肝內(nèi)膽管癌外科治療的若干問題

摘要：肝內(nèi)膽管癌（ICC）在肝臟惡性腫瘤中發(fā)病率居第二位，惡性程度高、預(yù)后差。手術(shù)治療目前仍是ICC可能獲得治愈的唯一手段，但其R0切除率相對較低、術(shù)后無復(fù)發(fā)生存時間短。合理的切緣寬度、解剖性肝切除的價值、淋巴結(jié)清掃的地位以及腹腔鏡肝切除和肝移植的腫瘤學(xué)效果等諸多問題仍有待厘清。本文旨在討論ICC外科治療策略的相關(guān)研究進展和存在的爭議，以期為臨床治療決策提供參考。

關(guān)鍵詞：膽管上皮癌；外科手術(shù)；治療學(xué)

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是僅次于肝細胞癌的第二大原發(fā)性肝癌，占肝癌的10%～20%，且發(fā)病率逐年上升[1-2]。由于ICC發(fā)病隱匿，大部分患者在確診時已處于進展期，僅有20%～30%的患者能夠獲得手術(shù)切除機會[3]，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，遠期預(yù)后差。目前，手術(shù)切除仍然是可能治愈ICC的唯一手段。本文針對近年來ICC外科治療的進展和爭議進行綜述。

1"""" 腫瘤分期

美國癌癥聯(lián)合會在其第7版TNM分期系統(tǒng)中，首次引入了針對ICC的TNM分期系統(tǒng)[4]，但該版本存在明顯不足，對預(yù)后預(yù)測的準確性有限。Wang等[5]利用CA19-9、癌胚抗原、腫瘤大小和數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直接侵犯及局部肝外轉(zhuǎn)移等因素建立了ICC列線圖分期。參考該研究，第8版TNM分期將腫瘤大小納入了T分期[6]。但是第8版TNM分期對預(yù)后的整體區(qū)分能力較第7版并未展現(xiàn)出顯著的改進[7-11]。筆者團隊[8]開展的一項多中心回顧性研究中，將血清腫瘤標志物CA19-9和癌胚抗原納入第8版TNM分期，構(gòu)建了ICC新的分期系統(tǒng)——TNMIS系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)該分期系統(tǒng)可以提高ICC的預(yù)后分層能力，并在西方人群中得到了驗證。其他研究者也提出了一些改良的評分系統(tǒng)[9-11]，但均存在一定的局限性。未來仍需進一步開展高質(zhì)量的研究，以期制定出更加實用、準確的分期系統(tǒng)，更好地幫助治療決策選擇和預(yù)后判定。

2"""" 術(shù)前評估

外科治療應(yīng)同時考慮腫瘤的根治性和圍手術(shù)期的安全性[12]。ICC確診時腫瘤直徑中位數(shù)多超過5 cm[13]，需要切除較多的肝組織才能保證腫瘤切除的徹底性。術(shù)前精準評估肝儲備功能和確定肝切除范圍對于手術(shù)安全至關(guān)重要。目前，吲哚菁綠15 min滯留率（indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG-R15）和剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）已經(jīng)被《原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）》[14]推薦為肝功能評估的重要指標。ICG- R15lt;10%，可行右半肝切除；ICG-R15在10%～19%，可行左半肝切除；ICG-R15在20%～29%，則只能切除約1/6的肝體積[15]。對于無肝纖維化或肝硬化的患者，F(xiàn)LR須占標準肝體積的30%以上；對于伴有肝實質(zhì)損傷、慢性肝病或肝硬化的患者，F(xiàn)LR須占標準肝體積的40%以上[16]。

