA分析。

1.2.2 事件調(diào)查

1.2.2.1 成立RCA專(zhuān)項(xiàng)小組

專(zhuān)項(xiàng)小組由專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)和事件相關(guān)團(tuán)隊(duì)兩部分組成，共9人。專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)理部主任1人、外科系統(tǒng)總護(hù)士長(zhǎng)1人、供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)1人、設(shè)備處工作人員1人；事件相關(guān)團(tuán)隊(duì)包括耳鼻咽喉頭頸外科科主任1人、護(hù)士長(zhǎng)1人、專(zhuān)科護(hù)士3人。專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)具備RCA專(zhuān)業(yè)知識(shí)，是本次運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)。小組全部成員經(jīng)過(guò)全面的RCA培訓(xùn)并積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，熟悉工作流程，能夠進(jìn)行獨(dú)立調(diào)查并具有評(píng)判性分析能力。

1.2.2.2 事件回顧與資料收集

專(zhuān)項(xiàng)小組人員分為訪談組、設(shè)備組和記錄組。事件發(fā)生后，訪談組人員24 h內(nèi)訪談和本事件有直接關(guān)系的現(xiàn)場(chǎng)目擊者；設(shè)備組人員實(shí)地考察，檢查所用醫(yī)療設(shè)備及病室環(huán)境；記錄組根據(jù)案例特點(diǎn)和分析需求將資料完整記錄并生成時(shí)間序列表。

1.2.2.3 查找近端原因

RCA小組成員利用魚(yú)骨圖從個(gè)人、環(huán)境、設(shè)備、方法4個(gè)方面羅列可能的近端原因，并借助相關(guān)信息中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，形成的近端原因具體見(jiàn)表1。

1.2.2.4 確認(rèn)根本原因

RCA小組從事件問(wèn)題點(diǎn)及近端原因進(jìn)行邏輯推理以探究其根本原因，厘清不同根本原因之間的因果關(guān)系。通過(guò)詢問(wèn)以下3個(gè)問(wèn)題來(lái)確定是否為根本原因：若該原因不存在，該問(wèn)題是否有可能發(fā)生？若糾正或消除該原因，該問(wèn)題是否可能會(huì)因同一起因再次發(fā)生？若糾正或消除該原因，類(lèi)似情況是否可能再次發(fā)生？答案均為否即是根本原因。經(jīng)分析，得出8條根本原因，最終整合為5條根本原因。具體見(jiàn)表2。

1.2.2.5 開(kāi)展改善活動(dòng)

