高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)活頁式教材創(chuàng)新設(shè)計與構(gòu)建

摘 要：高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材開發(fā)活頁式、工作手冊式教材是新形態(tài)教材的一種裝幀形式，更是教學(xué)改革成果的落地。本文通過對已出版活頁式教材經(jīng)驗總結(jié)，厘清活頁式教材開發(fā)的可行性和使用周期。提出以教材改革為契機，將教材內(nèi)容與崗位工作任務(wù)對接，將信息化資源與思政案例融入教材，重視學(xué)生職業(yè)核心能力培養(yǎng)，實現(xiàn)教學(xué)與自學(xué)、線上與線下的融合，以期開發(fā)出針對性強、能滿足崗課賽證需求的“十四五”職業(yè)教育規(guī)劃活頁式教材。

關(guān)鍵詞：活頁式教材 職業(yè)教育 創(chuàng)新設(shè)計

國家衛(wèi)生健康委員會“十四五”高等職業(yè)教育?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)劃教材是針對我國臨床醫(yī)學(xué)教育以“3+2”（3年?？平逃?畢業(yè)后2年助理全科醫(yī)生培養(yǎng)）為補充的培養(yǎng)模式，供三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生使用的一系列教材?！丁笆奈濉甭殬I(yè)教育規(guī)劃教材建設(shè)實施方案》《職業(yè)教育提質(zhì)培優(yōu)行動計劃（2020—2023年）》明確要加快新形態(tài)教材建設(shè)，推動院校、行業(yè)企業(yè)、教研科研機構(gòu)聯(lián)合開發(fā)不少于千種形式多樣、圖文并茂、科學(xué)嚴謹、深入淺出的活頁式教材。這套已歷經(jīng)40余年八輪修訂的經(jīng)典教材，決定落實活頁式教材要求在2023年啟動第九輪修訂，以展現(xiàn)我國臨床醫(yī)學(xué)高職教育教學(xué)改革成果，提高助理醫(yī)師資格考試通過率，發(fā)揮教材對新時代高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)技能人才培養(yǎng)的支撐作用。

一、活頁式教材的實用性和適用性

（一）活頁式教材推行的必然性

2019年印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)國家職業(yè)教育改革實施方案的通知》提出要實施“三教改革”，其中教材改革備受職業(yè)院校、出版社重視。有學(xué)者分析，職業(yè)教育教材普遍存在產(chǎn)教融合度低、職業(yè)實用性不足的問題。據(jù)全國衛(wèi)生健康職業(yè)教育教學(xué)指導(dǎo)委員會臨床醫(yī)學(xué)類專委會統(tǒng)計，全國助理醫(yī)師資格考試平均通過率偏低。高等職業(yè)教育?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材多類似本科教材的壓縮版，核心概念、理論闡述基本原樣照抄，造成教材字數(shù)多，遠超學(xué)時要求。在內(nèi)容上也過于強調(diào)學(xué)科體系，課程教學(xué)目標要求高，與學(xué)生學(xué)習(xí)能力不夠相矛盾。在大力發(fā)展職業(yè)教育的背景下，開發(fā)具有高等職業(yè)教育學(xué)科特色、受學(xué)生歡迎的新形態(tài)教材刻不容緩。

活頁式教材是一種靈活的裝幀形式，它采用了可以拆卸和更換的活頁裝訂，教材內(nèi)容根據(jù)課程教學(xué)需要，可以進行摘取、組合。開本、體量小，價格適中，便于攜帶，還可以及時勘誤、更新內(nèi)容。目前國內(nèi)高職層次的活頁式教材版式多采用“任務(wù)項目化活頁”，體例模塊化，具備獨立性、可重組的特點；內(nèi)在邏輯多基于典型工作任務(wù)和工作流程而編寫，條理清晰嚴謹，操作導(dǎo)向性強。[1]與高職臨床專業(yè)實操性強的特點較匹配，但因裝幀成本、物流、退貨等教材出版經(jīng)驗尚少，規(guī)劃教材的活頁式必須小心論證，積極總結(jié)出版流程中的各方面問題，論證其適用范圍，減少不必要的損失。