對于FLR不足或處于臨界值的ICC，可以通過門靜脈栓塞術(shù)（portal vein embolization，PVE）、肝靜脈栓塞術(shù)以及聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的兩步肝切除法（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）等方法增加FLR[17]。由于PVE促進肝體積增加速度較慢，往往需要4～8周，且ICC惡性程度高，在等待期間容易出現(xiàn)腫瘤進展，因此，單獨PVE用于增加FLR在ICC中應(yīng)用較少。有研究[18]顯示，PVE術(shù)后序貫肝靜脈栓塞術(shù)可提高增加FLR的成功率。另外，同時行門靜脈與肝靜脈栓塞術(shù)相較于單獨的PVE，也能更顯著地促進FLR增長[19]，但其安全性和有效性還需要大樣本的研究證實。值得注意的是，盡管ALPPS具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但其誘導(dǎo)肝體積增生的效果優(yōu)于PVE[20]，且得到了隨機對照研究的證實[21]。有研究[22]顯示，對于進展期的單發(fā)ICC，ALPPS可以獲得97%的切除率和87.9%的R0切除率，且術(shù)后5年總體生存率可達22.0%；但對于多發(fā)ICC，與化療相比，ALPPS并未帶來生存獲益。此外，ALPPS使患者在短時間內(nèi)接受兩次手術(shù)，且具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，對術(shù)者技術(shù)要求較高。因此，對于此類手術(shù)需要審慎地選擇患者，并由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生實施。

3"""" 手術(shù)切除

3.1" 腹腔鏡探查分期"" 術(shù)前評估可切除的患者中，約有30%在手術(shù)探查過程中被發(fā)現(xiàn)存在腹腔轉(zhuǎn)移、遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證[23]，導(dǎo)致患者不得不接受非預(yù)期的開腹手術(shù)。此類無效手術(shù)不僅未能實現(xiàn)治療目的，反而給患者造成了身心創(chuàng)傷及經(jīng)濟損失，同時延誤了患者接受其他治療的時機。2015年美國ICC專家共識[24]提出，針對具有高危因素（腫瘤多發(fā)，CA19-9明顯升高，可疑的血管侵犯或腹膜轉(zhuǎn)移）的患者，需要進行腹腔鏡探查。隨著影像學(xué)的進步，術(shù)前影像學(xué)檢查也可以用來預(yù)測無效手術(shù)風(fēng)險較高的患者[25-26]。Chu等[26]提出的影像組學(xué)模型預(yù)測無效手術(shù)的靈敏度和特異度分別高達0.846和0.771，該預(yù)測模型有助于術(shù)前發(fā)現(xiàn)高危人群，并避免無效手術(shù)。鑒于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，能夠縮短與后續(xù)治療之間的時間間隔[27]，因此，對于術(shù)前判斷具有高危因素的患者，腹腔鏡探查分期判斷可切除性能夠有效避免開關(guān)腹手術(shù)的發(fā)生，并為患者及時接受后續(xù)治療創(chuàng)造有利的條件。

