許飛　肖勇洪　周文強(qiáng)

【摘 要】 歷代諸多醫(yī)家認(rèn)為，痛風(fēng)的產(chǎn)生主要責(zé)之于肝脾腎功能失調(diào)，致濕濁內(nèi)生，久而凝聚為痰，又感風(fēng)寒濕熱等邪氣而加重并促使痰濁流注于關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼，從而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，引起關(guān)節(jié)肌肉等紅腫熱痛。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)諸多醫(yī)家治療痛風(fēng)的研究進(jìn)行整理，從而得出了痛風(fēng)的病位在四肢關(guān)節(jié)，與肝、脾、腎相關(guān)。治療上提出活血化瘀，溫經(jīng)散寒，健脾利濕，調(diào)補(bǔ)肝腎。彭江云教授總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痛風(fēng)亦有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)。將歷代諸多醫(yī)家以及彭江云教授對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)做簡(jiǎn)單總結(jié)，從而為痛風(fēng)研究者提供參考。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；中醫(yī)藥；辨證論治；病位；病因病機(jī)；彭江云

痛風(fēng)（gout）是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化和冠心病等，因此，本病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病[1-2]。

中醫(yī)學(xué)所談?wù)摰摹巴达L(fēng)”和西醫(yī)學(xué)的“痛風(fēng)”雖然不能同日而語(yǔ)，但是從歷代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)而言，在癥狀及證候?qū)W診斷上又有相同或是相通之處。從治療來(lái)看，西醫(yī)藥治療痛風(fēng)已取得顯著的療效，但是長(zhǎng)期服藥直接或間接導(dǎo)致的不良反應(yīng)也較為突出；而中醫(yī)藥在治療痛風(fēng)及相關(guān)不良反應(yīng)方面，相對(duì)于西醫(yī)藥而言就具有一定優(yōu)勢(shì)及特色。歷代諸多醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)頗豐，尤其是從漢代到明清醫(yī)家對(duì)其論述尤為突出，故選取漢代至明清時(shí)期諸多醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)及相關(guān)治療特點(diǎn)介紹如下，借此豐富對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)及擴(kuò)展診療思路，從而為痛風(fēng)研究者提供參考。

1 痛風(fēng)的源流

漢·張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中記載：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛……?！敝赋鐾达L(fēng)由“風(fēng)濕”“風(fēng)血相搏”所致[2]。唐·王燾在《外臺(tái)秘要》中提出：“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理……晝靜而夜發(fā)，發(fā)時(shí)徹骨絞痛?！敝赋雠K腑內(nèi)虛，復(fù)感外邪，因虛致實(shí)為痛風(fēng)發(fā)病的根本[3-4]。唐·孫思邈在《備急千金要方》中提到：“熱毒從臟腑出，攻于手足，手足則熱、赤、腫、痛也?！敝赋鐾达L(fēng)的產(chǎn)生由于熱毒所致[3]。元·朱丹溪首次在《格致余論·痛風(fēng)》中指出：“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”這其中就指出了痛風(fēng)的產(chǎn)生與痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛密切相關(guān)[2，5]?！兜は姆āね达L(fēng)》曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。”他對(duì)痛風(fēng)又有了一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)，并根據(jù)痛風(fēng)的特點(diǎn)將其稱之為白虎歷節(jié)風(fēng)證[6]。明·龔?fù)①t在《萬(wàn)病回春》中指出：“痛風(fēng)者，遍身骨節(jié)走注疼痛也。謂之白虎歷節(jié)風(fēng)，都是血?dú)?、風(fēng)濕、痰火，皆令作痛?；騽诹?，寒水相搏；或酒色醉臥，至風(fēng)取涼；或臥寒濕之地；或雨、汗?jié)褚抡趔w而成。痛風(fēng)在上者，多屬風(fēng)；在下者，多屬濕?！边M(jìn)一步將痛風(fēng)病因總結(jié)為“氣血、風(fēng)濕、痰火”等因素，并提出：“痛風(fēng)在上者，多屬風(fēng)；在下者，多屬濕?！睂?duì)痛風(fēng)不同發(fā)病部位病因進(jìn)行闡釋[5]。明·李健齋之《醫(yī)學(xué)入門(mén)·痛風(fēng)》曰：“行性瘦者，多內(nèi)虛有火；形肥勇者……曰白虎風(fēng)，痛必夜甚者，血行于陰也。”又云：“痛多痰火，腫多風(fēng)濕……痛風(fēng)百節(jié)酸痛無(wú)定處，久則變成風(fēng)毒痛入骨髓，不移其處?！敝赋鐾达L(fēng)的發(fā)病與風(fēng)火痰濕密切相關(guān)[6]。清·喻昌在《醫(yī)門(mén)法律·痛風(fēng)論》云：“痛風(fēng)一名白虎歷節(jié)風(fēng)，實(shí)則痛痹也。”痛痹是在前人對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)上加以總結(jié)而提出的[6]。清·張璐《張氏醫(yī)通》則指出“按痛風(fēng)一證……”分別對(duì)“肥人”“瘦人”“老人”“壯年人”患痛風(fēng)的病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)闡述及說(shuō)明，指出了痛風(fēng)在特定體質(zhì)人群中發(fā)作的因素[7]。清·林佩琴《類證治裁》中記載：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇。”指出痛風(fēng)在其發(fā)展過(guò)程中的變化規(guī)律與風(fēng)寒濕之邪密切相關(guān)[2]。從歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)來(lái)看，痛風(fēng)屬于“痹證”范疇，且多由于外感風(fēng)、寒、濕之邪與內(nèi)生痰、濕、瘀、毒互結(jié)于四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)而形成紅、腫、熱、痛之象。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)的病因病機(jī)多為先天稟賦不足，加上后天飲食勞倦，從而導(dǎo)致脾腎陽(yáng)氣虧虛，陽(yáng)虛無(wú)以化寒，致寒濕內(nèi)盛，瘀濁阻滯，人體之寒邪偏盛，多來(lái)源于外；而濕邪偏盛，多因脾虛不運(yùn)所致。證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。先天稟賦、飲食勞倦與人體五臟之脾腎關(guān)系密切。脾主升清降濁，腎主蒸騰氣化。過(guò)食肥甘厚味，損傷后天之脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，升清降濁功能失司；腎之溫煦功能失常，氣化失司，最終導(dǎo)致寒濕之邪偏盛，氣血運(yùn)行不暢，阻滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，進(jìn)而影響氣血運(yùn)行，從而出現(xiàn)骨節(jié)疼痛。若病情遷延不愈則瘀血與濕濁互結(jié)，加之寒邪收引凝滯的特點(diǎn)，諸邪相互作用于骨節(jié)，產(chǎn)生痛風(fēng)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展僵硬成石，致關(guān)節(jié)畸形[5，8]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)的主要病因?yàn)檠褐心蛩岬拈L(zhǎng)期增高，導(dǎo)致尿酸鈉微結(jié)晶沉淀于關(guān)節(jié)的滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)的周圍軟組織從而引起非特異性炎癥反應(yīng)。