（二）活頁式教材的現(xiàn)狀

活頁式圖書一直在兒童讀物、音樂教材或篇幅短?。ㄒ豁撜磧擅妫┆毩⒌膯卧滩闹芯哂休^為成熟的裝訂形式，因其展開平整，用紙偏厚、硬，故而成本高，此種裝訂形式不用膠粘，相對環(huán)保，金屬環(huán)裝經(jīng)久耐用，適合頻繁使用。但設(shè)計匹配不好就會導(dǎo)致破損率上升，如書頁紙張薄出現(xiàn)脫環(huán)、運輸擠壓造成金屬環(huán)變形，修復(fù)書籍或需配置打孔器等周邊工具。近年圖書展銷會上，工程類、飲食類、幼教類、藝術(shù)類、外語類活頁式教材日臻完善、增多，亦可查閱到逾百篇文獻、圖書論證其可行性和實用性。相比之下，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的活頁教材研發(fā)尚顯不足，目前僅限于眼視光、藥學(xué)、口腔、檢驗、護理等專業(yè)，且主要集中在實驗和實訓(xùn)類選題的出版上。

（三）活頁式教材的前期調(diào)研

在開卷平臺查詢，目前市面正在出售的醫(yī)藥類高職活頁式、工作手冊式教材僅有15種，分別在6家出版單位出品。操作技能類教材具備開發(fā)活頁式教材屬性，目前《臨床醫(yī)學(xué)實踐技能》在售的同層次讀者對象的主教材有3種，均為平裝，編寫目錄、順序也大致相同，缺少工作手冊或項目化設(shè)計。字數(shù)多在60萬字左右，定價也都在50元上下。據(jù)近三年文獻報道及部分高職院校調(diào)研，自2019年起高職院校已全面進行教學(xué)改革，加大課程思政比例，鼓勵教師申報活頁式、工作手冊式教材的課題項目。目前在臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、藥劑學(xué)、檢驗學(xué)等專業(yè)都已開展項目化課程教學(xué)。在項目化建設(shè)中，基礎(chǔ)學(xué)科如解剖學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、藥劑學(xué)等均有活頁式教材編寫，因處于嘗試階段，各校使用訴求不同，采用正規(guī)出版的少，一般由教研室牽頭整理，聯(lián)系校印廠或成本較低的印刷廠裝印一個班級（50人左右）或一個年級（100人左右）的用量，采用打孔活頁，按課程安排，讓學(xué)生靈活攜帶上課使用。學(xué)生需自購活頁夾裝訂，多采用市面常見的16開26孔或32開20孔的多環(huán)收納塑料夾。據(jù)授課教師反饋，學(xué)生們接受活頁教材形式，但是傳統(tǒng)規(guī)劃教材也在一并使用，重復(fù)內(nèi)容較多，學(xué)生的學(xué)習(xí)精力、時間和教材費用都增加。一些校內(nèi)教師根據(jù)隨堂測試及階段考核，認為教學(xué)效果好，教學(xué)成果可以進一步推廣。有學(xué)者對醫(yī)院等對接就業(yè)單位、教師和畢業(yè)生進行綜合調(diào)查，70%以上的用人單位認為學(xué)生在解決問題、團隊合作、溝通交流等能力均有欠缺，說明畢業(yè)生的職業(yè)核心能力在就業(yè)時非常重要。[2]故而項目化教學(xué)的改革可有效提高高職醫(yī)藥院校學(xué)生職業(yè)核心能力的培養(yǎng)，工作手冊式教材是呈現(xiàn)這個教學(xué)內(nèi)容的最佳形式。

二、高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)活頁式規(guī)劃教材的構(gòu)建

依據(jù)職業(yè)教育國家教學(xué)標準（620101K-臨床醫(yī)學(xué)，2021年），臨床醫(yī)學(xué)實踐技能是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)重要的綜合性專業(yè)技能課程，也是國家臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試的重要組成部分，完全適合活頁式教材改造，具備項目化、任務(wù)化特點，編寫難度相對較低，不會拖延整套教材修訂出版周期。參考國家臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試實踐技能考核標準，對接新形勢下基層助理全科醫(yī)生培養(yǎng)要求，計劃出版周期1年，組織編寫5個月左右，編輯加工審核印制6個月左右。

