南京“藥房托管”的微利天平

郇　麗

“藥房托管”，首先須保證醫(yī)院的基本利益，托管公司只是保持微利，同時擠出利潤空間讓給老百姓。這是一個從終端銷售，倒逼醫(yī)藥公司與藥品生產(chǎn)企業(yè)的鏈條設(shè)計。但它還不可能上升到可以推動醫(yī)藥分家的層面

經(jīng)過了近兩年的試行，南京市的“藥房托管”將在南京全市三級醫(yī)療機構(gòu)實行，占據(jù)南京市藥品銷售額六成以上的三甲醫(yī)院藥房也將被納入其中。這是來自11月2日，南京醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新聞發(fā)布會上的消息。

南京市衛(wèi)生局紀(jì)委副書記張利民在接受本刊記者采訪時表示，南京市屬九家三級醫(yī)院的托管方案目前正在征求意見稿的階段。大致的“藥房托管”模式思路是，南京市衛(wèi)生局成立采購中心，實行完全收支兩條線；九家醫(yī)院的藥品采購在同一個電子平臺上，醫(yī)院不直接跟藥廠、商業(yè)公司發(fā)生購藥、結(jié)算的聯(lián)系；買藥的錢由醫(yī)院匯到政府采購中心，采購中心再把錢匯到醫(yī)藥公司或者藥廠。

南京藥業(yè)藥房托管公司總經(jīng)理李海林則告訴記者，現(xiàn)在托管的醫(yī)院只占到整個南京醫(yī)療市場的20%，大部分的市場份額還在三級醫(yī)院手中。因此，把三級醫(yī)院納入“藥房托管”以后，“藥房托管”才真正足以攪動整個南京的醫(yī)藥市場。

不過日益看漲的南京“藥房托管”，從它出現(xiàn)試點開始，就一直伴隨著外界的質(zhì)疑與爭議。不論是對“藥房托管”以后的藥房銷售定價，還是醫(yī)院與醫(yī)藥公司的銷售分成，抑或是外界從“藥房托管”中期望看到的體制實踐創(chuàng)新，這些都是爭議的焦點。

無心插柳的“藥房托管”

然而，出乎意料的是，張利民卻向本刊記者表示，“藥房托管”的設(shè)計初衷，本來卻是南京市衛(wèi)生局紀(jì)檢部門用以打擊醫(yī)院、醫(yī)生收受醫(yī)藥公司的銷售回扣。

因此，時至今日，在南京衛(wèi)生局內(nèi)負(fù)責(zé)“藥房托管”工作的，仍是紀(jì)檢部門。但經(jīng)過試行，這一模式事實上改變了醫(yī)藥銷售與分利的既有格局，“藥房托管”也因此同時被觀察者賦予了特殊的定義，即對于醫(yī)療體制改革中“醫(yī)藥分家”的創(chuàng)新性嘗試。

2003年，南京市棲霞區(qū)新建了一個衛(wèi)生院——堯化醫(yī)院，醫(yī)院初期投入并不充足，藥劑人員緊缺，醫(yī)務(wù)人員配備也少。于是，堯化醫(yī)院方面考慮把藥房托管出去，由醫(yī)藥公司來代替經(jīng)營。這樣自己不需要采購，還可要求醫(yī)藥公司來配備藥劑人員。

堯化醫(yī)院當(dāng)時選擇了江蘇省中醫(yī)藥科技發(fā)展公司作為托管主體。雙方談判的結(jié)果是，賣藥的錢先放在醫(yī)院，每個月底醫(yī)院跟商業(yè)公司結(jié)賬。

當(dāng)時約定醫(yī)院留下的分成為銷售額的35%左右。這個比例醫(yī)藥公司愿意接受，院方則獲得了比過去更高的利潤率。堯化醫(yī)院認(rèn)為這是個成功的嘗試。

2004年底，堯化醫(yī)院向南京市衛(wèi)生局匯報了他們的試點情況。堯化醫(yī)院稱，“藥房托管”之后，醫(yī)生的回扣少了，醫(yī)藥代表也少了，利潤空間直接轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院。

這個無意中的匯報材料，卻引來了棲霞區(qū)紀(jì)委的興趣，認(rèn)為這是個打擊醫(yī)院和醫(yī)生收受藥品銷售回扣的好辦法。經(jīng)過南京市紀(jì)委的認(rèn)可，試點材料被交給南京市衛(wèi)生局研究推廣。

經(jīng)過半年的方案設(shè)計，2005年中，南京市雨花區(qū)政府開始在區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院推行“藥房托管”。自此以后，2006年5月，南京市又開始對全市13個區(qū)近200家二級、一級醫(yī)院藥房推行托管計劃；預(yù)計今年底以前，全市三級醫(yī)院也將開始“藥房托管”。堯化醫(yī)院的無心插柳之舉，卻漸行漸遠(yuǎn)。

