摘要：目前，對于胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺伴出血的治療，血管介入和手術(shù)是主要的治療手段，但以上治療方法都存在一定的弊端，例如手術(shù)后出現(xiàn)再次胰瘺、出血、腹腔感染等并發(fā)癥，介入治療難以發(fā)現(xiàn)出血部位等。本文報道1例經(jīng)引流管竇道置入Foley導(dǎo)尿管球囊壓迫治療胰十二指腸切除術(shù)后復(fù)雜性胰瘺伴靜脈大出血患者。經(jīng)導(dǎo)尿管球囊加壓止血及有效引流，患者出血停止，消化道瘺痊愈，無胰腺假性囊腫、腸缺血、門靜脈高壓等并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：胰腺腫瘤；胰十二指腸切除術(shù)；導(dǎo)尿管插入術(shù)；胰腺瘺；手術(shù)后出血

基金項(xiàng)目：四川省科技支撐項(xiàng)目（2023YFS0183）

Clinical effect of Foley catheter through sinus tract in treatment of complex pancreatic fistula with massive venous hemorrhage after pancreaticoduodenectomy：A case report

FU Yu1，WANG Yang2，HAN Wanbin2，ZHOU Rongxing1.（1.Department of Biliary Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China；2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，West China Guangan Hospital，Sichuan University，Guangan，Sichuan 638550，China）

Corresponding author：ZHOU Rongxing，rongxingzhou@126.com（ORCID：0009-0008-0970-1491）

Abstract：At present，vascular intervention and surgery are the main methods for the treatment of pancreatic fistula with bleeding after pancreaticoduodenectomy，but these treatment methods have certain drawbacks，such as the complications of pancreatic fistula，bleeding，and abdominal infection after surgical treatment，and interventional treatment sometimes fails to identify the bleeding site.This article reports a case of complex pancreatic fistula with massive venous hemorrhage after pancreaticoduodenectomy treated with Foley catheter balloon compression through the drainage tube sinus.Bleeding was arrested and gastrointestinal fistula was cured after catheter balloon compression and effective drainage，with no complications such as pancreatic pseudocyst，intestinal ischemia，and portal hypertension.

Key words：Pancreatic Neoplasms；Pancreaticoduodenectomy；Urinary Catheterization；Pancreatic Fistula；Postoperative Hemorrhage

Research funding：Science and Technology Support Project of Sichuan Province（2023YFS0183）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療十二指腸、胰頭和壺腹周圍惡性腫瘤最有效的治療方法，同時也是腹部外科中最復(fù)雜的手術(shù)之一，其切除范圍廣、風(fēng)險高、手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)40%～60%［1-3］。其常見的并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口瘺、胃排空延遲、腹腔出血、腹腔感染和肺部并發(fā)癥。胰瘺是PD術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%～20%［4-7］，且胰瘺是PD術(shù)后大部分并發(fā)癥的主要原因。PD術(shù)后出血（postpancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH）是造成患者死亡的主要原因，其包括消化道出血、腹腔出血，臨床表現(xiàn)為腹腔引流管或胃管有鮮紅色血液流出，嘔血、黑便等，出血迅速且量大時甚至可有鮮紅色血便，血壓持續(xù)性下降，伴休克表現(xiàn)，病死率高達(dá)10%～30%［8-10］。靜脈系統(tǒng)血管壓力較低，PD術(shù)后靜脈出血表現(xiàn)與動脈出血不同，所以其處理策略也不同。對于反復(fù)靜脈出血、大出血或經(jīng)一般內(nèi)科止血治療不滿意者常行外科手術(shù)治療。亦有學(xué)者［11-13］提出經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影后放置覆膜支架治療術(shù)后門靜脈出血的方法。本文報道1例經(jīng)引流管竇道置入Foley導(dǎo)尿管球囊壓迫治療胰十二切除術(shù)后復(fù)雜性胰瘺伴靜脈大出血的案例，效果良好。