（一）編寫啟動及過程管理

2022年5月修訂的《中華人民共和國職業(yè)教育法》明確指出，國家鼓勵企業(yè)參與職業(yè)教育專業(yè)教材開發(fā)，將新技術(shù)、新理念納入職業(yè)學(xué)校教材，通過活頁式教材等方式進行動態(tài)更新。這意味著雙師型教師成為教材改革建設(shè)主力，是開發(fā)形式豐富、內(nèi)容靈活實用的新形態(tài)教材的重要創(chuàng)作者。第九輪教材修訂在全國啟動評審委員會委員、主編及編者申報遴選時，就明確編、審要體現(xiàn)產(chǎn)教融合，臨床與教學(xué)人員合理配比，臨床工作的行業(yè)專家、編委在臨床課程占比加大，基礎(chǔ)學(xué)科依然倚重上版主編及最優(yōu)的院校學(xué)科帶頭人負責(zé)，保證經(jīng)典教材修訂的延續(xù)性。由于活頁式《臨床醫(yī)學(xué)實踐技能》（第3版）是以雙師型教師為主體，在初稿、互審、終審時間管控上要明確，編輯及時處理稿件問題，與主編一起解答編寫疑問。

（二）內(nèi)容的優(yōu)化及取舍

經(jīng)評審委員會專家論證、主編及編寫會充分討論，按照分級診療的工作理念，以培養(yǎng)學(xué)生規(guī)范的臨床技能為基本出發(fā)點，兼顧臨床思維訓(xùn)練，融入職業(yè)素養(yǎng)教育，按照“知識趨于基本，技能注重實用，素質(zhì)全面提高”的原則確定教學(xué)內(nèi)容，不僅要實現(xiàn)傳統(tǒng)理論教材的拆分裝訂、靈活組合的特點，還要具備科學(xué)融入思政元素。

在結(jié)構(gòu)布局方面，為了使整個教材內(nèi)容更加系統(tǒng)化，取消了“篇”的布局，各主要模塊內(nèi)容以項目（“章”）排序；上版教材“臨床技能操作和醫(yī)學(xué)倫理”所包含的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通、衛(wèi)生法律法規(guī)等內(nèi)容，以及“體格檢查技能”模塊所包含的“問診”內(nèi)容，屬于本輪其他教材的主要編寫內(nèi)容，故予以刪除，節(jié)省了約12萬字。沿用上版中的“外科手術(shù)基本技能”“內(nèi)科常用診療操作技能”“婦兒診療技術(shù)”“護理基本技能”“急救基本技能”等主要模塊，對部分基本技能按照臨床工作流程進行了順序調(diào)整。

操作類內(nèi)容均實行項目化編寫，結(jié)合本專業(yè)人才培養(yǎng)目標和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師崗位工作需要，對個別操作項目進行了刪減和增加。細化操作規(guī)程，從臨床較為常見的基本規(guī)范和操作入手，加入人文關(guān)懷的對話細節(jié)，如局部麻醉、氣管插管術(shù)、電除顫術(shù)、氣道異物緊急處理、疼痛封閉、小兒體格測量等基層醫(yī)生臨床常用技能和急救技能，通過簡要的文字描述、圖片說明和視頻解讀、經(jīng)典案例分析讓學(xué)生掌握基本理論、基本技術(shù)路徑和基本操作。在教材的后半部分，結(jié)合課程及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實踐技能考核的具體要求，對每項重要操作技能設(shè)置相應(yīng)的“重點內(nèi)容學(xué)習(xí)評價卡”，一卡一頁，靈活拆裝。包括：①實訓(xùn)評價表：學(xué)生在一個操作項目學(xué)習(xí)完成后，按照執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實踐技能考核的流程進行實際操作考核，對照評分標準分別進行自我評價（自評）、同學(xué)評價（他評）和教師評價（師評），三部分成績按照一定比例匯總后成為學(xué)生該項目的考核成績；教師在結(jié)束課程后將所有項目考核的成績納入學(xué)生該門課程的總成績中。②實訓(xùn)總結(jié)：主要是發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生不斷自我總結(jié)反思的學(xué)習(xí)習(xí)慣；一個項目學(xué)習(xí)結(jié)束后學(xué)生根據(jù)表格列出的欄目分別進行反思總結(jié)，形成項目學(xué)習(xí)的總結(jié)報告，可以作為教師開展過程性考核的參考。