3.2" 切緣"""""" R0切除是手術(shù)目標，也是提高患者遠期療效的關(guān)鍵。在R0切除的基礎(chǔ)上，陰性切緣寬度亦對預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，但合理的切緣寬度尚存爭議。較多研究認為切緣越窄，預(yù)后越差，切緣寬度≥1cm，預(yù)后最好。Farges等[28]根據(jù)切緣寬度，將患者分為≤1 mm、2～4 mm、5～9 mm和≥10 mm組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后中位生存期隨著切緣寬度增加而延長。Spolverato等[29]根據(jù)切緣寬度，將患者分為1～4 mm、5～9 mm和≥1 cm組，發(fā)現(xiàn)切緣寬度≥1cm預(yù)后更好。一項Meta分析[30]結(jié)果也顯示，切緣寬度≥1cm患者預(yù)后優(yōu)于窄切緣患者。然而，也有研究認為，窄切緣亦能獲得較為滿意的預(yù)后。Zhang等[31]研究認為，只要保證切緣寬度≥0.5 cm，即可提高患者術(shù)后總體生存率和無復(fù)發(fā)生存率。Murakami等[32]則發(fā)現(xiàn)，切緣寬度gt;5 mm和≤5 mm組患者的術(shù)后長期生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，切緣寬度對預(yù)后的作用也受其他因素影響。Endo等[33]發(fā)現(xiàn)腫瘤負荷（最大腫瘤直徑和腫瘤數(shù)目的平方和）低或中（lt;9分）的患者，生存率與切緣寬度呈正相關(guān)，然而，在腫瘤負荷高（≥9分）或淋巴結(jié)陽性患者中，寬切緣并不能改善患者預(yù)后。筆者參與的一項國內(nèi)多中心研究[34]則發(fā)現(xiàn)，微血管侵犯陽性的患者，窄切緣和寬切緣預(yù)后相似。近期，Alaimo等[35]利用最優(yōu)生存樹（optimal survival tree）和最優(yōu)策略樹（optimal policy tree）等人工智能技術(shù)，根據(jù)患者和腫瘤特征建議了5種不同的最佳切緣寬度，其中，腫瘤直徑＜4.8 cm且切緣寬度≥2.5 mm的患者，術(shù)后5年生存率相對于整個隊列提高了37%。該研究是人工智能在ICC領(lǐng)域應(yīng)用的一次嘗試，仍需進一步開展廣泛的驗證。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，寬切緣并不適用于所有患者，是否采取寬切緣切除，需要個體化、精準化制訂手術(shù)方案。當FLR不足時，在R0切除的基礎(chǔ)上，保留更多的功能性肝實質(zhì)，未嘗不是一種理性的選擇。

3.3" 手術(shù)方式"""""" 根據(jù)切除方式可將肝切除術(shù)分為解剖性肝切除（anatomic resection，AR）和非解剖性肝切除（non-anatomic resection，NAR）兩種類型。AR是以Couinaud肝段為基礎(chǔ)，將腫瘤在肝段及相關(guān)的門靜脈系統(tǒng)支配區(qū)域進行規(guī)則性切除的手術(shù)方式，如肝段、肝葉或半肝切除等，其他不以Couinaud肝段解剖為基礎(chǔ)的切除方式均被歸類為NAR[36]。一些研究表明AR可以改善部分患者的長期預(yù)后。筆者團隊的一項回顧性研究[13]納入了702例ICC患者，發(fā)現(xiàn)AR組患者術(shù)后具有更高的無病生存率和總體生存率，但進一步分層分析顯示，生存獲益主要見于I B期或II期（不伴微血管侵犯）的患者，而對于其余分期患者，AR組和NAR組預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Wu等[37]納入了合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的ICC患者，發(fā)現(xiàn)在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，AR組術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率和總體生存率均高于NAR組，當患者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，預(yù)后則無明顯差異。Wang等[38]研究結(jié)果也顯示，AR組的無病生存率優(yōu)于NAR組，單發(fā)、腫瘤高/中分化等亞組的患者效果更顯著。也有研究認為，手術(shù)類型不影響早期ICC患者預(yù)后。Ke等[39]納入了278例TNM I期ICC患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)類型對術(shù)后復(fù)發(fā)及生存并無明顯影響。根據(jù)當前的研究結(jié)果，AR可改善部分患者預(yù)后。然而，既往研究均為回顧性分析，且納入患者的肝病背景、肝硬化程度、肝功能狀態(tài)、腫瘤位置、腫瘤負荷及術(shù)者技術(shù)水平等因素存在差異，需要開展前瞻性隨機對照研究進一步探索AR的獲益人群。

3.4" 淋巴結(jié)清掃"" 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響ICC患者預(yù)后的重要因素之一[28，40]。45%～65%的患者在就診時即發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[41]，即使術(shù)前檢查及術(shù)中探查認為淋巴結(jié)陰性的患者，仍有13%病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[40]。

