高　東

屢犯屢查，屢查屢犯。藥品回扣問題為何如此難以根治？是利益驅(qū)動(dòng)，還是體制痼疾？是環(huán)境使然，還是“逼良為娼”？下面，讓我們聽一聽患者、醫(yī)家、廠家、專家、領(lǐng)導(dǎo)都有哪些不同的說法。

患者：“藥品回扣便宜了醫(yī)院和廠家，卻使患者雪上加霜。”

一位患者在某醫(yī)院住院，每天的醫(yī)療費(fèi)用好幾百元，其中用的不少是新藥，他既說不清藥名，也搞不清價(jià)格。有天夜里醫(yī)生開了盒用于止痛的叫“倍平”的藥，每盒只有6粒，藥價(jià)30余元。他在交錢時(shí)猶豫了一下，正巧碰到醫(yī)院的一位熟人，于是便換了每粒僅5分錢的“去痛”，也一樣緩解了疼痛。

記者曾打電話給醫(yī)院里的醫(yī)護(hù)人員問及收費(fèi)問題，他們說醫(yī)院等級(jí)有別，收費(fèi)也有較大的不同。如常見的急性闌尾炎手術(shù)，各種費(fèi)用加在一起，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需1000元左右，而在縣級(jí)以上醫(yī)院就要2000～3000元。在二甲醫(yī)院開一例白內(nèi)障，只要住3天醫(yī)院，花費(fèi)便在2000～2500元，其中包括手術(shù)費(fèi)在內(nèi)的諸多費(fèi)用，國家有明文規(guī)定，醫(yī)院不會(huì)亂收，費(fèi)用高的原因，就只能出在藥品和醫(yī)院有關(guān)內(nèi)部規(guī)定上。某些新藥乍一看名稱挺長，其實(shí)只是幾種藥品的重新組合，如“阿莫西林”、“氯唑西林鈉”、“哌拉西林鈉他唑巴坦鈉”等等，雖然功效多少有些不同，但說到底都還屬于抗生素類藥。藥品回扣如不根治無疑對(duì)患者是雪上加霜：一方面，藥品回扣加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加上專業(yè)性因素，患者在醫(yī)院很難做到明明白白消費(fèi)。另一方面，也是更重要的，藥品回扣導(dǎo)致醫(yī)生不合理用藥，影響患者治療效果。還有，藥品生產(chǎn)廠家把大量經(jīng)費(fèi)用于這種不正當(dāng)?shù)乃幤吠其N上，從而無力更新產(chǎn)品和開發(fā)新產(chǎn)品，也給消費(fèi)者帶來不利影響。

醫(yī)生：“一味‘對(duì)癥下藥，怕完不成醫(yī)院下達(dá)的任務(wù)。”

衛(wèi)生行政主管部門曾三令五申，嚴(yán)禁醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)搞藥品“回扣”和開單提成，可上有政策下有對(duì)策，向上匯報(bào)時(shí)絕對(duì)“遵紀(jì)守法”，可在某些醫(yī)院內(nèi)部，職工工資仍然要與每月的業(yè)務(wù)收入掛鉤，完不成規(guī)定任務(wù)，別說獎(jiǎng)金，連基本工資也要按比例被扣掉。有的醫(yī)生也知道基層群眾手中的錢不多，為他們看病不應(yīng)該開許多新藥，可如果一味“對(duì)癥下藥”，只開便宜的藥，他的“任務(wù)”便完不成。

同時(shí)，不少醫(yī)生認(rèn)為自己是被“逼良為娼”。他們并不愿意拿回扣，他們希望光明正大、心安理得地掙到勞動(dòng)所得，但是目前醫(yī)院所需要的物品都已商品化，而醫(yī)生的勞動(dòng)仍是計(jì)劃體制的定價(jià)，他們又用什么來抵御涌入醫(yī)院的醫(yī)用商品的競爭手段的誘惑？

“又要馬兒跑，又要馬兒不吃草。醫(yī)家現(xiàn)在就是這種難堪的馬兒”。有位醫(yī)生感慨地說，現(xiàn)在醫(yī)生挺難做的?，F(xiàn)在醫(yī)院既要生存又被要求體現(xiàn)社會(huì)福利，如果來了一個(gè)病人，身無分文，是救還是不救？不救，全社會(huì)都來譴責(zé)你；救了，治療、檢查、醫(yī)用材料和藥品的費(fèi)用由誰來出？要知道，醫(yī)生的勞務(wù)成本國家定得很低，可是醫(yī)療儀器、醫(yī)用材料、藥品都是商品，誰也不會(huì)便宜賣給醫(yī)院。醫(yī)院得到的撥款連醫(yī)生菲薄的工資都不夠發(fā)，還被要求承擔(dān)各種社會(huì)義務(wù)和功能，這是不是太奇特了？

