朱亞峰

編者按：

2004年5月11日，京城113名醫(yī)界院士和知名專家教授，聯(lián)名向全國醫(yī)務(wù)工作者發(fā)出倡議，維護醫(yī)學圣潔和尊嚴，拒絕紅包、提成和回扣。當天，國家衛(wèi)生部也就此下發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于加強衛(wèi)生行業(yè)作風建設(shè)的意見》。《意見》提出了8項行業(yè)紀律，衛(wèi)生部強調(diào)，違反這8條紀律的人將受到嚴處。緊接著，衛(wèi)生部又出臺了“糾正醫(yī)療服務(wù)中不正之風專項治理實施方案”，嚴禁醫(yī)務(wù)人員收受紅包、回扣、開單提成，要求收到紅包的醫(yī)務(wù)人員，難以當場謝絕的必須24小時內(nèi)上繳，由醫(yī)院退還患者。根據(jù)衛(wèi)生部精神，各省市衛(wèi)生部門相繼發(fā)布禁令，常州等地還出臺了對舉報紅包、回扣實行重獎的新規(guī)。一系列禁令聲勢之大，前所未有，在社會上引起強烈反響。然而，這么多年來，除紀檢、監(jiān)察部門根據(jù)舉報查處揭露的醫(yī)藥黑幕外，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)真正向紅包、回扣“開刀”的并不多，甚至，禁令出臺伊始，就有人悲觀地認為“醫(yī)務(wù)人員的待遇不提高，收紅包、吃回扣的現(xiàn)象就永遠杜絕不了”。本刊策劃組織的這組文章，對廣大讀者、患者關(guān)心的“藥價虛高”問題進行了剖析，對“藥品回扣”問題屢禁不止進行了探討。

我們認為，作為醫(yī)藥行業(yè)的一大腐敗現(xiàn)象，“藥品回扣”必須下大力氣予以打擊和整治。

近年來，國家采取了多種措施降低藥品價格，但到醫(yī)院看病，一盒藥動輒幾十元、上百元，醫(yī)藥費咋還這么貴？這是廣大患者共同的疑問。部分老百姓或因治病致貧，或因有病付不起藥費而貽誤病情、甚至死亡的事件也偶有發(fā)生，人民群眾對藥價居高不下，看不起病的反映越來越強烈。與此形成強烈反差的是，部分醫(yī)務(wù)人員雖只有千把元的工資，卻住著別墅、開著轎車，其支出與收入明顯不成比例。此種“窮患者、富醫(yī)生”的現(xiàn)象，已成為影響社會穩(wěn)定的一個潛在因素，老百姓對醫(yī)務(wù)人員“吃回扣、拿紅包”的舉報接連不斷。

去年以來，江蘇省泰州市檢察機關(guān)根據(jù)群眾舉報分析，針對藥品價格虛高、藥品回扣現(xiàn)象突出等問題，集中全市反貪力量在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展了一場聲勢浩大的查處“藥品回扣”的專項治理行動，短短三個月的時間，以行賄的藥商為突破口，撕開了該市“醫(yī)藥回扣”的神秘面紗。

醫(yī)藥購銷“奧秘”在哪里

以一種具體的藥品“先必先”（俗名）為例，看看其中的貓膩何在？

某醫(yī)院的藥品進庫單上載明，此藥從醫(yī)藥公司進價為每支36元，醫(yī)院根據(jù)規(guī)定加價后以39元每支開給患者，而醫(yī)藥公司從藥廠進貨價為每支28元。減去國家的稅收，運輸、儲存等各項費用，粗看下來，各方的利潤都控制在國家允許的合理范圍之內(nèi)。

然而，檢察機關(guān)在查案中卻發(fā)現(xiàn)，此藥銷售人員實際僅以每支3.8元的價格從廠方購得，為何經(jīng)過幾個環(huán)節(jié)的周轉(zhuǎn)，到患者手中一下暴漲了十倍還多呢？

根據(jù)我國《藥品管理法》的規(guī)定，國家對依法實行政府定價、政府指導價的藥品，政府價格主管部門應當依照《價格法》規(guī)定的定價原則，依據(jù)社會平均成本、市場供求狀況和社會承受能力合理制定和調(diào)整價格，做到質(zhì)價相符，消除虛高價格，保護用藥者的正當利益。

藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)必須執(zhí)行政府定價、政府指導價，不得以任何形式擅自提高價格。藥品生產(chǎn)企業(yè)應當依法向政府價格主管部門如實提供藥品的生產(chǎn)經(jīng)營成本，不得拒報、虛報、瞞報。

《藥品管理法》同時規(guī)定，禁止暴利和損害用藥者利益的價格欺詐行為。

上述關(guān)于藥品定價的規(guī)定不可謂不全面，實際執(zhí)行情況如何呢？

據(jù)藥品經(jīng)銷人員交代，一種新特藥研制成功后，藥廠的有關(guān)人員就到定價部門去“公關(guān)”，通過虛報藥品的生產(chǎn)經(jīng)營成本等手段，爭取藥品的高定價?！跋缺叵取鄙a(chǎn)成本實際核算只有每支2元多（據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，藥品的制作成本其實非常低，有的還不到售價的8%），經(jīng)“公關(guān)”活動后最后定價為每支28元銷售給醫(yī)藥公司。醫(yī)藥公司加價后以每支36元的開票價銷售給醫(yī)院，實際結(jié)賬時醫(yī)藥公司卻要每支回扣40%即每支14.4元給醫(yī)院，也就是說患者每用一支“先必先”，醫(yī)院可以獲得14.4元“明扣”。

藥品通過打通院長、藥劑科長等多道“公關(guān)”程序進了醫(yī)院的藥房后（據(jù)藥商測算此項費用大約要每支2元），醫(yī)院對新特藥都實行代銷制，即如果沒有患者使用，最終還要退給經(jīng)銷人員，而患者使用的關(guān)鍵就在于醫(yī)生是否給患者開這種藥。為促進醫(yī)生給患者多開“先必先”，經(jīng)銷人員每開一支就回扣給醫(yī)生7.5元，這就是所謂的“處方費”。為了準確統(tǒng)計每位醫(yī)生開藥的數(shù)量，經(jīng)銷人員還要委托醫(yī)院藥房的藥劑師按時代為統(tǒng)計，當然藥劑師不是白干，每支“先必先”得1元，這就是所謂的“統(tǒng)方費”。

這樣看來，每支39元的“先必先”，進醫(yī)院的“公關(guān)費”約2元，醫(yī)院明扣為14元，“處方費”7.5元，“統(tǒng)方費”1元，再加上國家稅收、流通費等合理費用，出廠價每支3.8元的“先必先”，到患者手中就暴漲到39元。

據(jù)藥商透露，一般新特藥從實際出廠價經(jīng)這樣層層加碼，到患者手中都會上漲十多倍，高的甚至上漲幾十倍。

一個利益共占的“腐敗鏈”

從上例可以看出，由于在醫(yī)藥營銷過程中，從醫(yī)院、醫(yī)院管理人員、藥劑師、開方醫(yī)生等均得到了好處，已經(jīng)形成一個利益共占的“腐敗鏈”。尤其作為管理者的醫(yī)院通過藥品的銷售獲得大量的明扣，是其中最大的受益者。所以醫(yī)院對收受藥品回扣表面上是禁止的，實際只是官樣文章。靠醫(yī)院的管理去剎住醫(yī)生收受藥品回扣風，其效果就可想而知了。

檢察機關(guān)查案過程中發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的不規(guī)范，導致醫(yī)藥購銷領(lǐng)域賄賂犯罪泛濫，呈現(xiàn)出以下特點：

涉案人員廣泛、窩案串案多。據(jù)有關(guān)人員估計，在醫(yī)療系統(tǒng)中，收受藥品回扣的醫(yī)生竟占總數(shù)的95%以上。不少醫(yī)院從院長、分管副院長、藥劑科主任到業(yè)務(wù)科室負責人再到醫(yī)師，無一不收受藥品回扣。在姜堰市某醫(yī)院，甚至連門衛(wèi)都利用守門之便收受藥商財物。

