沙丁胺醇　一噴息喘

龍啟才　劉忠令等

秋冬季是支氣管哮喘和喘息型支氣管炎高發(fā)的季節(jié)。作為治療哮喘（喘息）急性發(fā)作和持續(xù)性發(fā)作的常用藥，平喘劑在臨床上的地位不容忽視。如何正確使用平喘劑，控制哮喘（喘息）發(fā)作，是很多患者關(guān)心的問題。本期專家評藥特請藥學和醫(yī)學專家詳細介紹平喘劑中的“主要角色”——沙丁胺醇。

生活中，我們常見到不少哮喘或喘息型支氣管炎患者出現(xiàn)呼吸急促、說話困難、缺氧時，就噴一種“平喘劑”來緩解氣喘。那么，您知道常用平喘劑萬托林（喘樂寧）的主要成分是什么嗎？它就是沙丁胺醇。沙丁胺醇的別名特別多，除了叫喘樂寧外，又叫羥甲叔丁腎上腺素、喘特寧、舒喘靈、嗽必妥等。

4大作用，讓呼吸道通氣順暢

□ 中山大學藥學院教授 龍啟才

人體氣道雙開關(guān)，βM齊把關(guān)，β松，氣就順，M收，氣就緊。

人體的氣道有兩個開關(guān)，由β2受體和M受體分別掌管。β2受體掌管氣道松弛，氣道松弛，氣就順；M受體掌管氣道收縮，氣道收縮，氣就緊。當哮喘發(fā)作時，設(shè)法把掌管氣道松弛的開關(guān)打開，就能緩解哮喘。打開開關(guān)需要有鑰匙，能把這個開關(guān)打開的鑰匙就是以沙丁胺醇為代表的一類藥，這類藥就是所謂的β2受體激動劑。

現(xiàn)在普遍認為，支氣管哮喘是特定因素刺激下引起的一種氣道慢性炎癥性反應(yīng)。沙丁胺醇正好能針對支氣管哮喘的病理生理特點，起到讓氣道輕松的作用。

沙丁胺醇4大作用

松弛氣道平滑肌，解除支氣管痙攣；

抑制氣道炎性反應(yīng)；

增加氣道黏膜纖毛清除能力，增加氣道排痰作用；

改善呼吸肌收縮力和心血管動力，降低肺動脈高壓。

所以，以沙丁胺醇為主要成分的平喘劑可用于慢性哮喘和慢性支氣管炎的維持治療，緩解急性支氣管痙孿和預(yù)防運動誘發(fā)的哮喘。

不良反應(yīng)源自不規(guī)范用藥

□ 上海長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科教授 劉忠令

張嫣是一個哮喘老病號，但她拒絕接受激素和用萬托林維持治療，理由很簡單：都說激素副作用大，還是不用為妙；而一發(fā)作就噴萬托林，長久下去，一定也會形成依賴性。結(jié)果，她的病是越來越重，每次發(fā)作，不住上幾天院，是好不了的。

高陽也是一個哮喘“老病號”。不光在秋冬季容易發(fā)病，平日里接觸了一些刺激物也會發(fā)病，比如花粉、海鮮，經(jīng)常突然發(fā)病。但是由于怕麻煩，他不去醫(yī)院就診，自行通過“加大劑量”來控制哮喘。這樣，堅持了快5年。最近1年來，他發(fā)現(xiàn)，每次控制發(fā)作需要吸的次數(shù)是越來越多。他很納悶：難道自己對沙丁胺醇已經(jīng)形成依賴了嗎？

沙丁胺醇是一種強力支氣管擴張劑，其作用主要針對附著在支氣管黏膜上的β2受體，是具有高度選擇性β2受體激動劑。實際上，遵守醫(yī)囑、吸入常規(guī)劑量的沙丁胺醇是不會出現(xiàn)如茶堿類藥物所引起的不良反應(yīng)的，如面色蒼白、頭痛、心悸、心律失常、血壓增高和嘔吐等。但是，由于生活中有不少患者經(jīng)常不規(guī)范用藥，所以，臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些副作用，少數(shù)人還出現(xiàn)“依賴性”。

◆ 由于β₂受體分布于骨骼肌、心臟、子宮等，故應(yīng)用沙丁胺醇可能出現(xiàn)骨骼肌震顫，但連續(xù)用藥后耐受性增加可使震顫減輕或消失。

◆ 偶爾也可看到心動過速，大多不嚴重，少數(shù)不能堅持用藥者可減少用量或改用其它藥物。

◆ 可抑制子宮肌肉收縮，引起難產(chǎn)。

◆ 該藥可參與糖、脂肪代謝的調(diào)節(jié)，故糖尿病、甲亢患者慎用。

◆ 該藥可影響電解質(zhì)平衡，如產(chǎn)生輕度低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)即時監(jiān)測血鉀等電解質(zhì)。