越來越多的國內(nèi)外同行將淋巴結(jié)清掃術(shù)（lymph node dissection，LND）作為ICC外科治療的重要組成部分，并認為有助于提高腫瘤分期的準確性。然而，是否常規(guī)行LND仍存在爭議。近年來，一些研究[42-44]發(fā)現(xiàn)，即使臨床診斷淋巴結(jié)陰性的患者，實施LND亦能改善患者預(yù)后。筆者團隊開展的一項多中心研究[42]，構(gòu)建了術(shù)前預(yù)測ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖模型，將患者分為高、中、低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險人群，發(fā)現(xiàn)高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險組的患者，LND術(shù)后總體生存和無復(fù)發(fā)生存均優(yōu)于未清掃者；而低、中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險組的患者無論是否行LND，總體生存和無復(fù)發(fā)生存均無差異。Chen等[43]納入了637例臨床診斷淋巴結(jié)陰性患者，發(fā)現(xiàn)LND雖未能改善無復(fù)發(fā)生存率，但可以改善總體生存。Sposito等[44]研究則發(fā)現(xiàn)，對于臨床診斷淋巴結(jié)陰性的ICC患者，足夠LND（淋巴結(jié)清掃數(shù)量≥6枚）可以改善無復(fù)發(fā)生存和總體生存，特別是無慢性肝病和進展程度較低的患者。鑒于ICC患者的高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，且LND能改善部分患者預(yù)后，建議將LND作為常規(guī)治療手段。然而，對于一般情況差、腫瘤分期早、具有并發(fā)癥高危因素（如臨床顯著性門靜脈高壓）的患者，常規(guī)LND的腫瘤學(xué)獲益和手術(shù)安全性之間仍需權(quán)衡。

另外，最佳的淋巴結(jié)清掃數(shù)量也是當前爭議較大的問題。Kim等[45]發(fā)現(xiàn)清掃數(shù)量35枚有助于更準確的腫瘤分期。Zhang等[46]開展的國際多中心研究結(jié)果則表明，淋巴結(jié)清掃數(shù)量1枚、清掃范圍＞12組淋巴結(jié)可增加陽性淋巴結(jié)檢出率。Sposito等[44]發(fā)現(xiàn)，相比于清掃數(shù)量＜6枚，≥6枚可以改善無復(fù)發(fā)生存和總體生存。也有研究[47]認為最佳淋巴結(jié)清掃數(shù)量與腫瘤直徑相關(guān)：腫瘤直徑≤3 cm時，最佳清掃淋巴結(jié)數(shù)量至少為7枚；腫瘤直徑＞3 cm時，最佳淋巴結(jié)清掃數(shù)量至少為11枚。Brauer等[48]納入了1 132例進行LND的ICC患者，利用最大χ2檢驗尋找最佳閾值，認為3枚是最佳淋巴結(jié)清掃數(shù)量，但淋巴結(jié)清掃數(shù)量≥3枚與預(yù)后無相關(guān)性，即使將閾值設(shè)為6枚，對預(yù)后仍然沒有影響?；诋斍暗淖C據(jù)，第8版TNM分期系統(tǒng)[6]建議淋巴結(jié)清掃數(shù)量≥6枚。

3.5" 多發(fā)腫瘤"""""" 關(guān)于多發(fā)腫瘤是否適合手術(shù)切除爭議較大[24]。部分研究認為，手術(shù)切除可以帶來生存獲益。Yin等[49]通過對SEER（surveillance，epidemiology，and end results）數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除患者的長期生存顯著優(yōu)于非手術(shù)患者。Buettner等[50]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后生存時間隨著腫瘤數(shù)目的增加而減少，但≥3枚腫瘤的患者術(shù)后中位生存時間仍達到15.3個月。也有研究[51-52]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肝動脈途徑治療可以獲得與手術(shù)切除相似的預(yù)后。另外，與傳統(tǒng)化療相比，盡管ALPPS可以提高R0切除率，但并未顯示出更好的生存獲益[22]。當前的研究均為回顧性研究，時間跨度較長，且患者間存在較大的異質(zhì)性，亟須開展高水平的臨床研究來進一步明確適合手術(shù)切除的多發(fā)ICC人群。