1病例資料

患者男性，62歲，因“上腹部脹痛2年余，加重2個月”，于2023年4月9日收入四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院。病程中無發(fā)熱、黃疸等不適。查體全腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，墨菲征陰性。腫瘤標(biāo)志物：CEA 2.58 ng/mL，CA19-9lt;0.8 U/mL。腹部彩超：胰頭旁低回聲結(jié)節(jié)。增強(qiáng)MRI：胰腺鉤突區(qū)域占位，似與擴(kuò)張主胰管相通，內(nèi)見簇狀小囊變，與周圍血管分界較清，考慮腫瘤性病變可能（圖1）。

患者于2023年4月16日在全麻下手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺鉤突部直徑約5 cm質(zhì)硬腫塊，腫塊活動度欠佳，術(shù)中冰凍示：胰腺癌。遂行根治性胰十二指腸切除術(shù)，Child重建，胰腸吻合行胰腺空腸導(dǎo)管對黏膜吻合，內(nèi)置胰管引流管開口于小腸，胰腸吻合口前、后各放置引流管。術(shù)程順利，出血量200 mL。術(shù)后病理示：胰頭腺癌，十二指腸周脂肪查見腺癌；胰頭漿膜面查見腺癌；胃切緣、小腸切緣、膽總管及胰腺切緣未見癌殘留；7～8組淋巴結(jié)（0/3）、12組淋巴結(jié)（0/3）、13組淋巴結(jié)（0/2）未見癌轉(zhuǎn)移，慢性膽囊炎。

患者術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，血常規(guī)+降鈣素原（PCT）：WBC 20×109/L，NEUT%88%，PCT 1.39μg/L，每日胰周引流管引流出約100 mL淡血性液體，引流液淀粉酶190 U/L，引流液標(biāo)本培養(yǎng)：產(chǎn)氣腸桿菌，考慮術(shù)后腹腔感染。復(fù)查CT見腹腔少量積液、積氣，左側(cè)腹壁軟組織稍腫脹并積氣。后升級抗生素為頭孢哌酮舒巴坦鈉2 g，靜脈滴注，1次/8 h。術(shù)后第8天胃液量增多達(dá)1 550 mL，考慮術(shù)后胃癱，術(shù)后第9天胰周引流管引流出200 mL左右黃色稍渾濁膽汁樣液體，復(fù)查引流液淀粉酶升至21 400 U/L，WBC 21.21×109/L，NEUT%88.7%，PCT 1.02μg/L，考慮術(shù)后胰瘺合并腹腔感染，予升級抗生素為亞胺培南西司他丁1 g，1次/8 h，并經(jīng)胰前引流管行生理鹽水緩慢持續(xù)腹腔灌洗后負(fù)壓引流處理，胃鏡下安置鼻空腸多腔營養(yǎng)管引流胃液，同時逐步行腸內(nèi)營養(yǎng)支持?；颊咝g(shù)后11天腹腔灌洗液變淡紅色渾濁，停止灌洗后可見暗紅色血液流出，繼續(xù)予腹腔灌洗，并予以內(nèi)科藥物治療，經(jīng)治療后患者灌洗液顏色變淡。術(shù)后第13天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.6℃，WBC 7.69×109/L，NEUT%82%，PCT 1.02μg/L，2019-nCoVORF1ab基因：陽性，2019-nCoVN基因：陽性，考慮新型冠狀病毒感染，給予阿茲夫定、祛痰止咳、退熱對癥處理。后續(xù)期間患者腹腔灌洗液顏色淡紅色或淡黃色交替，Hb無明顯下降。暫停沖洗后患者于術(shù)后第27天（2023年5月13日）胰前引流管引出約300 mL暗紅色血性液體，患者伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫39.6℃上下，WBC 13.1×109/L，NEUT%86.1%，Hb 88 g/L，考慮術(shù)后胰瘺伴出血，立即夾閉引流管，靜脈推注矛頭蝮蛇血凝酶，靜脈滴注氨甲環(huán)酸，靜脈泵入生長抑素等內(nèi)科止血措施，并輸血1 500 mL。出血減少，病情平穩(wěn)后給予去甲腎上腺素氯化鈉溶液持續(xù)性腹腔灌洗引流，患者腹腔沖洗液間歇性呈紅色，Hb持續(xù)下降，于2023年5月17日行減影血管造影檢查示：腹腔動脈、腸系膜上動脈、肝動脈、脾動脈、胃左動脈等處未發(fā)現(xiàn)出血部位，后經(jīng)多次輸血等內(nèi)科治療后復(fù)查Hb 102 g/L。后續(xù)腹腔引流管間歇性引流暗紅色血性液體，因患者個人原因，繼續(xù)輸血、藥物止血等內(nèi)科保守治療，經(jīng)腹腔引流管注射去甲腎上腺素氯化鈉溶液并間斷夾閉腹腔引流管。