被觸動的利益

然而，在推廣期間所遇到的阻力卻絕不少。最初堯化醫(yī)院開始推行藥房托管的時候，就已經(jīng)明顯感受到了阻力。而阻力正來自于醫(yī)生和藥房，因為這兩者都是醫(yī)療回扣的最大受益者。

在南京，醫(yī)院采購藥品的傳統(tǒng)做法是，用藥的品種品牌目錄全都由醫(yī)院藥事委員會決定，醫(yī)生、主任、院長等都可以向其提出“建議”。正是因為院方從院長到醫(yī)生，對于用藥從品種到廠家的決定權(quán)，使他們成為醫(yī)療回扣的重癥地帶。

2005年，南京有五家醫(yī)院的院長、書記因收受賄賂鋃鐺入獄，而南京市的一家三甲醫(yī)院的神經(jīng)科室，從2003年4月份到2006年5月份的時間里，20名醫(yī)生收受的醫(yī)療回扣達(dá)200萬元。

但在托管后，委員會只能給醫(yī)藥公司開出藥品的目錄，采購哪個廠家、哪種品牌則完全由醫(yī)藥公司做主。堯化醫(yī)院院長汪厚忠認(rèn)為，正是這一設(shè)計切斷了醫(yī)藥代表與醫(yī)生接觸的機會。

南京市市委副書記、紀(jì)檢委書記陳紹澤被認(rèn)為是南京“藥房托管”的力推者。他告訴記者，這個改革觸動了太多人的利益。

據(jù)透露，當(dāng)雨花區(qū)醫(yī)院決定推行藥房托管時，18位工作人員一起找到院領(lǐng)導(dǎo)表示，如果要實行藥房托管，就把藥房關(guān)起來，靜坐示威；甚至有醫(yī)生和藥房工作人員揚言要抱著院領(lǐng)導(dǎo)跳樓。

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理培訓(xùn)中心主任黃曉光就向記者表示，藥房托管后，醫(yī)院庫房壓力變成零，醫(yī)院流動資金的占壓減少，藥房人員的工資還由醫(yī)藥公司負(fù)擔(dān)。這對醫(yī)療機構(gòu)而言是好事，卻觸及了少部分人的利益。

在他看來，藥房托管后藥品的零售價格沒有變化，從中間擠出來的這部分利潤空間給了醫(yī)院，而以前則是商業(yè)賄賂、回扣。

南京市衛(wèi)生局紀(jì)委副書記張利民也認(rèn)為，藥房托管的醫(yī)院不再有醫(yī)藥代表現(xiàn)象。畢竟，醫(yī)藥公司通過“藥房托管”競標(biāo)之后，既要交錢給醫(yī)院還要支付管理成本，已經(jīng)非常微利，不大可能再拿出額外的費用搞商業(yè)賄賂。

質(zhì)疑分利方式

被官方大力推進(jìn)的“藥房托管”，在南京市棲霞區(qū)政協(xié)副主席馬愛霞的政協(xié)工作提案中，卻被質(zhì)疑。馬愛霞同時也是中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院教授。她在那份提案中寫道，“作為國內(nèi)第一家藥房托管試點單位，你們應(yīng)該珍惜你們的成果?！?/p>

馬愛霞此番話是寫給棲霞區(qū)堯化醫(yī)院的。她說，今年之所以寫提案，問題在于醫(yī)院分走藥房銷售收入的40%，而這個成本最終一定是要加在藥價上的。

據(jù)介紹，南京市藥房托管分三種方式，第一種方式就是堯化醫(yī)院的形式，一家醫(yī)藥公司托管一個醫(yī)院的藥房，然后兩家分成。第二種方式被稱為組合式，這是政府考慮到有些區(qū)縣地域比較大，醫(yī)療機構(gòu)小而分散，政府就按地域?qū)⑨t(yī)療機構(gòu)分片組合，公開招標(biāo)捆綁托管給一家醫(yī)藥公司。第三種方式是，以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機構(gòu)將藥品采購權(quán)、購藥資金的結(jié)算權(quán)和藥品銷售收益的分配權(quán)委托給政府采購中心。

然而，不論采用哪種托管方式，院方與醫(yī)藥公司如何分享售藥利潤，都是雙方合作與招投標(biāo)中的關(guān)鍵內(nèi)容。

經(jīng)過四年的托管運轉(zhuǎn)，堯化醫(yī)院與醫(yī)藥公司的分成比例已經(jīng)從最初的35%漲到了40%。而這個價格的變動不僅是堯化醫(yī)院一家，反而是水漲船高的結(jié)果。

藥房托管在全市推廣時，參與招標(biāo)的公司為了中標(biāo)，競相把分給醫(yī)院的利潤報到很高。最初，棲霞區(qū)內(nèi)醫(yī)院從銷售額中提成頂多30%、35%，后來醫(yī)藥公司為了中標(biāo)不斷加碼，直到現(xiàn)在最高向醫(yī)院支付到45%。也就是說醫(yī)藥公司賣100塊錢的藥，就要分給醫(yī)院45塊錢。