涉案金額較大，作案手段惡劣。泰州市檢察機關(guān)偵查的藥品回扣賄賂犯罪案中，一個縣級人民醫(yī)院的藥劑科主任受賄總額達150萬元；另據(jù)反映，一個縣級人民醫(yī)院的主治醫(yī)師，每月的各種“處方費”合計約在5000元左右。在泰州市檢察機關(guān)的集中整治藥品回扣行動中，三天的時間，全市有關(guān)人員先后主動退出非法所得100余萬元。

部分醫(yī)務(wù)人員除收受藥商約定的回扣外，還公然向醫(yī)藥代表索賄，甚至到了不預交回扣不開藥的地步。泰興市發(fā)生了某藥品推銷員在醫(yī)務(wù)人員接二連三的威逼下，忍無可忍，向司法機關(guān)舉報的事。

藥品回扣的名目繁多。藥品營銷人員挖空心思，采取各種手段給予有關(guān)人員藥品回扣。給醫(yī)院贊助實物（汽車、住房）；給醫(yī)生的有宣傳費、廣告費、處方費、勞務(wù)費等；邀請藥品采購人員、藥事委員會人員以參加“新藥推廣會”、“學會講座”、“考察”新產(chǎn)品等名義組織旅游等。各種行賄手段可謂五花八門，無奇不有，動輒幾萬、數(shù)十萬元。檢察機關(guān)偵查中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)藥企業(yè)的營銷代表在招投標之前向某市人民醫(yī)院行賄“別克”轎車一輛，向有關(guān)人員行賄72萬元，輕而易舉地“中標”獲得該院三年多抗生素的獨家經(jīng)銷權(quán)。

查處難度較大。長期以來，由于藥品經(jīng)銷人員和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員相互利用，均從藥品經(jīng)銷中獲得大量好處，他們往往結(jié)成利益聯(lián)盟，對抗司法機關(guān)的偵查。醫(yī)院的相關(guān)人員怕?lián)p害醫(yī)院的利益，不愿提供藥品經(jīng)銷的真實賬目；醫(yī)藥經(jīng)銷人員不愿證實行賄事實；藥廠和醫(yī)藥公司的相關(guān)人員不愿揭露藥品價格的真正內(nèi)幕。

“大處方”、“高價藥”的出籠

由于藥品回扣的存在，導致許多醫(yī)生在看病時，不是本著對患者負責，根據(jù)治病的需要用藥，而是受利益的驅(qū)動變著法兒開大處方、開高價藥。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某患者每次化療的用藥，最貴的不是化療藥物，而是五花八門的輔助藥，有護心的、護胃的、護肝的、護腎的……醫(yī)生們的解釋也很理直氣壯，化療藥物等于毒藥，如果不用這些輔助藥會對人身體有很大損害?；颊咧缓泌s緊讓醫(yī)生開處方。但后來得知，這些所謂的輔助藥，除了前兩次化療時要使用以免對身體有刺激外，以后療程則需要根據(jù)病人反應來確定，一般身體好、反應小的就應該停藥。如根據(jù)某患者的反應情況，可以說第三個療程以后完全沒必要用藥了，但在以后9次化療中醫(yī)生仍然給患者用了輔助藥。

每次化療結(jié)束后，患者都會出現(xiàn)高燒癥狀。其實，每個化療結(jié)束后的病人都會發(fā)高燒，這是身體對化療本身的正常反應。對付這種高燒，只用給病人肛門塞一種退燒藥就可以了，兩天以后保準退燒。可當時醫(yī)生說這需要輸抗生素，本來打廉價的青霉素退燒就管用，可醫(yī)生說得打一種叫“舒服申”的特效抗生素，每針150塊，一天要兩針。于是乎，11個療程，有10個療程每次化療完了都要打“舒服申”，一次要1100多塊，其間，還要靠那種五毛錢的退燒藥退燒。

最后一個療程患者堅決不肯打“舒服申”，化療完立即出院回家，才發(fā)現(xiàn)其中的奧妙?？涩F(xiàn)在由于用“舒服申”太多，該患者對打一般抗生素已經(jīng)產(chǎn)生了抗藥性，完全沒用了。