患者于2023年5月19日夜間胰前引流管引出溫?zé)岚导t色血液約300 mL，胰后引流管引流黃色膽汁樣液體約100 mL，Hb 75 g/L，繼續(xù)行夾閉腹腔引流管，內(nèi)科止血保守治療。2023年5月20日，經(jīng)得患方同意后急診行剖腹探查術(shù)，手術(shù)經(jīng)過：術(shù)中見腹腔內(nèi)臟器廣泛充血、水腫，以左上腹尤甚，左上腹腔粘連包裹，胰空腸吻合口與胃后壁、小網(wǎng)膜及周圍組織粘連包裹致密，無法分離。檢查膽腸吻合口、胃腸吻合口無異常。在胰腸吻合口右側(cè)空腸壁做切口，經(jīng)腸內(nèi)探查可見腸內(nèi)大量血凝塊，胰腸吻合口下方崩裂，并見胰前腹腔引流管頭端、主胰管與腸黏膜吻合處完整。經(jīng)反復(fù)沖洗檢查胰腸吻合口及腸腔內(nèi)、術(shù)區(qū)均未見出血，引流竇道包裹于胰腸吻合口與胃后方間隙無法分離，遂將可疑出血點(diǎn)仔細(xì)縫扎，觀察2 h無活動性出血后，重新更換置入主胰管支撐管于體外引流，繼續(xù)留置引流管于胰腸吻合口后方竇道引流，縫合修補(bǔ)腸壁并放置腹腔引流，于胃腸吻合口遠(yuǎn)端小腸安置空腸營養(yǎng)管。術(shù)日患者腹腔引流管引流出暗紅色渾濁液體約80 mL。術(shù)后繼續(xù)給予輸血、藥物止血等內(nèi)科治療。

2023年5月21日，患者突發(fā)寒戰(zhàn)，伴大汗、嘔吐血性液體，竇道引流管引出暗紅色血性液超1 000 mL，自胃管、胰管、腸修補(bǔ)旁腹腔引流管均引出暗紅色血性液，體溫38.4℃，心率150次/min，血壓81/52 mmHg，SPO2 76%，考慮再次腹腔內(nèi)出血伴休克，予夾閉各引流管道，繼續(xù)給予輸血，內(nèi)科止血，補(bǔ)液，穩(wěn)定生命體征等處理。輸血后復(fù)查WBC 26.27×109/L，NEUT%93.4%，Hb 97 g/L。病情穩(wěn)定后次日開放引流管，竇道引流管引流暗紅色液渾濁液150 mL，修補(bǔ)處腹腔引流管引流淡黃色腸液樣液體10 mL。后續(xù)患者竇道引流管仍間斷流出暗紅色渾濁液體，筆者嘗試在竇道乳膠引流管內(nèi)置入小號Foley導(dǎo)尿管調(diào)整適當(dāng)位置向尿管氣囊注入生理鹽水加壓并同時觀察引流，可見引流管出血量漸行減少，顏色變淡，Hb無明顯下降，結(jié)合腹腔動脈造影結(jié)論及術(shù)中探查所見，出血性狀以及血壓與出血程度呈正相關(guān)等因素，考慮為引流管竇道腔隙的靜脈出血。筆者于2023年5月27日拔除竇道乳膠引流管，重置Foley導(dǎo)尿管，拔管過程中可見竇道涌出暗紅色溫?zé)嵫海杆僦萌隖oley導(dǎo)尿管并調(diào)整位置，生理鹽水20～60 mL注入氣囊使其擴(kuò)張加壓后可見出血停止。遂于竇道置入不同大小Foley導(dǎo)尿管行氣囊加壓并外接引流袋同時引流消化液。通過調(diào)整保持尿管氣囊持續(xù)性加壓，此后未再發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。后續(xù)經(jīng)調(diào)整氣囊壓力及置管深度驗(yàn)證出血情況，于出血完全停止后吸凈氣囊內(nèi)液體并重新更換Foley導(dǎo)尿管未見腹腔出血。調(diào)整導(dǎo)尿管入竇道近端小腸內(nèi)引流腸液，并將外引流腸液過濾后回輸入空腸營養(yǎng)管內(nèi)，持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，后續(xù)患者胃動力逐步恢復(fù)（圖2）。

