王茵萍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院98級針灸博士生,江蘇210028)

摘要"以痛為腧"是針灸臨床治療經(jīng)筋病的主要取穴方法,它反映了經(jīng)筋病多以局部、近部取穴的特點(diǎn)。但在實(shí)際運(yùn)用時,它表現(xiàn)了明顯的局限性。筆者從經(jīng)筋病的病因、病位、病變特征以及診斷注意點(diǎn)等進(jìn)行了分析,提出"以痛為腧"必須建立在深入分析病變解剖結(jié)構(gòu)、病理變化的基礎(chǔ)上,根據(jù)具體情況靈活運(yùn)用,這樣才可使治療具有針對性,提高臨床療效。

主題詞以痛為腧筋膜炎/中醫(yī)藥療法取穴/方法穴,阿是

經(jīng)筋病,現(xiàn)泛指運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)類疾病,為針灸科常見病。長期以來,其選穴多崇古訓(xùn),即"以痛為腧"。

"以痛為腧"一詞,首見于《靈樞·經(jīng)筋》篇。該篇在敘述十二經(jīng)筋的病候后,提出其"治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸"。后楊上善進(jìn)一步闡述道:"輸,謂孔穴也,言筋但從筋所痛之處,即為孔穴,不必要須依諸輸也。以筋為陰陽氣之所資,中無有空,不得通于陰陽之氣上下往來,然邪之入腠襲筋為病,不能移輸,遂以病居痛處為輸"。至現(xiàn)代臨床則將"輸"引申理解為天應(yīng)穴、阿是穴乃至壓痛點(diǎn)。"以痛為腧"理論突出了經(jīng)筋病的選穴特點(diǎn)。即與內(nèi)臟病多整體取穴不同,它的取穴大多偏于局部。因而,千百年來,以其實(shí)用性和一定程度的有效性指導(dǎo)著臨床,解決了許多具體問題。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對機(jī)體的每個實(shí)際層次有了更深入的了解,治療方法也趨于多樣化。相應(yīng)的,對于針灸療法,也就要求在把握疾病本身的基礎(chǔ)上,進(jìn)行更有針對性的治療。這樣,經(jīng)筋病所強(qiáng)調(diào)的"以痛為腧"就表現(xiàn)了明顯的局限性。它表現(xiàn)在以下諸方面。

1疼痛不能反映病因

疼痛按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因?qū)W分類,可分為原發(fā)性即原因不明的疼痛和繼發(fā)性即癥狀性疼痛兩大類,但其治療均要求針對病因,切忌盲目止痛。由于歷史的原因,中醫(yī)學(xué)則往往擅長于對機(jī)體作總的、較為籠統(tǒng)的把握。對組成整體的各個部分,更多的是注重其功能,而不是具體的實(shí)際層次組織。診病也多以人類自然的五官和四肢作為認(rèn)識工具,依靠病人的敘述和臨床征象來作出其病因、病機(jī)、病性、病勢的判斷,并演繹出治法、經(jīng)穴。這樣臨證時除了那些極明顯的局限性疾病外,對大多數(shù)的臨床癥狀究竟屬于局限性疾病還是全身性疾病的某個局部表現(xiàn)是認(rèn)識不夠的,治療正確與否也完全取決于醫(yī)者對四診的駕馭能力和病人對癥狀的表述是否準(zhǔn)確。如辨舌質(zhì),以紅為淡,即可使實(shí)成虛;切脈以浮為沉,則可將表誤判成里。而究竟舌質(zhì)之何為淡為紅,脈象怎樣才為浮為沉,則無客觀性。因此,即如"以痛為腧"所言的疼痛,一般只包括了這兩方面的內(nèi)容。即病人的主訴疼痛和醫(yī)生用手直接觸摸或按壓病人的某些部位產(chǎn)生的痛感。而對疼痛性質(zhì)的把握,則更偏重于病人主體對疼痛以及與疼痛并存的多種感覺的描述,然后依據(jù)這些感覺的描述來進(jìn)行辨證論治。如是灼痛還是冷痛,即影響其判斷為寒為熱;是脹痛還是刺痛,即可使理氣偏向活血。而運(yùn)動系統(tǒng)病變,大多是局部的肌腱、滑囊等軟組織損傷,它常無全身性明顯的寒熱虛實(shí),便易陷入無證可辨的窘境,而統(tǒng)概之為不盛不虛,氣滯血瘀之類。即如經(jīng)筋病的切診,傳統(tǒng)方法也僅是簡單的靠醫(yī)生用手揣摩病變部位,以推斷病因、病位、病變性質(zhì),但這就對醫(yī)生的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)要求很高,而且無論是按之快感,還是痛感,仍依賴于患者的描述,難以排除患者個體對刺激反應(yīng)的敏感程度,表述能力乃至情緒的影響,缺乏客觀評價標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在一般的中醫(yī)院校針灸系盡管也強(qiáng)調(diào)西醫(yī)教學(xué),但對運(yùn)動系統(tǒng)疾病的現(xiàn)代病因、病理研究并未能給予應(yīng)有的重視,而"以痛為腧",則在一定程度上更降低了針灸臨床對疼痛的診斷要求。顯然,疼痛作為許多疾病的共有癥狀,根本無法完整反映病因。對于貌似明顯的經(jīng)筋病疼痛,便簡單地加以診斷,缺少更細(xì)致地分析,都極有可能造成誤診。筆者臨證數(shù)年,對此有較深體會。如一50歲左右的男性肩臂痛患者,疼痛數(shù)月,曾經(jīng)數(shù)家醫(yī)院診作肩周炎,進(jìn)行針灸治療,最后被診為肺癌之骨轉(zhuǎn)移。另有一位老年女性患者,癥狀表現(xiàn)極象一般的臀上皮神經(jīng)炎,在數(shù)月針灸治療后被確診為乳腺癌之骨盆轉(zhuǎn)移。所以,鑒于病變的復(fù)雜性,即便是似乎很明顯的表現(xiàn)為運(yùn)動系統(tǒng)的病變,也需要對其局部解剖、生理、病理,疼痛產(chǎn)生的原因,病變的具體位置,相應(yīng)的可作鑒別的體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室診斷有較為深入地了解。否則不僅針刺療效不好,還難以避免誤診、漏診,而直接影響到病程乃至預(yù)后的判斷。