3 辨證論治

彭江云教授根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論、歷代諸多醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)及中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將痛風(fēng)按痰、濕、瘀、虛等辨證，并將其總結(jié)為以下5個(gè)主要證型，分別為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾虛濕阻證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證、肝腎虧虛證[6]。

3.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 癥見(jiàn)：局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫灼痛，發(fā)病較急，多累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴，或出現(xiàn)頭痛、汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦或滑數(shù)。治法：清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥：四妙散加減。彭江云教授在辨證論治的基礎(chǔ)上對(duì)熱甚者，加連翹、忍冬藤等清熱；陰傷者，加玄參、麥冬、生地黃滋陰；腫痛甚者，加乳香、沒(méi)藥消腫止痛；上肢痛甚者，加羌活、威靈仙通絡(luò)止痛。濕為陰邪，其病多發(fā)于下肢；濕與熱合，黏滯纏綿，流聚無(wú)常，因而疼痛部位多不固定，局部常出現(xiàn)腫脹灼熱癥狀；濕熱為有形之邪，阻滯經(jīng)絡(luò)脈道而出現(xiàn)氣血不通等癥狀[6]。

3.2 脾虛濕阻證 癥見(jiàn)：多見(jiàn)于無(wú)癥狀期或癥狀緩解期，或伴輕微關(guān)節(jié)疼痛，或高尿酸血癥，或見(jiàn)神疲乏力，頭暈，腰膝酸軟，納差，腹部脹悶，舌質(zhì)淡胖，苔白或黃厚膩，脈細(xì)或弦滑。治法：健脾化痰，滲濕通絡(luò)。方藥：四君子湯加減。彭江云教授在辨證論治的基礎(chǔ)上對(duì)濕邪甚者，加豬苓、澤瀉、防己等除濕邪；腰膝酸痛者，加杜仲、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)益肝腎。脾喜燥惡濕，濕為陰邪易困脾土，濕邪侵犯脾土則出現(xiàn)倦怠、納食減少、脘腹脹悶等濕邪困阻中焦的癥狀[6]。

3.3 寒濕痹阻證 癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，局部無(wú)發(fā)熱癥狀，痛有定處，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)，或痛風(fēng)石沉積，肌膚麻木；舌質(zhì)淡，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。治法：散寒除濕，通絡(luò)止痛。方藥：黃芪防己湯加減。彭江云教授在辨證論治的基礎(chǔ)上對(duì)寒邪甚者，加附子等溫陽(yáng)之品。寒為陰邪，其特點(diǎn)為收引、凝滯，寒邪侵犯肢體關(guān)節(jié)則易出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部疼痛、屈伸不利、肌膚麻木不仁等癥狀[6]。