◆ 少數(shù)患者長期使用該藥后出現(xiàn)平喘效果降低及耐藥性現(xiàn)象，應(yīng)引起重視。

近年來發(fā)現(xiàn)，部分哮喘患者由于不規(guī)范用藥，盲目無限量增加平喘劑的吸量，已經(jīng)表現(xiàn)出對沙丁胺醇的“依賴性”和出現(xiàn)副作用。

哮喘急性發(fā)作時，需要每天不斷增加藥物的吸入量和吸入次數(shù)，才能控制病情時，多提示哮喘加重。這時不能只通過單純加大沙丁胺醇的吸入量來應(yīng)對，而應(yīng)在醫(yī)生的指導下，遵循GINA（哮喘防治的全球創(chuàng)議）階梯治療方案(詳見2005年第1期《名醫(yī)談病》——編者注)，將治療從過去的僅重視急性發(fā)作期的解痙平喘轉(zhuǎn)到兼治氣道炎癥上，即長期吸入激素、必要時配以沙丁胺醇類藥物。只有這樣，才能避免哮喘患者對沙丁胺醇類藥物出現(xiàn)“依賴性”。

相關(guān)鏈接

沙丁胺醇新戰(zhàn)將

——左旋沙丁胺醇

人都有一雙手，把左手和右手攤開，兩只手的手指排列相同但方向相反。如果把右手比作沙丁胺醇，把左手比作沙丁胺醇在鏡子里照出來的一個鏡像，這就是新投放市場的左旋沙丁胺醇。左旋沙丁胺醇具有更高的療效，舒張支氣管的作用時間較長，不良反應(yīng)較少。

3種劑型明白選用

□ 中山大學藥學院教授 龍啟才

沙丁胺醇首先由英國的一家制藥公司在1969年研發(fā)并投放市場，以喘樂寧（Ventolin）為商品名在德國和法國上市，并在以后長達36年的時間里，成為臨床上治療哮喘的一線藥物?！吨袊幍洹?995年版開始收載了該藥的原料藥、片劑、膠囊劑及注射劑。此外，我國還將其列人國家基本藥物目錄。

經(jīng)過40余年的研究和開發(fā)，沙丁胺醇在劑型改進和涉及到療效的異構(gòu)體兩方面有了很大進展。

劑型改造主要是為了讓沙丁胺醇的起效快，作用時間長，不良反應(yīng)少，讓氣道更輕松。目前除了片劑、膠囊劑及注射劑以外，還有氣霧劑、干粉劑、緩釋劑、皮膚外用和肛門給藥栓劑等劑型。皮膚外用和肛門給藥劑型的優(yōu)點是避免了沙丁胺醇在口服吸收過程中被胃、腸、肝破壞，但目前較少用。主要常用以下3種。

◆ 注射劑

特點：作用快。

維持時間：★☆☆

不良反應(yīng)：★★★

使用范圍：只限于用在急性發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)，在家庭不宜應(yīng)用。

◆ 吸入給藥制劑 (包括氣霧劑、粉霧劑和吸入劑)

特點：作用迅速，療效顯著，使用方便，用藥量小。

維持時間：★★

不良反應(yīng)：★☆☆

適用范圍：適用于輕、中度哮喘患者哮喘急性發(fā)作。

◆ 口服制劑(分為速釋和緩釋兩種)

速釋劑以普通片劑和膠囊劑多見。

特點：攜帶、使用方便，起效稍慢。

維持時間：★★☆

不良反應(yīng)：★★☆

適用范圍：適用于輕、中度哮喘患者。

（沙丁胺醇速釋劑在人體內(nèi)只能維持4小時，由于哮喘易在夜間發(fā)作，患者須起床服藥，這給患者帶來很大的不便。為更好地控制哮喘的發(fā)作及減輕藥物在體內(nèi)波動所引起的不良反應(yīng)，人們開發(fā)了沙丁胺醇的緩釋制劑。緩釋劑以片劑多見，能持續(xù)12小時有規(guī)則地在體內(nèi)釋放，藥效維持時間長，并可降低藥物濃度波動所帶來的不良反應(yīng)。）