對教材數(shù)字內(nèi)容也進行了全面優(yōu)化，按照技能競賽要求補充和重新錄制了技能操作視頻，提高了操作演示的規(guī)范性和標準化。錄制慕課課程，建立本課程的慕課平臺，推動實現(xiàn)線上學(xué)習(xí)的學(xué)分互認，為教師混合式教學(xué)以及學(xué)生自我學(xué)習(xí)和備考訓(xùn)練提供了更好的支持。

（三）版式設(shè)計及工藝探究

發(fā)稿前1個月預(yù)排版式，測算厚度，活頁環(huán)采用3D打印測試大小，選擇簡易、安全、耐用的類型，根據(jù)總印量估測單本成本在3元左右，工藝采用塑料D型環(huán)插，封面采用白卡紙覆膜工藝。最終方案見圖1。開模具需要1個月工期。封面選擇與套系尺寸一致的大16開，內(nèi)裝教材版心選擇16開印制。紙張選擇80g膠版紙，4色印刷，為避免運輸中的耗損，采用夾薄海綿墊追平左右高度差塑封出售。定價預(yù)估比上版?zhèn)鹘y(tǒng)教材低或持平，保證出版收益。

雖然模擬考試試卷或習(xí)題類圖書一直有散裝或活頁裝訂的形式，但套系教材的裝幀追求美觀、一致，對裝幀工藝和物流成本反復(fù)推敲，發(fā)現(xiàn)設(shè)計難度較大，多一個環(huán)節(jié)，價格和破損率成比例增加。為了減少退貨率，額外設(shè)計塑料硬盒套封，會增加成本。后期可將其作為經(jīng)銷商附贈產(chǎn)品服務(wù)在發(fā)行城市制作、贈送，以減少運輸破損成本。近年在高等教育出版社發(fā)行的活頁教材形式中多采用透明軟膠皮封面，其報損數(shù)據(jù)還待進一步收集。

三、結(jié)語

隨著全國醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)技能大賽的開展，大家發(fā)現(xiàn)全國不同地區(qū)的選手，在技能操作中手法、技巧參差不齊。究其原因，一是學(xué)生對于知識的理解消化還不夠深入，還沒有將理論與實踐融合銜接，內(nèi)化為熟練操作的習(xí)慣動作；二是臨床教師將自己平常工作中的習(xí)慣動作直接教授學(xué)生，忽略了動作分解和要領(lǐng)把握。高職活頁式教材的意義在于促進職業(yè)化內(nèi)容的編寫，理論緊密聯(lián)系實際，以行動為導(dǎo)向的項目模塊化，啟用探究式教學(xué)，促進教法改革。闡述理論操作原理的同時結(jié)合人文素質(zhì)培養(yǎng)。教師根據(jù)教學(xué)目標調(diào)整教材的內(nèi)容順序；學(xué)生將實訓(xùn)、作業(yè)、筆記等靈活插放在教材中，形成完整的個性化學(xué)習(xí)資料。編委們也可根據(jù)學(xué)科技術(shù)發(fā)展情況、疾病診療標準更新、傳染病分類等級更新等對教材中的涉及內(nèi)容進行優(yōu)化，讓教材使用周期延長，造就職業(yè)教育的精品教材。[3]

傳統(tǒng)教材無法及時反映最新的研究成果，而活頁式教材可通過更新某一頁或某些頁面（1印張）來保持內(nèi)容的先進性和準確性。然而根據(jù)實際印制成本估算，比傳統(tǒng)教材勘誤成本要高得多?；铐摿慵懈顣r與原教材尺寸很難保持一致，報廢率增加，替換頁需人工完成，增加了生產(chǎn)成本。通過授權(quán)讀者自行打印替換個別錯頁或破損頁，是一種可行方案，還需進一步探索。

活頁式教材是適應(yīng)新時代職業(yè)教育需求的靈活、豐富、個性化的教學(xué)工具，在高等職業(yè)教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)核心專業(yè)課程中，活頁式、工作手冊式教材有著廣闊的應(yīng)用前景，尤其適用于更新快和整合貫通教學(xué)內(nèi)容的學(xué)科，如《藥理學(xué)》《傳染病學(xué)》《基本公共衛(wèi)生服務(wù)實務(wù)》《健康照護實訓(xùn)》[4]等。

（作者單位系人民衛(wèi)生出版社有限公司）