倒賣醫(yī)保藥品如何成為產(chǎn)業(yè)鏈

" 近年來(lái)，隨著醫(yī)保基金使用范圍的不斷拓展，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)也持續(xù)增加。然而，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)?；鹗褂梅秶卣沟耐瑫r(shí)，騙取醫(yī)?；稹⑦`規(guī)使用醫(yī)?？ǖ男袨橐矊医恢?。業(yè)內(nèi)專家表示，這些年醫(yī)保治理案件呈現(xiàn)“騙保主體多元化、作案手段多樣化”的特征，這導(dǎo)致醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難度增加，僅違規(guī)倒賣醫(yī)保藥品的產(chǎn)業(yè)鏈至少就有幾十億元的規(guī)模。

暗訪：近八成藥店違規(guī)？

" 不久前，河北省滄州市的劉先生向記者表示，在某藥店為父親購(gòu)買了一款護(hù)眼產(chǎn)品，盡管該產(chǎn)品標(biāo)有保健食品“藍(lán)帽子”標(biāo)志，但他仍成功地使用醫(yī)保余額進(jìn)行了支付。劉先生提供的付款截圖顯示，其累計(jì)支付了364.8元，賬單上備注“此賬單全由醫(yī)保支付，不含自費(fèi)”。

" 劉先生的經(jīng)歷也并非個(gè)例。2024年11月下旬，記者以走訪和電話采訪的形式，暗訪了多個(gè)地區(qū)的藥店，發(fā)現(xiàn)部分零售藥房存在刷醫(yī)保余額可購(gòu)買非藥保健品的情況。其中，記者電話聯(lián)系了位于長(zhǎng)沙市的10家線下藥店，這些藥店不乏一些上市連鎖藥房。當(dāng)記者提出要購(gòu)買某品牌的褪黑素產(chǎn)品時(shí)，面對(duì)記者要“刷醫(yī)?！币?，8家藥店都表示可以刷長(zhǎng)沙銀行的實(shí)體醫(yī)?？ā?/p>

" 記者了解到，湖南省從2023年11月起，個(gè)人賬戶資金計(jì)入本人“記賬戶”，實(shí)行收支記賬管理，不再劃撥到本人原醫(yī)?？?。而上述藥店提到的實(shí)體卡中的資金，則屬于往年的醫(yī)保賬戶余額。對(duì)于這部分資金，湖南省醫(yī)療保障局相關(guān)人士對(duì)記者表示：“原先在實(shí)體卡里的錢也屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶，有文件明確規(guī)定是不能用于養(yǎng)生保健消費(fèi)的，只針對(duì)基本醫(yī)療保障的藥品去用，在藥店還可以正常刷，用完為止?！庇浾哒{(diào)查發(fā)現(xiàn)，在上述藥店不僅可以使用實(shí)體卡，部分地方還可以使用湖南省內(nèi)醫(yī)保電子碼，均可以通過(guò)卡內(nèi)額度支付購(gòu)買保健品。與此同時(shí)，還有藥店工作人員表示，自己所在的藥店還沒(méi)有開通醫(yī)保結(jié)算，但是可以去另一家藥店結(jié)算，并稱“我們都是一起的”。但根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局通報(bào)的信息，此種情況屬于違法違規(guī)使用醫(yī)?；稹?/p>

" 對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該如何正確使用醫(yī)?？ǎ可鲜鰟⑾壬硎?，自己并不清楚哪些藥品可以使用醫(yī)保余額，基本根據(jù)藥店的說(shuō)法。記者發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保目錄藥品的規(guī)定上，不同地區(qū)對(duì)不同產(chǎn)品也有區(qū)別。如某品牌的草本破壁產(chǎn)品，在湖南、湖北等地區(qū)就屬于可以使用醫(yī)保余額支付的中藥飲片;在四川，記者也曾使用醫(yī)保余額購(gòu)買過(guò);但在北京，該產(chǎn)品則不能使用醫(yī)保余額購(gòu)買。

" 在醫(yī)庫(kù)軟件董事長(zhǎng)涂宏鋼看來(lái)，當(dāng)前定點(diǎn)零售藥房發(fā)展迅速，且亂象頻出，未來(lái)可能會(huì)成為醫(yī)保監(jiān)管的重要對(duì)象。陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才告訴記者，未來(lái)針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，會(huì)重點(diǎn)在三個(gè)方面查處：一是虛假購(gòu)藥，偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證;二是參與倒賣醫(yī)保藥品;三是串換藥品，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目。

" 去年12月14日，國(guó)家醫(yī)療保障局召開全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議，期間提到，2024年1-11月，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元，及時(shí)查處了江蘇無(wú)錫虹橋醫(yī)院和哈爾濱4家藥店欺詐騙保等大案。

“回流藥”兩年涉案超4億元

" 除了線下定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)使用醫(yī)保支付的問(wèn)題外，在去年6月國(guó)家醫(yī)療保障局的通報(bào)中，還提到了部分機(jī)構(gòu)為代配藥人員（醫(yī)藥品公司銷售人員等）超量多開貴重藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，為其低價(jià)轉(zhuǎn)賣、推銷藥品提供便利的問(wèn)題。簡(jiǎn)言之，這種超量開藥的情形屬于“回流藥”，這為違法倒賣醫(yī)保藥品“開了后門”。記者梳理發(fā)現(xiàn)，2023年至今，僅在裁判文書網(wǎng)、公安部公開通報(bào)和央媒重點(diǎn)報(bào)道的違法倒賣醫(yī)保藥品的涉案金額，就已經(jīng)超過(guò)4.3億元。