舉一個(gè)例子，一個(gè)外傷病人，沒有一分錢，醫(yī)生付出艱苦勞動(dòng)給他做了手術(shù)，不但得不到收入，反而賠進(jìn)去各種治療和醫(yī)用材料的錢，最后還要扣掉自己的獎(jiǎng)金。退一步講，這樣的病人搶救一個(gè)兩個(gè)還尚可，常有的話醫(yī)生靠什么活下去？醫(yī)生一直在遭受指責(zé)，而問題的根源在社會(huì)保障。

醫(yī)藥代表：“給回扣，真是迫不得已的手段?！?/p>

不久前，一位自稱看不慣醫(yī)藥購銷黑幕、再也不能昧著良心賺錢的醫(yī)藥代表向媒體透露：給醫(yī)生回扣也是想將產(chǎn)品推銷出去而采取的迫不得已的手段，但這個(gè)過程并不簡單。按照行規(guī)，每種藥進(jìn)醫(yī)院前都要交納“進(jìn)院費(fèi)”。一般的三甲醫(yī)院在1.5萬至2萬左右，二甲醫(yī)院是1萬元。一般院長不大敢收錢，他們會(huì)一本正經(jīng)地對(duì)醫(yī)藥代表說：“這個(gè)事你們找藥劑科主任談?！钡柔t(yī)藥代表把錢給了藥劑科主任，藥劑科主任自然會(huì)把大頭貢獻(xiàn)給院長，一般在8000—10000元左右，余下的則塞進(jìn)自己的腰包。藥品交完“進(jìn)院費(fèi)”，進(jìn)了醫(yī)院，并不表示就能賣出去了。藥劑科主任拿錢后，會(huì)立即把該藥品的銷售情況和自己的責(zé)任“脫鉤”，對(duì)醫(yī)藥代表說，“底下的工作你們自己做，別賣不出去來找我”。這底下的工作就是指給醫(yī)生回扣。搞定了醫(yī)生，也并不表示萬事大吉，醫(yī)院里要用錢打發(fā)的地方還多著呢。藥房管倉庫的得“孝敬”上一盒5角的回扣，不然他會(huì)假稱沒貨，不給患者拿這個(gè)藥。藥房做電腦統(tǒng)計(jì)的，也要給5角一盒的回扣，只有這樣，他才能給你統(tǒng)計(jì)本周或本月這個(gè)藥一共開了幾盒、是哪些醫(yī)生開的。財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)結(jié)賬，也要“孝敬”上1元1盒的回扣，否則老會(huì)說賬上沒錢，拖著貨款不給你。當(dāng)然，除了給回扣，還得和醫(yī)生“處感情”。你想，同類產(chǎn)品那么多，不把“感情”處好了，藥品銷量也不會(huì)大。

專家：“關(guān)鍵在于體制，不搞回扣醫(yī)院無法運(yùn)轉(zhuǎn)。”

法學(xué)專家方教授對(duì)記者說：藥品回扣現(xiàn)象的原因很復(fù)雜，但醫(yī)生絕不是始作俑者。關(guān)于藥品的價(jià)格，醫(yī)院和醫(yī)生都沒有權(quán)力來定，這是物價(jià)部門的事兒。藥品的虛高定價(jià)，給藥品回扣以回旋的余地，也是醫(yī)藥批發(fā)經(jīng)營單位多得驚人的原因。