3.4 痰瘀痹阻證 癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，或輕或重，或感刺痛，痛處固定不移，關(guān)節(jié)紅腫，甚至出現(xiàn)強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下出現(xiàn)結(jié)節(jié)，或皮色紫暗，舌質(zhì)紅，舌苔白膩或黃膩，脈弦或沉澀。治法：活血祛瘀，化痰通絡(luò)。方藥：桃紅四物湯加減。彭江云教授在辨證論治的基礎(chǔ)上對(duì)關(guān)節(jié)疼痛者，加乳香、沒(méi)藥、全蝎等緩急止痛；久病體虛者，加黨參、黃芪扶正。濕熱久留，氣血不得宣通而產(chǎn)生瘀。瘀血與濕熱痰濁相結(jié)合導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯更加嚴(yán)重，因此疼痛更加劇烈，甚至出現(xiàn)刀割針刺樣疼痛，活動(dòng)嚴(yán)重受限，局部皮色發(fā)黯，舌有瘀斑瘀點(diǎn)，此類癥狀均由瘀血所致[6]。

3.5 肝腎虧虛證 癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，時(shí)輕時(shí)重，或呈游走性疼痛，或出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)受限，腰膝酸軟，或足跟疼痛，疲倦乏力，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈滑細(xì)。治法：益腎養(yǎng)肝，活絡(luò)止痛。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。彭江云教授在辨證論治的基礎(chǔ)上對(duì)冷痛甚者，加四逆湯溫陽(yáng)散寒；陰虛者，加二至丸滋陰；陰虛火旺者，加知母、黃柏等滋陰清熱。腎主骨生髓，肝主筋脈四肢，在五行關(guān)系中腎為肝之母，然而六淫之邪之寒濕易侵犯肝腎二臟，寒為陰邪主收引凝滯，濕性黏滯易于侵犯筋骨，從而使骨失所養(yǎng)，筋失所榮，最終導(dǎo)致骨質(zhì)受損、關(guān)節(jié)屈伸不利、僵直變形[6]。

4 痛風(fēng)的針灸療法

根據(jù)中醫(yī)針灸治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)或臨床研究報(bào)道，采用毫針刺法、刺血法、拔罐療法、艾灸療法、火針、電針，及穴位注射等療法對(duì)痛風(fēng)的治療可取得明顯療效。治療機(jī)制為通過(guò)對(duì)患處局部或相關(guān)俞穴的不同程度刺激，從而達(dá)到改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)嘌呤代謝的調(diào)節(jié)，促進(jìn)血液中尿酸的排泄，并抑制血液中尿酸的合成，通過(guò)雙向調(diào)節(jié)作用使尿酸水平下降。在其調(diào)節(jié)的過(guò)程中四肢關(guān)節(jié)的微循環(huán)得到改善，從而減少甚至消除尿酸鹽在關(guān)節(jié)的沉積，使關(guān)節(jié)組織代謝得以改善，最終使病變組織能夠迅速恢復(fù)正常功能，受損關(guān)節(jié)的腫脹、麻木、疼痛等癥狀得以改善甚至恢復(fù)到正常狀態(tài)。臨床實(shí)踐中運(yùn)用針灸療法在痛風(fēng)關(guān)節(jié)周圍以及循經(jīng)取穴亦有顯著療效，如風(fēng)寒濕痹型適宜針、灸并用以達(dá)散寒除濕之目的，風(fēng)濕熱痹型適宜針不宜灸以防助熱疼痛加重，久痹正虛型宜灸不宜針以達(dá)補(bǔ)虛之目的。急性期運(yùn)用行瀉法，恢復(fù)期運(yùn)用平補(bǔ)平瀉法，均取得良好的效果。通過(guò)針灸對(duì)局部穴位的刺激可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以祛除風(fēng)寒濕熱等邪氣，從而使痛風(fēng)的癥狀得以緩解[4，9-12]。

5 總 結(jié)

綜上所述，痛風(fēng)病位以肝脾腎為主，病因病機(jī)為先天稟賦不足，伴飲食不節(jié)、勞倦失常，損傷脾腎陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虧虛溫化功能失常，使寒濕之邪偏盛，瘀濁阻滯。人體之寒邪偏盛，多來(lái)源于外，而濕邪偏盛，多因于脾虛不運(yùn)所致，證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。后天過(guò)食肥甘厚味，影響脾之運(yùn)化，脾虛濕困，進(jìn)一步加重了濕、熱、痰、濁互結(jié)，外感六淫之邪阻于四肢關(guān)節(jié)筋骨，痰濕之邪阻于脈絡(luò)，伴過(guò)度勞累，致使?jié)駸釢岫灸塾趦?nèi)、氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病，病情遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而出現(xiàn)瘀血阻滯經(jīng)脈、氣血虧虛的表現(xiàn)。辨證主要從痰、瘀、濕、毒4個(gè)方面進(jìn)行分析論證，并提出了活血化瘀、溫經(jīng)散寒、健脾利濕、調(diào)補(bǔ)肝腎等治法。因此，在治療痛風(fēng)之時(shí)就應(yīng)注重調(diào)理肝脾腎之功能，顧護(hù)先后天之根本，祛六淫之邪以達(dá)邪祛正自安之目的，并遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中：“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞……而盡終其天年”的調(diào)養(yǎng)原則。

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收稿日期：2017-10-11；修回日期：2018-04-04