3.6" 血管切除"""""" 部分ICC合并大血管侵犯，為了達到R0切除，需同時行血管切除。一項多中心研究[53]顯示，約12%的ICC需接受肝切除聯(lián)合門靜脈或腔靜脈切除重建術(shù)，且此聯(lián)合手術(shù)既未增加圍術(shù)期死亡率，也未對長期生存產(chǎn)生負面影響。然而，Conci等[54]的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)聯(lián)合門靜脈或腔靜脈切除重建會增加圍手術(shù)期死亡率，且對預(yù)后的作用會受到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及R1切除等因素的影響。Mabilia等[55]納入了195例ICC患者，根據(jù)切緣情況分為R0切除（65.7%）、肝實質(zhì)R1切除（29.2%）和血管R1切除（5.1%）3組，結(jié)果顯示，血管R1切除組患者預(yù)后顯著差于另外兩組患者?？梢?，血管切除重建并不是ICC手術(shù)的絕對禁忌證，但需要同時實現(xiàn)肝實質(zhì)R0和血管切緣R0切除才能改善患者預(yù)后，這需要術(shù)者具有較高的技術(shù)水平。

3.7" 腹腔鏡手術(shù)"" 與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、住院時長短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等方面的優(yōu)勢[27]。近年來，腹腔鏡手術(shù)在ICC中的應(yīng)用研究報道有所增多。Hu等[56]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)在圍手術(shù)期安全性方面具有一定優(yōu)勢，并且可以獲得相似的無復(fù)發(fā)生存率和總體生存，但值得注意的是，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)患者大范圍肝切除率和LND率均較低。Hobeika等[57]研究同樣發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組的患者存在腫瘤小、大范圍肝切除少、LND率低，以及手術(shù)難度小等選擇偏倚，這可能是其短期預(yù)后更有優(yōu)勢的原因。教科書式結(jié)局（textbook outcome，TO）被認為是一項能更準確、全面反映術(shù)后短期預(yù)后及評價手術(shù)質(zhì)量的綜合指標，Munir等[58]分析了不同手術(shù)方式與TO的關(guān)系，該研究根據(jù)手術(shù)方式將患者分為機器人手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組和開放手術(shù)組，結(jié)果顯示開放手術(shù)可以獲得更好的TO實現(xiàn)率（機器人手術(shù)：6.2%，腹腔鏡手術(shù)：8.1%，開放手術(shù)：12.5%；P=0.002）；經(jīng)過熵均衡（entropy balancing）后，腹腔鏡手術(shù)組和機器人手術(shù)組患者實現(xiàn)TO的概率分別降低32%和31%?？梢姼骨荤R或機器人手術(shù)是否真的存在優(yōu)勢仍需進一步研究來驗證。此外，在腫瘤大小、LND等存在組間差異的情況下[56-57]，遠期預(yù)后的比較也會受到選擇偏倚的影響，腫瘤學(xué)效果相似的結(jié)論需要審慎對待。