還有，醫(yī)生每次都給患者開一種叫“貞芪扶正顆?！钡乃帲f持續(xù)服用這種藥對于改善人體狀況，增強免疫機能非常有用。累計一年患者吃了100多盒，花去了藥費5000元左右。后來發(fā)現(xiàn)，“貞芪扶正顆?！睂儆谝环N“萬金油”性質(zhì)的藥，不是治療的必備藥，對治療結(jié)果沒有直接關(guān)系。而且這種藥出廠價僅7元左右，在醫(yī)院以高于出廠價6.5倍的價格出售。由于此藥利大，某醫(yī)院除了小兒科以外所有的病房都在向患者推薦這種“萬金油”。

有一位工作了幾十年的老藥劑師，寫了一篇名為《醫(yī)院藥價為何居高不下》的文章認為：

目前藥價居高不下有以下原因，主要是由于衛(wèi)生部頒發(fā)的《中國藥典》、《基本藥物目錄》未被認真執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)工作者都知道，《中國藥典》和《基本藥物目錄》是經(jīng)過專家反復論證后頒布的，具有權(quán)威性。而事實上，目前在執(zhí)行過程中卻變了味。比如說，對于一般感冒所采用的基本藥物——阿司匹林，每片只有兩分多錢，醫(yī)院不是沒有，但醫(yī)生在開處方時，卻說沒有?；颊卟欢t(yī)，只好任憑醫(yī)生開高價藥。一盒10片裝“巴米爾”6元多，其成分就是“阿司匹林”。又如，缺鐵性貧血常用藥——硫酸亞鐵，過去1元錢可買100片，如今在醫(yī)院再也見不到了，取而代之的是商品藥“福乃得”，每板7粒價格為20多元，其成分還是“硫酸亞鐵”加上若干維生素（價值幾分錢）而已。對于一些青霉素適應癥患者，幾角錢一支的青霉素理應首選，卻偏要你打近百元一支的進口藥。不少醫(yī)院為了鼓勵醫(yī)生多開高價藥，竟把處方權(quán)與醫(yī)生的經(jīng)濟利益掛鉤。據(jù)統(tǒng)計，某市人民醫(yī)院門診用藥，常規(guī)藥僅占用藥量的10%左右。

一位退休工人，因為在家殺魚時不小心割破了手，沒有當回事卻引起了破傷風，又由破傷風轉(zhuǎn)為急性白血病住進了醫(yī)院。住院期間老工人一直高燒昏迷著沒醒過來，無論用什么方案就是沒法退燒。一般而言，急性白血病基本上是治不好的，也活不了幾天，在這種情況下醫(yī)生就應當建議如果家庭條件不太寬裕的話最好停止治療算了。初入院時患者的家人根本摸不清醫(yī)院套路，央求醫(yī)生用最好的藥。這正中醫(yī)院下懷，于是乎什么貴藥都用了，短短四十天時間里花掉了20來萬。直到家屬支付不起藥費停藥了，醫(yī)生才告訴家屬病人沒救了。家屬臨走時質(zhì)問醫(yī)院“為什么從來沒跟我們講過他的病治不好？”，醫(yī)院的回答也理直氣壯：不是你們要用最好的藥嗎？治不好也沒辦法。就這么著，維持了患者四十天沒醒過來的生命，用掉了這家人全部的積蓄。