1）醫(yī)護(hù)一體化開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)動(dòng)專(zhuān)科培訓(xùn)。為提升護(hù)理人員不良事件預(yù)防及處理能力，本研究從培訓(xùn)、考核、監(jiān)管3個(gè)方面構(gòu)建管理體系。首先，進(jìn)行系統(tǒng)的預(yù)防不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。將收集的不良事件資料經(jīng)過(guò)規(guī)范化的分析整理，以此為受訓(xùn)護(hù)理人員提供學(xué)習(xí)資料，邀請(qǐng)醫(yī)師定期組織相關(guān)專(zhuān)科學(xué)習(xí)，通過(guò)每個(gè)月1次不良事件分析研討會(huì)進(jìn)行新1輪學(xué)習(xí)及前1輪內(nèi)容回顧。其次，優(yōu)化氣道護(hù)理質(zhì)量考核方式，以集中模擬考核和臨床現(xiàn)場(chǎng)考核相結(jié)合的方式對(duì)受訓(xùn)人員進(jìn)行抽檢。集中模擬考核重在強(qiáng)化護(hù)理操作流程、規(guī)范操作要點(diǎn)；臨床現(xiàn)場(chǎng)考核重在考核護(hù)士實(shí)際操作中的評(píng)判性思維、操作技巧及應(yīng)變能力。最后，由護(hù)士長(zhǎng)、科室教學(xué)督導(dǎo)崗隨時(shí)督導(dǎo)，合理監(jiān)管，做到重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)全覆蓋。2）完善交接內(nèi)容，并進(jìn)行效果持續(xù)追蹤。制定喉癌術(shù)后氣管套管通暢度交接標(biāo)準(zhǔn)、根據(jù)分析資料形成標(biāo)準(zhǔn)化的氣管套管交接方案及交接流程。護(hù)理人員落實(shí)班班交接，明確吸痰時(shí)機(jī)，實(shí)現(xiàn)“按時(shí)吸痰”“按需吸痰”相結(jié)合。護(hù)士交接班時(shí)每班進(jìn)行“痰液淺吸引”，根據(jù)吸痰阻力及吸痰管外壁有無(wú)痰栓附著判斷氣管套管的通暢程度；通過(guò)持續(xù)觀察病人呼吸狀態(tài)、定時(shí)聽(tīng)診肺部痰鳴音判斷病人是否需要“痰液深吸引”。制定“氣道管理專(zhuān)科質(zhì)量追蹤表”，包括基本氣道護(hù)理、氣管套管的固定、氣道濕化及氣道通暢度等內(nèi)容，依托表格內(nèi)容并根據(jù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)氣道管理質(zhì)量的持續(xù)追蹤。3）增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)與臨床工作技巧。查閱文獻(xiàn)，歸納總結(jié)氣管切開(kāi)處或瘺口處皮膚護(hù)理措施。根據(jù)病人痰液量和皮膚損傷的嚴(yán)重程度針對(duì)性選擇合適的喉墊及皮膚保護(hù)措施。如皮膚發(fā)紅選取氧化鋅軟膏，皮膚出現(xiàn)破損選取噴霧型皮膚保護(hù)劑，隔離痰液浸漬，同時(shí)避免反復(fù)牽拉擦拭傷口，促進(jìn)傷口愈合。通過(guò)“臨床護(hù)士創(chuàng)新意識(shí)工作坊”“新思路學(xué)習(xí)工作推進(jìn)會(huì)”等形式鼓勵(lì)護(hù)理人員在面對(duì)臨床問(wèn)題時(shí)積極尋找新的解決方案和創(chuàng)造性地應(yīng)對(duì)，針對(duì)病人氣管切開(kāi)處皮膚損傷問(wèn)題應(yīng)用多功能氣管套管防護(hù)裝置（專(zhuān)利號(hào)：ZL.2021 2 0514021.0）及口罩式皮膚防護(hù)墊，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升，有效防治安全隱患。4）優(yōu)化設(shè)備管理。優(yōu)化科室氣道護(hù)理相關(guān)用物管理，制定金屬內(nèi)套管復(fù)用及管理流程。與供應(yīng)室、設(shè)備處人員商討配備套管清洗、消毒設(shè)備及金屬管堵管專(zhuān)用裝置，并制定氣管套管清洗流程及管理制度。護(hù)士長(zhǎng)利用設(shè)備管理信息系統(tǒng)將病人動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)與氣道管理用物相關(guān)聯(lián)，即可第一時(shí)間獲取科室病人及用物的相關(guān)信息。5）制定金屬管堵管效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。制定金屬管堵管效果評(píng)價(jià)表，該表由護(hù)理部主任組織7名副高級(jí)及以上職稱(chēng)工作人員共同編制修改并審核。內(nèi)容包括3個(gè)維度，分別是堵管裝置是否漏氣、堵管是否中斷及病人耐受程度，共9個(gè)條目。所有條目均判定為是則堵管有效；任意1個(gè)條目判斷為否即判定堵管無(wú)效。上述對(duì)策應(yīng)用于2023年7月—2024年2月診療的病人（試驗(yàn)組）中。

1.3 觀察指標(biāo)