" 記者走訪發(fā)現(xiàn)，在部分藥房中，處方藥無(wú)須處方幾乎可以隨意買賣，通常只需提供假名、假手機(jī)號(hào)即可購(gòu)買處方藥，這種“先藥后方”，也構(gòu)成了事實(shí)上的處方造假。更有消費(fèi)者在不同門店購(gòu)買了10盒處方藥，并未留下一個(gè)真實(shí)姓名和電話。

" 涂宏鋼認(rèn)為，當(dāng)前違規(guī)使用醫(yī)?；鹎樾沃凶畲蟮膯?wèn)題就是超量開藥，其流程是先違規(guī)套用醫(yī)保超量開藥，之后通過(guò)中間人再將藥品賣掉，這就形成了藥品回收產(chǎn)業(yè)鏈。他舉例稱，一款藥品售價(jià)1500元/盒，醫(yī)保報(bào)銷70%，個(gè)人只需要花費(fèi)450元，中間經(jīng)過(guò)層層運(yùn)作，最終到了需要藥品但未參保病患手里的價(jià)格相比原價(jià)差不多打了八折。但對(duì)于“中間商”來(lái)說(shuō)，仍有幾百元的差價(jià)，這給了非法販賣藥品的人運(yùn)作的空間?！胺e少成多，整個(gè)違規(guī)產(chǎn)業(yè)鏈現(xiàn)在應(yīng)該至少有幾十億元的規(guī)模?！蓖亢赇摫硎尽?/p>

" 對(duì)于倒賣醫(yī)保藥品的行為，2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合發(fā)文指出，非法收購(gòu)、銷售醫(yī)保藥品的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰;指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品，進(jìn)而非法收購(gòu)、銷售，以詐騙罪定罪處罰。

" 2024年4月，國(guó)家醫(yī)療保障局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委六部門聯(lián)合部署了醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作，超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為被列為整治重點(diǎn)。

" 徐毓才表示，隨著法律法規(guī)越來(lái)越健全，包括《醫(yī)?；鸨O(jiān)管使用條例》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的實(shí)施，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品企業(yè)的準(zhǔn)入都有了明確規(guī)定?！熬土⒎▽用娑?，醫(yī)療保障法已被納入提上立法議程，從這個(gè)趨勢(shì)看，法制化監(jiān)管會(huì)越來(lái)越強(qiáng)?！?/p>

大數(shù)據(jù)讓醫(yī)保更透明

" 值得注意的是，種種亂象之下，強(qiáng)監(jiān)管對(duì)醫(yī)?；鹨?guī)范使用的積極效果也開始顯現(xiàn)。涂宏鋼告訴記者：“在過(guò)去，主要就是在藥店里刷醫(yī)?？?，購(gòu)買米面糧油和保健品，但現(xiàn)在應(yīng)該好很多?！币灿泻颖碑?dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ烁嬖V記者，過(guò)去藥店可以用醫(yī)保買到非藥品，但近兩年已經(jīng)不行了。

" 記者走訪北京、河北多家藥店，發(fā)現(xiàn)鈣片等保健產(chǎn)品均不被允許用醫(yī)保結(jié)算，有工作人員強(qiáng)調(diào)“醫(yī)保只能用來(lái)購(gòu)買醫(yī)保藥品”。在涂宏鋼看來(lái)，現(xiàn)階段監(jiān)管趨嚴(yán)的情況，其實(shí)是技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。技術(shù)進(jìn)步讓違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)成本下降?！八幤肥枪苤祁惿唐罚霂?kù)出庫(kù)都要有記錄，之前很常見的醫(yī)保購(gòu)買非醫(yī)保藥品，由于現(xiàn)在有了大數(shù)據(jù)工具，很容易被發(fā)現(xiàn)。”

" 記者注意到，2022年開始，國(guó)家醫(yī)療保障局就依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型。通過(guò)各類大數(shù)據(jù)模型，篩查出一系列可疑線索，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)精準(zhǔn)打擊。

" 據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉此前介紹，2022年，國(guó)家醫(yī)療保障局通過(guò)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時(shí)間就完成對(duì)全國(guó)42萬(wàn)余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。當(dāng)年依靠該模型，在公安機(jī)關(guān)大力支持下，最終查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達(dá)1.5億元。未來(lái)，藥品追溯碼的作用將得到更大發(fā)揮。

" 徐毓才認(rèn)為，這些成效正是醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化、協(xié)同化、常態(tài)化趨勢(shì)的表現(xiàn)。智能化指的是信息化編碼正在逐漸完善;協(xié)同化指的不僅是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥走向協(xié)同，其他制度也需要健全，比如行刑銜接，行政機(jī)構(gòu)之間信息共享;常態(tài)化則包括日常檢查、飛行檢查、自糾自查等。

（摘自《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》劉旺）