2痛處不一定便是病位

確定原發(fā)病位,是治療經(jīng)筋病的關(guān)鍵所在。而"以痛為腧",則易給我們形成一種似乎疼痛處即病位的片面認(rèn)識。在一部分淺表疼痛,如皮膚、筋膜、淺層腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于體表確實(shí)可提供比較明確的病位,但深層軀體結(jié)構(gòu)如深層骨膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱、筋膜和肌肉,其疼痛的特征則是鈍痛、彌散和不易定位,并可遠(yuǎn)離原發(fā)部位^[1]。運(yùn)動系統(tǒng)的慢性損傷,多因勞累過度、長期的慢性勞損、尤其是不正確的勞動姿勢和休息體位所造成,疼痛時間越長,變化越大,患者描述更復(fù)雜,有時難免情緒性會多于軀體性,所以憑患者的主觀反映是不能確定病位的。臨床上,我們常會碰到病人訴說臀部疼痛,但手卻指到骶部;說肩前痛,但按壓可能在肱骨大結(jié)節(jié)處出現(xiàn)痛點(diǎn)。另外,各種各樣的牽涉痛也是病位難以確定的重要原因。如骶髂關(guān)節(jié)疾患產(chǎn)生的牽涉痛可達(dá)腰椎、坐骨神經(jīng)分布區(qū)、鼠蹊部或大腿前面。再有同屬膝痛、關(guān)節(jié)屈伸不利,它可以是膝半月板損傷、髕下脂肪墊炎、膝側(cè)副韌帶損傷、髕韌帶損傷、髕下滑囊炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎的共同癥狀,但確切病變位置并不相同。這方面,除了需要醫(yī)生仔細(xì)診察與比較,以尋找最明顯的疼痛部位外,同樣重要的便是觀察運(yùn)動或活動對疼痛的影響,以期找到疼痛的特征。因?yàn)?運(yùn)動系統(tǒng)發(fā)生的疼痛通常是可以通過特殊的運(yùn)動或姿勢加以重復(fù)的。根據(jù)肌腱、肌肉功能采用主動、被動、阻力、運(yùn)動實(shí)驗(yàn)?zāi)苡兄谠\斷。如岡上肌腱炎表現(xiàn)為上臂抬舉60～120度內(nèi)疼痛的特征性疼痛弧。肩胛提肌的功能是上提肩胛骨并使肩胛骨轉(zhuǎn)向內(nèi)上方,損傷常發(fā)生于肌肉起止點(diǎn)處。故臨床體檢時,除觸及局部壓痛點(diǎn)外,令上肢后伸,將肩胛骨上提或內(nèi)旋,會引起疼痛加劇,或不能完成該動作。因此,只有對疼痛產(chǎn)生的病理過程和影響范圍深入分析,才可能確切把握病位。

3痛處未必是最佳針刺點(diǎn)