方教授認(rèn)為，藥品回扣是醫(yī)用物品市場化而醫(yī)務(wù)勞動(dòng)仍然處于計(jì)劃體制中這個(gè)矛盾的結(jié)果，同時(shí)藥品的虛高定價(jià)為藥品回扣提供了條件，也是商人紛紛瞄準(zhǔn)藥品中間環(huán)節(jié)批發(fā)有利可圖的原因。因此，解決藥品回扣問題及醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)的其他問題，醫(yī)療體制的徹底改革是關(guān)鍵所在。更重要的是，許多醫(yī)院都是靠賣高價(jià)藥支撐著，不賣藥醫(yī)院難運(yùn)轉(zhuǎn)——醫(yī)藥分家不易。“不靠藥品收入醫(yī)院根本無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)”。山東省立醫(yī)院紀(jì)委副書記寇鳳生坦言，國家財(cái)政對(duì)醫(yī)療事業(yè)的補(bǔ)償機(jī)制還不暢?！耙酝前创参粩?shù)補(bǔ)貼，三甲醫(yī)院每張病床每年補(bǔ)貼4000元；現(xiàn)在則是按醫(yī)院的課題和科研項(xiàng)目補(bǔ)貼，如果沒有這些項(xiàng)目，一分錢補(bǔ)貼也沒有，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的需求”。衛(wèi)生部門和不少醫(yī)院院長也都認(rèn)為，如果國家能將國辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制健全，使醫(yī)院不再依賴藥品收入發(fā)展，醫(yī)院藥價(jià)必然能降下來，回扣也就失去了生存的空間。

領(lǐng)導(dǎo)：“與市場整體大環(huán)境有關(guān)，現(xiàn)在很多行業(yè)都存在回扣?！?/p>

國家經(jīng)貿(mào)委經(jīng)濟(jì)運(yùn)行局副局長于明德說，醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)自律制止藥品回扣。近幾年，藥品流通領(lǐng)域活躍著一支人數(shù)可觀的醫(yī)藥代表隊(duì)伍。據(jù)于明德副局長介紹，醫(yī)藥代表制度是80年代我國改革開放后國外企業(yè)帶來的營銷環(huán)節(jié)中的一種新形式，其原來的內(nèi)涵是醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員向醫(yī)生講解新藥的性能，指導(dǎo)正確用藥?，F(xiàn)在最大的問題是，有一部分人在藥品銷售中采用回扣賄賂醫(yī)生，存在“開單提成”、“統(tǒng)方費(fèi)”等不正當(dāng)行為，擾亂了藥品流通秩序和醫(yī)院的秩序。在今年2月召開的全國醫(yī)藥行業(yè)工作座談會(huì)上，國家經(jīng)貿(mào)委再次提出要加強(qiáng)行業(yè)自律，堅(jiān)決抵制藥品回扣不正之風(fēng)。并指出，靠給回扣只能促進(jìn)產(chǎn)品一時(shí)的銷售，解決不了長遠(yuǎn)生存問題，企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，最終要靠機(jī)制創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、加強(qiáng)管理、降費(fèi)增效。

談及藥品回扣現(xiàn)象是怎么產(chǎn)生的，于明德副局長認(rèn)為存在個(gè)中原因很復(fù)雜。首先，與市場整體大環(huán)境有關(guān)，現(xiàn)在很多行業(yè)都存在回扣。從醫(yī)藥行業(yè)來看，企業(yè)重復(fù)建設(shè)、產(chǎn)品供大于求等都是滋生藥品回扣不正之風(fēng)的條件。這一問題的產(chǎn)生與目前衛(wèi)生體制改革不到位也有關(guān)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償不到位的情況下，醫(yī)院要生存發(fā)展，醫(yī)生要提高收入，索要折扣、回扣的現(xiàn)象就越來越嚴(yán)重了。此外，我國現(xiàn)行藥品價(jià)格管理體制也難以解決虛高價(jià)格和藥品回扣問題。

于明德認(rèn)為，解決這一問題，關(guān)鍵是徹底切斷醫(yī)院與賣藥之間的直接利益聯(lián)系，建立科學(xué)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)承擔(dān)政府指派的各種社會(huì)保障職責(zé)的非營利性醫(yī)院，該補(bǔ)的補(bǔ)足，該禁的禁死；對(duì)營利性醫(yī)院要完全放開，按市場規(guī)律辦事。醫(yī)藥行業(yè)一方面要加強(qiáng)自律，另一方面要從源頭上消除藥品回扣產(chǎn)生的條件，通過調(diào)整生產(chǎn)、產(chǎn)品組織結(jié)構(gòu)，解決重復(fù)建設(shè)造成的醫(yī)藥企業(yè)多、小、散、亂問題和產(chǎn)品供大于求問題。國家經(jīng)貿(mào)委近期將出臺(tái)醫(yī)藥企業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、淘汰落后方案，關(guān)閉一批落后的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，這會(huì)對(duì)藥品流通領(lǐng)域秩序的好轉(zhuǎn)起到作用。