由RCA工作小組成員中的3名專(zhuān)科護(hù)士對(duì)兩組病人以下指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查分析。1）一次性氣管套管痰液堵塞率，計(jì)算方法為病人術(shù)后一次性塑料氣管套管堵塞次數(shù)/病人總例數(shù)×100%。2）氣管切開(kāi)處皮膚損傷率，計(jì)算方法為氣管切開(kāi)處皮膚損傷人數(shù)/病人總例數(shù)×100%，氣管切開(kāi)或造瘺處皮膚發(fā)紅、破損均視為皮膚損傷。3）更換金屬套管后出現(xiàn)劇烈咳嗽發(fā)生率，計(jì)算方法為更換金屬套管后出現(xiàn)劇烈咳嗽人數(shù)/病人總數(shù)×100%。4）拔管前堵管無(wú)效率，計(jì)算方法為拔管前試堵管無(wú)效次數(shù)/病人總例數(shù)×100%。5）病人氣道濕化效果，分為不足、滿意和過(guò)度3個(gè)等級(jí)。6）護(hù)理人員培訓(xùn)前后病人安全勝任力。采用病人安全勝任力護(hù)士評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)。該量表由王青^[6]于2018 年編制，量表共35個(gè)條目，包括以病人為中心、臨床實(shí)踐、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、循證護(hù)理實(shí)踐、病人安全文化和安全風(fēng)險(xiǎn)管理6個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分35～175分，得分越高說(shuō)明護(hù)士的病人安全勝任力越好。量表Cronbach's α系數(shù)為0.902，重測(cè)信度為0.945，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.764～0.912，總量表折半信度為0.823，重測(cè)信度為0.832，信效度良好。7）不良事件風(fēng)險(xiǎn)感知水平。采用臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險(xiǎn)感知量表評(píng)估。該量表由毛秋云^[7]編制，共20個(gè)條目。包括病人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)、系統(tǒng)流程風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)士操作風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)維度，從不良事件發(fā)生的可能性和后果的嚴(yán)重性2個(gè)方向進(jìn)行評(píng)判。發(fā)生的可能性采用Likert 6級(jí)計(jì)分，“極不可能”計(jì)1分，“非?？赡堋庇?jì)6分；后果嚴(yán)重性采用Likert 5級(jí)計(jì)分，1 分代表“很不嚴(yán)重”，5 分代表“非常嚴(yán)重”。二者相乘的結(jié)果作為每個(gè)題目的得分，得分越高表明臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險(xiǎn)感知越強(qiáng)。量表Cronbach's α系數(shù)為0.939，具有良好的信度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人錄入，采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用²檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，組間比較采用檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[（，）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)病人一般資料比較

本研究剔除中途退出和資料不全病人后共納入研究144例。兩組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 兩組喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)病人相關(guān)不良事件發(fā)生率及氣道濕化效果比較

試驗(yàn)組發(fā)生氣道護(hù)理不良事件1例（占1.33%），與對(duì)照組（20例，占29.00%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。兩組具體情況比較見(jiàn)表4。

2.3 護(hù)理人員RCA改善措施培訓(xùn)前后病人安全勝任力和不良事件風(fēng)險(xiǎn)感知水平比較（見(jiàn)表5）

3 討論

3.1 整合型RCA能降低喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)病人氣道護(hù)理不良事件發(fā)生率，提高治療效果

護(hù)理不良事件是指護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件^[8]，包括病人的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件^[9]。據(jù)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家有超過(guò)10%的居民遭受醫(yī)療傷害，這一數(shù)據(jù)在發(fā)展中國(guó)家更高^[10]，醫(yī)療不良事件的發(fā)生仍在以每年0.63%的速度迅速增長(zhǎng)^[11]。不良事件的發(fā)生導(dǎo)致病人受到傷害，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)對(duì)醫(yī)療人員造成影響，研究表明，超過(guò)50%～60%的醫(yī)務(wù)人員有不良事件的經(jīng)歷^[12]，醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)巨大的心理和生理壓力^[13]。目前，我國(guó)針對(duì)不良事件的管理正在穩(wěn)步發(fā)展，利用科學(xué)方法進(jìn)行不良事件原因分析的相關(guān)研究逐漸增多，其中RCA是病人安全質(zhì)量管理的重要工具。當(dāng)前RCA在護(hù)理不良事件研究領(lǐng)域主要聚焦于用藥錯(cuò)誤、跌倒、非計(jì)劃性拔管、壓力性損傷等^[14?15]。本次研究中使用整合型RCA對(duì)發(fā)生的系列不良事件進(jìn)行復(fù)盤(pán)，利用科學(xué)的方法找出事件的根本原因，進(jìn)行及時(shí)、高效的預(yù)防，能夠極大程度地減少氣道護(hù)理相關(guān)不良事件的發(fā)生。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)病人相關(guān)不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組病人，表明基于整合型RCA的護(hù)理干預(yù)能夠減少不良事件的發(fā)生，這與章艷等^[16]研究結(jié)果相近。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人的濕化效果優(yōu)于對(duì)照組（<0.05），改善后的干預(yù)措施（如口罩式皮膚防護(hù)墊等）能夠提高病人舒適度，增強(qiáng)病人治療依從性，改善病人治療指標(biāo)。表明利用整合型RCA能夠篩查識(shí)別護(hù)理工作流程和管理系統(tǒng)中的漏洞，減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，有力保障病人安全，提升病人治療效果。