患者病情逐漸平穩(wěn)后于2023年6月7日帶管出院，出院后指導(dǎo)其繼續(xù)經(jīng)空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持?；颊呶竸恿ν耆謴?fù)后停止腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)夾閉腹部各管道后無不適，遂拔管后痊愈?；颊哂?023年9月返院復(fù)查，各項(xiàng)指標(biāo)正常，生活質(zhì)量良好。

2討論

PPH是PD術(shù)后危急的、嚴(yán)重的、病死率較高的并發(fā)癥，其出血可能來自多個部位，主要有肝動脈、胃十二指腸動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、胰腺斷面血管，以及腹膜后創(chuàng)面滲血等［14］。根據(jù)2007年國際胰腺外科研究小組劃分，PPH根據(jù)出血時間可分為早期出血（術(shù)后24 h內(nèi)）或遲發(fā)性出血（術(shù)后24 h后）［15］。早期出血與手術(shù)操作密切相關(guān)，多為術(shù)野止血不徹底、血管結(jié)扎不牢固導(dǎo)致結(jié)扎線脫落或血管漏扎，痙攣血管術(shù)后再開放及腹腔創(chuàng)面廣泛滲出等引起。遲發(fā)性出血通常會在數(shù)天甚至數(shù)周后出現(xiàn)，出血主要來源于動脈，靜脈系統(tǒng)出血較罕見，遲發(fā)性出血早期多表現(xiàn)為間歇性少量出血的特征（前哨出血），此時出血雖然可以自然停止，但容易再次出現(xiàn)［16］。遲發(fā)性PPH可能與胰瘺及腹腔感染相關(guān)［17］，胰液刺激腹腔組織使之產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和水腫，并可腐蝕血管引起出血。積液如存留過多、引流不暢，可繼而形成腹腔感染、積膿，腹腔感染又可造成吻合口或血管的侵蝕，其產(chǎn)生的炎癥刺激使組織水腫，愈合不良，進(jìn)一步加重出血。出血發(fā)生后使各吻合口及血管組織更易發(fā)生缺血，影響其愈合，甚至加重胰瘺的程度，形成胰瘺、感染、出血的惡性循環(huán)［18］。PD術(shù)后門靜脈相關(guān)出血與動脈出血不同，因門靜脈及屬支血管壓力較低，細(xì)菌、膿液易經(jīng)出血口進(jìn)入血循環(huán)，患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱并與出血交替發(fā)生的癥狀。因靜脈壓力的特點(diǎn)，出血可反復(fù)發(fā)作，且可自行停止，出血對患者血流動力學(xué)的影響較動脈出血輕。當(dāng)術(shù)后出血與消化道相通時可有間歇性嘔血、黑便，同時具有腹腔出血及消化道出血的雙重表現(xiàn)［19］。結(jié)合本病例，反復(fù)多次出血，出血量大，輸血量達(dá)6 000 mL，初始引流出少量淡血性液體，顏色逐漸加深，而非動脈出血時所表現(xiàn)的鮮紅色、含血凝塊的引流液，患者初始生命體征平穩(wěn)，Hb變化不明顯，出血后隨之出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、血象升高等感染表現(xiàn)，而且出血反復(fù)發(fā)作，與寒戰(zhàn)發(fā)熱交替出現(xiàn)，基本符合上述遲發(fā)性門靜脈出血的相關(guān)特點(diǎn)。

