被錯(cuò)誤定性的“敗血癥”

王　友

馬工程師剛剛50歲就丟下他的事業(yè)過(guò)早地撒手人寰了，留給親屬的是極大的悲痛和遺憾。然而，最為遺憾的還是曾經(jīng)為他治療過(guò)的醫(yī)生們。原來(lái)，馬工最后的病理診斷竟與臨床醫(yī)生的診斷全然不同，馬工的死亡與誤診誤治有關(guān)。

老馬的一生是坎坷的。他走出校門(mén)時(shí)，正趕上那場(chǎng)“劫難”，滿腔報(bào)國(guó)熱血，卻無(wú)用武之地；改革開(kāi)放之際，剛過(guò)而立之年的他被委以重任，該大展宏圖了，可他不幸得了“乙型肝炎”，他不服氣，一天也沒(méi)休息，邊治邊干，一拖十幾年，直到臨終也沒(méi)有甩掉“乙肝”這頂帽子。這還不算，兩年前他發(fā)現(xiàn)自己明顯消瘦，疲乏無(wú)力，小腿還有些浮腫，到醫(yī)院反復(fù)檢查后的結(jié)論是“腎病綜合征”。醫(yī)生告訴他，這種成人型的腎病綜合征又叫“膜性腎病”，與以往的慢性乙肝有一定關(guān)系，并要他住院認(rèn)真治療。他被迫住了醫(yī)院。住院期間，他默默地記下了醫(yī)生給他用的各種藥，便自以為掌握了治療這種病的一套方法。病情稍有好轉(zhuǎn)，他就要求出院了。他想：“只要我堅(jiān)持用藥，在家和住院不一樣嗎!”就這樣，他帶病工作，一年多幾乎一直在用著住院時(shí)用的藥——潑尼松和環(huán)磷酰胺，病情沒(méi)有明顯加重。他常常得意地說(shuō)：“久病成良醫(yī)，自己一樣治病!”

可兩周前他開(kāi)始發(fā)熱，自己用了退熱藥、消炎藥都不管用；廠醫(yī)給他靜脈輸注抗生素依然無(wú)效，體溫越來(lái)越高，直至39～40攝氏度。他由本廠醫(yī)院轉(zhuǎn)到市醫(yī)院，被懷疑為患了“敗血癥”，用多種抗生素聯(lián)合治療一周多，病情非但不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而一天天加重。請(qǐng)?jiān)和鈱＜壹w會(huì)診。決定做骨髓穿刺和淋巴結(jié)活檢，以明確診斷?？墒沁€沒(méi)等到報(bào)告出來(lái)，他就離開(kāi)了人世。他死后又補(bǔ)加了肝、腎、腦等多處穿刺檢查。最后，共同的病理結(jié)論是：“無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病”。再翻開(kāi)治療單看看，在那么多的治療藥物中，唯獨(dú)沒(méi)有抗結(jié)核藥。因?yàn)獒t(yī)生們認(rèn)為，如此急性熱性疾病，怎么會(huì)是結(jié)核呢?況且?guī)状涡夭縳線片，都排除了粟粒性結(jié)核，誰(shuí)也就沒(méi)再往結(jié)核病上想。不料，卻讓它鉆了空子。你說(shuō)能不遺憾嗎!

馬工被誤診的關(guān)鍵是。有些醫(yī)生對(duì)“無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病”概念不清，不熟悉“無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病”的特點(diǎn)，以致出現(xiàn)此類教訓(xùn)。

無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病是一種以網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受損為主的結(jié)核性敗血癥。該病屬結(jié)核病的嚴(yán)重類型，病死率高，近年有增加趨勢(shì)。該病具有如下特點(diǎn)：

易被誤診因其臨床表現(xiàn)和病理改變都與普通結(jié)核病不同，常被誤診。解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)病理科新近報(bào)道，在3050例尸檢中確診8例無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病，生前全部誤診。其中僅1例診斷為結(jié)核性腹膜炎，較為接近，其余原發(fā)病為腎炎、腦炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染、狼瘡及癌癥，全是其他系統(tǒng)疾病。

病情急重“無(wú)反應(yīng)”并非無(wú)癥狀。病人均有發(fā)熱，類似“傷寒病”的發(fā)熱，故最早(1882年)報(bào)道該病的Landonzy醫(yī)生將其命名為“傷寒型結(jié)核病”。盡管臨床和病理均有粟粒性結(jié)核的特點(diǎn)，但胸部x線片上卻難以見(jiàn)到典型的粟粒型結(jié)核的改變。301醫(yī)院報(bào)道的8例病人從癥狀加重至死亡，最短10天，最長(zhǎng)45天，平均34，4天。比其他類型結(jié)核死亡快得多。

老弱病殘多見(jiàn)盡管該病可發(fā)生于任何年齡，但8例(16～80歲)中就有4例為60歲以上的老人。8例均患有其他重病或慢性消耗性疾病。2例慢性腎炎、腎功衰竭，行腎移植后。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、病毒性腦炎、胃癌、膽管癌、肺氣腫及肺部感染各1例。這顯示出該型結(jié)核更具“欺老凌弱”的特點(diǎn)。

與免疫抑制有不解之緣腎移植、紅斑狼瘡、腦炎及癌癥患者，均長(zhǎng)期接受激素、抗癌藥及其他免疫抑制劑治療。免疫功能受到極大損害，這可能正是該型結(jié)核缺少免疫細(xì)胞反應(yīng)的原因。馬工在肝炎、腎病的基礎(chǔ)上，又長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物——環(huán)磷酰胺，使免疫受到抑制，就等于機(jī)體的“保安部隊(duì)”喪失了戰(zhàn)斗力，當(dāng)結(jié)核桿菌猖狂襲擊時(shí)，只有乖乖繳械投降。在病理組織學(xué)檢查時(shí)，確實(shí)找不到“激烈戰(zhàn)斗”的場(chǎng)面和痕跡。近年，西方艾滋病高發(fā)人群中，結(jié)核的發(fā)病也在回升。亦屬同樣原因。盡管目前國(guó)內(nèi)對(duì)該病的報(bào)道尚少，但實(shí)際發(fā)病已不在少數(shù)，在綜合性醫(yī)院的尸檢中占0.26％。可以推斷，隨著器官移植的普及，免疫抑制劑的更廣泛使用以及艾滋病的流行。無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的發(fā)病將會(huì)進(jìn)一步增加，特別對(duì)免疫功能低下者構(gòu)成極大威脅，必須引起注意。

防治無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的關(guān)鍵在于減少機(jī)體的免疫損害，增強(qiáng)其免疫功能，對(duì)免疫抑制病人實(shí)行結(jié)核病監(jiān)測(cè)。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增結(jié)核桿菌脫氧核糖核酸檢測(cè)，是近年來(lái)診斷結(jié)核病比較靈敏、快速的方法，但有的病人在發(fā)病14天用PCR檢測(cè)腦脊液仍為陰性，其后才逐漸轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽(yáng)性，所以早期判斷結(jié)果還應(yīng)認(rèn)真考慮。對(duì)高度懷疑該病者，采用肝、骨髓穿刺，淋巴結(jié)或病變部位活檢，可能是早期診斷的有效方法。及早給予抗結(jié)核聯(lián)合化療會(huì)顯著減少無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的病死率。