3.2 整合型RCA能提高護(hù)理人員病人安全勝任力及不良事件風(fēng)險(xiǎn)感知水平

有研究通過(guò)對(duì)15 037例不良事件分析發(fā)現(xiàn)，37.3%的不良事件是重復(fù)發(fā)生的^[17]，重復(fù)及非重復(fù)的不良事件對(duì)病人安全造成極大威脅。護(hù)理人員是病人的“第一接觸者”，病人安全與護(hù)理人員息息相關(guān)，病人安全勝任力^[6]和不良事件風(fēng)險(xiǎn)感知水平^[7]分別指醫(yī)護(hù)人員有助于病人安全實(shí)踐和風(fēng)險(xiǎn)感知的能力，是護(hù)理人員工作能力的重要組成部分，直接影響病人安全，是保障護(hù)理質(zhì)量的主要因素之一。因此，提升護(hù)理人員病人安全勝任力和不良事件風(fēng)險(xiǎn)感知能力至關(guān)重要。不良事件的發(fā)生能夠警醒護(hù)理人員^[18]，推動(dòng)其提高職業(yè)道德感，鞏固專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提升護(hù)理質(zhì)量^[19]，積極地學(xué)習(xí)與協(xié)作能夠有效保障病人安全^[20]。本研究顯示，經(jīng)整合型RCA改善措施培訓(xùn)后護(hù)理人員的安全勝任力及風(fēng)險(xiǎn)感知水平均有提升，經(jīng)過(guò)RCA進(jìn)行不良事件復(fù)盤(pán)，幫助護(hù)理人員深入了解不良事件發(fā)生的原因，認(rèn)識(shí)自身工作流程和方法存在的缺陷，通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程輔助臨床工作的順利進(jìn)行。護(hù)理人員在工作中嚴(yán)格遵守制定的各項(xiàng)管理制度及工作流程，保障制度的規(guī)范性。同時(shí)，護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)感知水平的提升，能夠提高護(hù)士在工作過(guò)程中不良事件的預(yù)判及預(yù)防能力，實(shí)現(xiàn)不良事件的早識(shí)別、早處理。當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)狀況時(shí)，能夠進(jìn)行更加規(guī)范和專(zhuān)業(yè)的處理，保障病人得到全面、專(zhuān)業(yè)、安全的護(hù)理服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)應(yīng)用整合型RCA追根溯因，提出改善措施，減少喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)病人氣道護(hù)理相關(guān)不良事件的發(fā)生，并提高濕化效果，同時(shí)強(qiáng)化護(hù)理人員不良事件風(fēng)險(xiǎn)感知水平及病人安全勝任力，激發(fā)了護(hù)理人員主觀學(xué)習(xí)能動(dòng)性，提升自身能力，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。但本研究討論、策劃階段科室其他成員未對(duì)整合型RCA進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，今后將擴(kuò)展至更多人員，學(xué)會(huì)運(yùn)用科學(xué)分析手段，從而找到針對(duì)性的改進(jìn)措施，預(yù)防不良事件的發(fā)生，促進(jìn)科學(xué)管理，保障病人安全。

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（本文編輯崔曉芳）

基金項(xiàng)目山西省衛(wèi)生健康委科研項(xiàng)目，編號(hào)：2023070

作者簡(jiǎn)介王清，主管護(hù)師，本科

通訊作者王月，E?mail：wangyue6789@126.com

引用信息王清，馬亞楠，馬紅麗，等.整合型根因分析法在預(yù)防喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)病人氣道護(hù)理不良事件中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2024，38（21）：3936?3940.