通過以上簡略的分析,我們可以看出,疼痛作為患者的一種感覺,它能夠提供疾病的某些信息,但遠(yuǎn)不是疾病的本質(zhì)。因而,建立在其上的痛處即腧穴的思維方法是不全面的。痛感處既不能反映病因、病位,也就不一定是最佳針刺部位。從中醫(yī)理論來認(rèn)識,十二經(jīng)筋的循行分布,幾乎完全是十二經(jīng)脈的伴行者,十二經(jīng)脈主于血?dú)?內(nèi)營五臟六腑,外營頭身四肢,因此,有許多經(jīng)穴能主治經(jīng)筋病。如取同名經(jīng)穴疏通經(jīng)絡(luò),導(dǎo)引筋氣;陽陵、太沖舒筋利節(jié)、行氣止痛;申脈、照海疏調(diào)蹺脈、緩急止痛等等。有人曾從得氣點(diǎn)(針感點(diǎn))的切片標(biāo)本中和胎尸下肢穴位層次中見到針刺穴位后都有不同程度的出血和組織損傷現(xiàn)象。推論針刺作用原理之一為針刺穴位造成局部組織損傷,血管破裂而引起組織液和血液的外流,微量元素鋅離子的增多,這種外溢的體液在局部地區(qū)一方面壓迫周圍組織引起附近血管充血、擴(kuò)大、增生;另方面由于這些損傷組織可能釋放出某些有效因素,而體液、血液相互間的混和化合而改變著各自原來的狀態(tài),然后重新被吸收入血液循環(huán)而良性調(diào)整局部或整體功能^[2]。對應(yīng)于臨床,經(jīng)筋病急性期,如局部水腫、出血、滲出較甚,應(yīng)以馬上局部壓迫止血、減少滲出為主,不宜局部針刺,此時如在局部取穴,并加以強(qiáng)刺激,則可加重其出血、水腫、滲出使疼痛更甚。而采用循經(jīng)取穴或其它遠(yuǎn)端取穴法,其止痛疏利的效果更好;而在慢性期,重在解散局部瘀血、粘連、疤痕等,則當(dāng)在局部取穴,以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。同時必須對局部病理變化進(jìn)行分析,找到疼痛以及功能障礙的主要環(huán)節(jié),才可能選擇最佳針刺點(diǎn)進(jìn)行治療。如肱二頭肌短頭肌腱炎,因肱二頭肌短頭起自于肩胛骨喙突尖部,當(dāng)遇突然的屈肘、后旋前臂的動作,或日久慢性勞損,最先傷及的為起始部的肌腱,治療則應(yīng)選在喙突部;肱二頭肌長頭肌腱炎則是由于肱二頭肌長頭附著于肩胛骨的盂上粗隆,其肌腱為腱鞘包繞,經(jīng)過肱骨結(jié)節(jié)間溝,而易致磨損病變,治療重點(diǎn)則應(yīng)放在結(jié)節(jié)間溝。這些病變,如能仔細(xì)檢查,其痛處基本上可反映病位,也可以是較好的針刺點(diǎn)。另一些病變?nèi)缱巧窠?jīng)痛,同樣見臀部壓痛并伴放射痛,屬坐骨神經(jīng)間質(zhì)炎所致者,可選用坐骨神經(jīng)通路上的環(huán)跳、殷門、委中、承山等穴;屬梨狀肌損傷壓迫所致者,則當(dāng)按照梨狀肌的解剖結(jié)構(gòu),著力于緩解痙攣的梨狀肌肌束,而重點(diǎn)選擇臀部的相應(yīng)穴位。只有抓住引起疼痛的主要矛盾,選擇準(zhǔn)確的針刺部位,才能做到有的放矢。

綜上所述,筆者認(rèn)為,在確診為運(yùn)動系統(tǒng)病變以后,以疼痛位置明確、痛點(diǎn)局限、已過了急性水腫期者,可"以痛為腧";急性水腫期者,則不宜局部取穴,而以遠(yuǎn)端取穴為宜;病史已長、痛點(diǎn)模糊且彌散者,則當(dāng)局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合,且可配以同名經(jīng)取穴、特定穴等;病程長而病處取穴療效不佳者,還可根據(jù)具體情況采用巨刺、繆刺等。自然,針灸止痛作用的產(chǎn)生,是通過腧穴的功能和刺灸的方法共同完成的,且統(tǒng)觀《內(nèi)經(jīng)》全篇,對經(jīng)筋病的治療,亦遠(yuǎn)不限于"以痛為腧",所以對《內(nèi)經(jīng)》治療經(jīng)筋病的理論進(jìn)行較為全面的溫習(xí),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識,對疼痛的內(nèi)在原因、產(chǎn)生機(jī)理、病變位置、病程預(yù)后等作較為細(xì)致、深入的分析,這樣才可能進(jìn)行最佳針刺穴位與針刺方法的組合,進(jìn)一步提高治療經(jīng)筋病的療效。

4參考文獻(xiàn)

1何廣新,曲延華.疼痛針灸治療學(xué).北京:中國中醫(yī)藥出版社,1994:53〗

2徐明海,喬一民,戴京滇,等.穴位組織結(jié)構(gòu)與針刺作用基礎(chǔ)的研究.上海針灸雜志,1989;8(3);28

(收稿日期:19990702,成平發(fā)稿)