綜合評定：以上3種劑型是沙丁胺醇臨床常用劑型。它們各有優(yōu)劣。比較起來吸入給藥制劑能更有效地防止氣道病理性損害，同時這種給藥方式使藥物作用在維持時間方面優(yōu)于靜脈注射給藥，在起效時間方面又優(yōu)于口服給藥。但由于吸入給藥藥效維持時間較短(不超過6小時)，不方便夜間或清晨哮喘突然發(fā)作的患者使用。所以，易在夜間發(fā)作的哮喘患者，可以選用藥效維持時間長的沙丁胺醇緩釋片。

沙丁胺醇氣霧劑目前在臨床應(yīng)用較多，因為它攜帶方便，起效快，成為控制哮喘（喘息）急性發(fā)作的常用藥。但是由于目前很多人對該藥認識不清，造成不規(guī)范用藥。下文我們將詳細介紹如何正確使用沙丁胺醇氣霧劑。

沙丁胺醇氣霧劑使用指南

□ 上海長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科教授 劉忠令

□ 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院兒科教授 史源

哮喘患者在使用沙丁胺醇氣霧劑時，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加大劑量，同時必須注意以下幾點：

掌握正確的使用時機和方法

沙丁胺醇氣霧劑主要用于輕、中度哮喘患者哮喘急性發(fā)作時。方法是在使用前先充分搖勻藥液，將接口端放入雙唇間，在深吸氣開始的同時按壓氣霧器頂部，使其噴藥，隨吸氣將藥粒深深吸入，吸完后盡可能屏住呼吸數(shù)秒鐘（最好是10秒），隨后再呼吸。每次吸入沙丁胺醇氣霧劑1～2噴（0.1毫克～0.2毫克），每日3～4次。如果用藥間隙發(fā)生咳、喘，可以臨時補吸2噴。

緩解期不宜使用

在沒有咳、喘表現(xiàn)的臨床緩解期的哮喘患者，不主張繼續(xù)使用該藥。對于部分頑固性哮喘患者，在緩解期的初期可在醫(yī)生的指導下繼續(xù)使用一段時間沙丁胺醇氣霧劑，以便達到滿意的療效。此時，沙丁胺醇的每次用量和每天吸入次數(shù)都可以適當減少。

預(yù)防用藥要有針對性

有患者在使用沙丁胺醇氣霧劑時，喜歡擅自將其用于預(yù)防用藥。這是不正確的。沙丁胺醇氣霧劑只有在某些特定情況或人群中，才能作為預(yù)防用藥。比如運動性哮喘患者，他們在經(jīng)過一定量活動后，通常會出現(xiàn)急性短暫的小氣道狹窄，表現(xiàn)為哮喘發(fā)作，大多數(shù)在休息后可自行緩解。因此，此類患者在運動前可預(yù)先吸入沙丁胺醇氣霧劑，以預(yù)防或減輕哮喘發(fā)作。近來有研究發(fā)現(xiàn)吸入沙丁胺醇能預(yù)防由于蜂窩煤燃燒產(chǎn)生的二氧化硫所引起的哮喘發(fā)作。

不能無限量增加劑量

哮喘急性發(fā)作患者，如果在常規(guī)劑量（每次2噴，每日3～4次）仍未達到滿意控制，最好在醫(yī)生指導下適當增加吸入劑量和次數(shù)，如每次吸入3～4噴，每天4～6次。效果不明顯者應(yīng)立即到醫(yī)院就診，分析未能控制的原因，聯(lián)合加用其他有效藥物。

兒童哮喘患者使用須知

◆推薦劑型：氣霧劑。

◆氣霧吸入，每次1～2噴，必要時每4小時重復(fù)1次，但24小時內(nèi)不宜超過6～8次。

◆兒童使用方法：由于小兒通常不能以高速氣流來吸藥，亦不會屏氣，無法配合，使只有9％～10％的藥物到達支氣管，不能達到預(yù)期療效。為此，可以在氣霧器的口器上接一個貯霧罐，以改善藥物的遞送，使氣霧劑在貯霧罐中保持懸浮狀態(tài)25～30秒，隨患兒持續(xù)地吸氣和呼氣，進入呼吸道。經(jīng)檢測加用貯霧罐，可增加12％～15％藥物到支氣管內(nèi)。如果沒有貯霧罐，可以將一次性紙杯杯底挖個小洞，以代替貯霧罐。