4"""" 肝移植

由于高復(fù)發(fā)率及預(yù)后不佳，肝移植未被推薦作為ICC的常規(guī)治療方式。然而，有研究[59-60]發(fā)現(xiàn)，肝移植可令極早期（腫瘤單發(fā)且直徑＜2 cm）ICC患者獲得較好的預(yù)后。Sapisochin等[59]研究發(fā)現(xiàn)，極早期ICC行肝移植術(shù)后5年的實際生存率高達73%，顯著優(yōu)于進展期患者接受肝移植的預(yù)后。同一研究團隊針對肝硬化背景下的極早期與進展期ICC患者，進行了肝移植的療效對比分析，所得結(jié)果與之相似[60]。Ziogas等[61]開展的一項Meta分析結(jié)果也顯示，極早期ICC行肝移植的預(yù)后顯著優(yōu)于進展期患者接受肝移植的預(yù)后。關(guān)于如何提高進展期ICC患者肝移植后長期生存的問題，學(xué)者開展了一些探索性研究。安德森癌癥醫(yī)學(xué)中心納入了21例經(jīng)活檢證實的ICC患者（單發(fā)腫瘤直徑＞2 cm或多發(fā)腫瘤），其中6例患者接受了肝移植，這些患者均于術(shù)前接受了6個月的新輔助化療且病灶穩(wěn)定或反應(yīng)良好，術(shù)后5年生存率達83.3%[62]。Hong等[63]回顧性分析了24例局部進展期ICC患者，發(fā)現(xiàn)接受新輔助治療聯(lián)合術(shù)后輔助治療的肝移植患者預(yù)后優(yōu)于僅接受術(shù)后輔助治療和沒有接受輔助治療的患者。Abdelrahim等[64]納入了10例接受肝移植的膽管癌患者，其中7例為ICC患者，所有患者在肝移植前均接受了新輔助化療，僅有1例患者在術(shù)后603 d復(fù)發(fā)，并于術(shù)后885 d死亡，其余患者均存活。Huang等[65]分析了SEER數(shù)據(jù)，其中有31例局部進展期患者在新輔助化療后接受了肝移植，術(shù)后5年生存率達61.7%。這些研究納入患者均較少，且證據(jù)級別較低，但仍足以提示術(shù)前新輔助化療后腫瘤反應(yīng)良好且穩(wěn)定的ICC患者或許也是肝移植的候選人群。肝移植是否優(yōu)于手術(shù)切除亦需要探討。de Martin等[66]開展的一項多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，相較于手術(shù)切除，肝移植可以顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高無復(fù)發(fā)生存率。Huang等[65]研究發(fā)現(xiàn)，傾向性評分匹配前后的隊列均顯示，肝移植組患者術(shù)后總體生存優(yōu)于肝切除術(shù)組。然而，Hue等[67]納入了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中的ICC數(shù)據(jù)，分別有1 879例肝切除術(shù)患者和74例肝移植患者，該研究同樣進行了傾向性評分匹配，結(jié)果顯示匹配前后兩組患者的生存率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。因此，基于目前的研究證據(jù)，在供肝緊缺、費用高昂的背景下，ICC行肝移植宜嚴格把握適應(yīng)證，對于極早期，尤其是合并肝硬化的ICC，肝移植可能獲得較好的療效。

5"""" 結(jié)語

目前，外科治療仍是ICC可能獲得根治的唯一方式。但ICC具有侵襲性強和沿膽管浸潤生長的特點，切緣陽性率高，術(shù)后極易復(fù)發(fā)。R0切除是ICC手術(shù)切除的首要目標，在此基礎(chǔ)上，寬切緣能使部分患者獲益；I B期或部分II期ICC，可行解剖性肝切除以降低復(fù)發(fā)，延長生存；常規(guī)區(qū)域淋巴結(jié)清掃有利于準確的病理分期和改善預(yù)后；對于術(shù)前判斷可切除性存疑的患者，腹腔鏡探查有助于避免無效的開腹手術(shù)；部分單發(fā)但FLR不足的ICC，ALPPS可提高手術(shù)切除率并改善預(yù)后；多發(fā)ICC是否適合手術(shù)治療，尚需進一步研究來甄別獲益人群；對于極早期ICC，肝移植可能具有較好的預(yù)后。但鑒于現(xiàn)有ICC研究普遍具有樣本量小、前瞻性少和證據(jù)等級低等特點，上述外科治療策略仍需理性對待、綜合考慮。需要進一步開展相關(guān)的高水平臨床研究，用以指導(dǎo)臨床決策。

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