對于術(shù)后胰瘺的處理，早期行持續(xù)腹腔灌洗及負(fù)壓引流［20-21］以降低胰液濃度及促進(jìn)引流，從而降低因胰漏所致的感染及出血等并發(fā)癥。此病例雖經(jīng)積極灌洗引流及內(nèi)科綜合治療使病情暫時穩(wěn)定，但因混合消化液的侵蝕，后期仍未避免出血。對于PPH，介入治療是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有明確出血部位并行止血的雙作用，已逐步取代外科手術(shù)作為首選治療方法［22-23］。在進(jìn)行綜合性內(nèi)科及介入治療后，胰瘺及出血無減少趨勢，目前仍推薦積極手術(shù)探查［24-25］。但無論介入還是手術(shù)，于出血間隙期均難以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，從而不能進(jìn)行有效止血［26］。該例患者因胰瘺時間較長，腹腔粘連包裹重，二次手術(shù)探查術(shù)區(qū)顯露極為困難，術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)出血的目標(biāo)血管，僅重置主胰管外引流，也未完成膽胰分離，術(shù)后仍有消化液持續(xù)侵蝕血管引起再出血。應(yīng)用導(dǎo)尿管氣囊止血并同時引流消化液對此病例起到?jīng)Q定性的作用。

有學(xué)者［19］提出經(jīng)門靜脈覆膜支架置入術(shù)應(yīng)該作為PD術(shù)后門靜脈系出血的優(yōu)先治療方案。因筆者醫(yī)院不具備此技術(shù)，經(jīng)查閱資料發(fā)現(xiàn)Foley導(dǎo)尿管球囊壓迫原理用于子宮及鼻咽部出血的報道［27-28］。筆者隨即通過引流管內(nèi)置入Foley導(dǎo)尿管球囊加壓試探后發(fā)現(xiàn)出血減少，于是重置Foley導(dǎo)尿管來進(jìn)行球囊壓迫止血。結(jié)合本病例的特征，不僅需止血，在止血的基礎(chǔ)上必須有效地解決胰瘺及腹腔感染的問題。筆者通過竇道置入導(dǎo)尿管并向球囊內(nèi)注入生理鹽水使其膨脹并產(chǎn)生壓力，在成熟隧道腔隙內(nèi)壓迫靜脈出血處實(shí)現(xiàn)止血目的，并通過導(dǎo)尿管前端開口行沖洗及引流來同時解決胰瘺伴感染的問題。值得注意的是，在拔引流管重置Foley導(dǎo)尿管過程中，應(yīng)注意選取適當(dāng)型號大小的導(dǎo)尿管，且置入深度應(yīng)參照拔除引流管尖端至皮膚的長度，若止血不成功，進(jìn)退調(diào)整置入深度，切勿使用暴力，反復(fù)擴(kuò)張氣囊探查壓迫出血點(diǎn)以出血停止為宜，后續(xù)根據(jù)引流及出血情況可做適當(dāng)調(diào)整，保持氣囊內(nèi)持續(xù)壓力，并充分引流消化液，為血管壁的修復(fù)及竇道壁的成熟奠定基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為在PD術(shù)后2～3周以上，并發(fā)胰瘺并持續(xù)經(jīng)腹腔引流的患者，若出現(xiàn)遲發(fā)性出血并經(jīng)引流管流出，此時胰瘺周圍組織已粘連包裹，腹腔引流竇道已基本成熟，竇道能承受一定尿管球囊擴(kuò)張后的壓力，具備此條件者可嘗試參照上述方法行止血處理。

綜上，針對PD術(shù)后胰瘺伴靜脈大出血這一臨床治療難題，經(jīng)竇道Foley導(dǎo)尿管止血操作簡單，取材方便，經(jīng)濟(jì)，安全，效果滿意，有著良好的應(yīng)用前景，但需要進(jìn)行大樣本、多中心的研究進(jìn)一步探索。此外，仍需要把握好適應(yīng)證并長期隨訪觀察療效。

倫理學(xué)聲明：本例報告已獲得患者家屬知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：付裕負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料采集與分析，查閱文獻(xiàn)，撰寫論文；王洋、韓萬斌參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；周榮幸負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-03-22；錄用日期：2024-04-11

本文編輯：朱晶

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