檢方分析“藥品回扣”犯罪成因

檢察機關(guān)綜合分析藥品回扣犯罪泛濫的原因：

1、我國醫(yī)藥市場秩序混亂，藥品定價虛高，促成回扣之風盛行。首先，醫(yī)藥工業(yè)迅速膨脹，藥品生產(chǎn)廠家急速增加。據(jù)資料顯示，我國的藥品生產(chǎn)企業(yè)已從20年前的500家狂增到7000多家，這些企業(yè)中有自主藥品知識產(chǎn)權(quán)的只有3%，醫(yī)藥工業(yè)的增長主要依賴量的畸形擴張，其惡果就是導致藥品市場無序競爭，使藥廠普遍采取高定價高回扣的低級營銷策略。由于我國對藥品實行政府定價，物價部門又管理不力，尤其是對一些相對壟斷的新特藥，物價部門難以科學定價，導致藥品開始的定價虛高，為藥品回扣提供了巨大的空間，前述“先必先”的例子說明藥品定價的虛高已經(jīng)到了驚人的程度。其次，因為藥品市場的激烈競爭，各家藥品企業(yè)都維持著龐大的促銷員隊伍。據(jù)統(tǒng)計一個1000余生產(chǎn)人員的中型藥品企業(yè)，正常的營銷隊伍是1500人左右。這些藥品營銷人員大都受企業(yè)聘用，企業(yè)只管營銷數(shù)額，不管他們采取何種營銷手段。據(jù)調(diào)查，在每一所三級醫(yī)院周圍都聚集著數(shù)十名營銷人員，這些人采取種種手段行賄、腐蝕醫(yī)務(wù)人員，搞亂了藥品市場，本人也有著豐厚的收入。據(jù)反映藥品營銷員一般的年收入都在20萬元左右，高的甚至達到百萬元。再次，由于高定價高回扣的低級營銷策略，導致藥品廠家不在藥品技術(shù)改造上下功夫，卻把大量資金投入藥品廣告宣傳，有的一個廣告竟達8000余萬元。當然羊毛出在羊身上，所有開支最終都要打入藥品的價格成本。

2、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療經(jīng)費籌集體制導致醫(yī)藥回扣難以避免。目前我國國有醫(yī)療機構(gòu)的主要經(jīng)費來源是國家投入、醫(yī)療勞務(wù)收入和藥品收入。然而由于各級國家財政經(jīng)費緊張，對醫(yī)療機構(gòu)的投入普遍不足，據(jù)了解，某市人民醫(yī)院每年財政劃撥的經(jīng)費只占應撥經(jīng)費的10%。某地市級人民醫(yī)院，擁有1200名醫(yī)務(wù)人員，每年財政只撥款300萬元，相當于20年前的撥款數(shù)額，僅僅能維持該院職工一個月的工資。長期以來，醫(yī)院的掛號費、診療費、手術(shù)費又較低，醫(yī)院要生存發(fā)展，只好追求藥品收入的最大化。據(jù)統(tǒng)計，泰州市醫(yī)療機構(gòu)藥品收入占全部業(yè)務(wù)收入平均比例在52.7%。正是由于國家默許醫(yī)院以藥品“明扣”形式籌集經(jīng)費以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品營銷人員為追求藥品銷售額的最大化，在藥品銷售過程中，給醫(yī)院明扣，給醫(yī)務(wù)人員暗扣。也由于“明扣”和“暗扣”同升同降的關(guān)系，醫(yī)院的管理人員對暗扣實際上是不聞不問。

3、醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)藥購銷活動操作不規(guī)范。發(fā)達國家的大中型醫(yī)院的管理人員是獨立于醫(yī)務(wù)人員的，他們往往畢業(yè)于專門的醫(yī)院管理專業(yè)，對醫(yī)院的經(jīng)營管理進行科學的獨立運作。而我國的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)政管理人員大都從醫(yī)務(wù)人員中選配，對醫(yī)院的經(jīng)營管理往往憑經(jīng)驗辦事，內(nèi)部管理缺乏科學性。一些醫(yī)院未實行藥品招投標采購制度，進藥由分管院長、藥劑科主任等進行“暗箱操作”，往往是根據(jù)回扣進藥。有些醫(yī)院雖然設(shè)立了藥事委員會，實行藥品招標采購制度，但主要成員往往事先接受了醫(yī)藥營銷人員的好處，在操作過程中常“跑風漏氣”，使招投標流于形式。

4、某些醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平低下，經(jīng)受不住利益的誘惑。檢察機關(guān)發(fā)現(xiàn)，和我國大多數(shù)行業(yè)一樣，醫(yī)務(wù)人員套用我國國有事業(yè)單位的工資標準，工資偏低，低薪就難以抵御高額藥品回扣的誘惑，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在利益驅(qū)動和補償心理的驅(qū)使下，都接受過藥品回扣。即使某些醫(yī)務(wù)人員最初不想接受回扣，但在大環(huán)境的影響下，往往也不得不接受。某醫(yī)院院長說，在促銷人員形形色色的利益誘導面前，要求醫(yī)務(wù)人員僅憑個人道德良心的約束，堅決抵制藥品回扣，是蒼白無力的，也是不現(xiàn)實的。