◆不推薦長期使用。

◆警惕孩子出現(xiàn)肌肉震顫，一般不需要特殊處理，如果不良反應(yīng)嚴重時，應(yīng)考慮停藥。

老年哮喘患者使用須知

◆推薦劑型：氣霧劑。

◆氣霧吸入常規(guī)是每次1～2掀，必要時每4小時重復(fù)一次，但24小時內(nèi)不宜超過6～8次。

◆合并有心臟病時，該藥不能與β受體拮抗劑合用，如心得安、倍他樂克等。

◆對于伴有冠心病、高血壓、心功能不全、心律失常的老年哮喘患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導下減量使用。用藥期間加強對心率、心律、血壓等進行觀察，以便及時處理，防止意外。

孕婦哮喘患者使用須知

◆孕婦在妊娠期間可以使用沙丁胺醇；但分娩時不能使用沙丁胺醇類藥物。

◆推薦劑型：氣霧劑。

◆氣霧吸入，每次2噴，4～6小時1次，但24小時內(nèi)不宜超過6～8次。

◆哮喘控制后可停用或改為必要時使用。

◆對胎兒影響小，可完全恢復(fù)。

◆大劑量使用有導致畸胎可能。

用藥答疑

問：為什么兒童推薦使用氣霧劑？

史教授：沙丁胺醇在兒童中最常見的不良反應(yīng)是肌肉震顫，多發(fā)于四肢和面頸部骨骼肌。輕者感到不舒服，重者可影響生活和學習。口服沙丁胺醇出現(xiàn)不良反應(yīng)比較常見，約有30％患兒可能存在不同程度的肌肉震顫。另外，由于口服要在血藥濃度達到有效水平時方能發(fā)揮作用，這對心臟有一定不良影響。因此，推薦使用沙丁胺醇氣霧劑。

問：兒童使用沙丁胺醇除了造成肌肉震顫以外，還有哪些副作用？

史教授：極少數(shù)患兒可有惡心、頭痛、臉潮紅、心悸等。過量應(yīng)用時或與糖皮質(zhì)激素合用時，有可能引起低血鉀癥，從而導致心律失常。必要時應(yīng)補充鉀鹽（如口服氯化鉀）。有嚴重副作用時應(yīng)停用。

問：使用沙丁胺醇時需要進行血藥濃度監(jiān)測嗎？

史教授：沙丁胺醇的安全性遠較異丙腎上腺素與氨茶堿等其他控制哮喘的藥物為好。用藥過程中不須進行血藥濃度監(jiān)測。

問：為什么妊娠時可以使用沙丁胺醇，而分娩時不能使用？

劉教授：因為分娩時使用沙丁胺醇可抑制子宮收縮，影響孕婦分娩，造成難產(chǎn)，故孕婦哮喘患者應(yīng)在分娩前停用該藥。

問：孕婦使用沙丁胺醇對胎兒有何影響？

劉教授：孕婦使用沙丁胺醇類藥物，可能引起胎兒心動過速、低血壓和肌肉震顫，但為時較短，并且可完全恢復(fù)，所以不必緊張。

專家簡介

龍啟才 教授?，F(xiàn)任中山醫(yī)科大學臨床藥理基地副主任。長期從事藥理學和臨床藥理學的教學與科研工作。承擔和參與多項省級以上科研課題，發(fā)表論文數(shù)十篇，曾獲省級教學研究獎。

劉忠令 上海第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科教授、主任醫(yī)師、博士生導師，1992年起享受國務(wù)院特殊津貼?，F(xiàn)為中華醫(yī)學會上海呼吸學會顧問委員，多種學術(shù)期刊編委，主編及參編專著20余部，發(fā)表學術(shù)論文70余篇。經(jīng)40余年醫(yī)療實踐，在呼吸疾病疑難病癥的診治尤其是在氣道狹窄的治療方面形成特色。

史源第三軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院兒科教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，中華醫(yī)學會重慶市兒科專委會、兒童保健專委會委員，《第三軍醫(yī)大學學報》編委，長期致力于兒科臨床和科研工作，獲得軍隊科技進步二等獎、醫(yī)療成果三等獎、重慶市科技進步三等獎各1項，在國內(nèi)外核心專業(yè)雜志發(fā)表論文30余篇，曾在國際論文被引用次數(shù)中個人排位全國第二名，為重慶市首屆十佳優(yōu)秀青年醫(yī)師。

編后：隨著醫(yī)學的發(fā)展，對于中、重度哮喘患者，目前有一種新型藥物已經(jīng)問世，那就是舒利迭，它是將激素和平喘劑合二為一的藥物，其臨床療效也得到肯定。但是，由于種種原因，它仍然不能完全代替沙丁胺醇類平喘劑在臨床中的運用。相信通過本期介紹，廣大哮喘患者能夠?qū)ι扯“反碱愃幬镉懈嗟牧私?，避免因為“無知”而鑄成大錯。