但根據(jù)國家發(fā)改委的規(guī)定，允許的藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤率為7%，藥品零售利潤率15%，其他15%。顯然，45%的收益提成，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了發(fā)改委的規(guī)定界線。而據(jù)當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)計測算，在實施“藥房托管”前，南京絕大部分醫(yī)院的藥品收入毛利率為25%左右。

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院院長邵蓉認(rèn)為，這么高的比例如果繼續(xù)下去，沒有一家經(jīng)營公司能夠承受得住。

但醫(yī)藥公司一方，也自有其理由。南京國勝藥業(yè)有限公司副總經(jīng)理談謹(jǐn)向記者解釋稱，目前商業(yè)公司參與藥房托管競標(biāo)主要是為了占領(lǐng)市場，擴大銷售規(guī)模，以期獲得與上游生產(chǎn)企業(yè)議價的籌碼。畢竟，在實行托管以后，如果競標(biāo)失敗，將是對整個區(qū)域市場的沖擊。

微利倒逼藥企

南京醫(yī)科大學(xué)的黃曉光告訴記者，45%的提成比例確實比較高，所以醫(yī)院也很快發(fā)現(xiàn)，托管后的藥價比外邊藥店的價格還要高。因此，南京市有關(guān)部門出臺了《關(guān)于進(jìn)一步完善區(qū)縣“藥房托管”方案的指導(dǎo)意見》，要求各醫(yī)療機構(gòu)從其銷售收入分成中拿出10%直接讓利給患者。但事實上，目前仍有醫(yī)療機構(gòu)未達(dá)到這一要求。

對此，張利民的解釋是，“藥房托管”的確不是從降低藥價來考慮的，而“藥房托管”只是一個利潤空間再分配的過程。他表示，投標(biāo)之前，醫(yī)藥公司肯定也把自己的利潤、費用都算好了，無利可圖不會來投標(biāo)。

但馬愛霞依然質(zhì)疑，畢竟醫(yī)藥公司要生存下去還需要賺錢，那么醫(yī)院賺得多了，老百姓的實惠又從何而來？

邵蓉也向記者表達(dá)了同樣的看法，她說，之前醫(yī)療機構(gòu)自己采購藥品的利潤也是20%左右，這是國家有規(guī)定的。托管以后，醫(yī)療機構(gòu)卻能拿到40%的收入分成比例，商業(yè)公司還負(fù)擔(dān)醫(yī)院的人員費用、庫存壓力等等，因此給老百姓讓利不可能明顯。

張利民卻認(rèn)為，醫(yī)藥公司在托管藥房后，掌握了醫(yī)藥商業(yè)公司向醫(yī)院的供藥渠道，自然增加了醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)與藥廠談判的籌碼，壓低進(jìn)藥價格去保證獲利，也能促使藥廠的利潤水平回歸正常。

張利民的解釋所展示的，其實正是南京“藥房托管”設(shè)計的潛規(guī)則：藥房托管，首先須保證醫(yī)院的基本利益，托管公司只是保持微利，同時擠出利潤空間讓給老百姓，三方共贏。這是一個從終端銷售市場，倒逼醫(yī)藥公司與藥品生產(chǎn)企業(yè)的鏈條設(shè)計。

而且，在這個鏈條中，醫(yī)藥公司正處在日益被邊緣化的道路上。因為根據(jù)南京市正在征求意見的“藥房托管”方案，政府將設(shè)立采購中心，醫(yī)藥公司的地位似乎不再重要。

張利民表示，在三級醫(yī)院的托管中，政府的愿望是醫(yī)藥公司最終成為配送角色。甚至最好就讓藥廠直接參與藥品的投標(biāo)活動，再由藥廠來尋找配送公司。目前的三級醫(yī)院藥房的托管方案，就是正在朝這個方向努力。

醫(yī)藥尚難分家

然而，改變了藥品購銷方式的南京“藥房托管”，它所受到的質(zhì)疑不僅是藥價的升降，還因為絲毫沒有動搖以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院院長邵蓉對記者表示，“藥房托管”還不可能上升到可以推動醫(yī)藥分家的層面。而且，南京市衛(wèi)生局做托管設(shè)計時，也并沒有從醫(yī)藥分家的角度來考慮。

邵蓉認(rèn)為，關(guān)于醫(yī)藥分家是否就是簡單地把門診藥房從醫(yī)院剝離，目前并沒有明確的定義，如果是這個意思，也欠妥。

黃曉光則表示，經(jīng)過他對南京幾家醫(yī)院的測算，藥品的收入占醫(yī)院收入的60%，但是醫(yī)療服務(wù)費卻很低?；颊咧Ц督o醫(yī)生的勞務(wù)費就是掛號費，只有幾塊錢，目前醫(yī)院掛號費占不到整個收入的1%，政府投入占醫(yī)院收入的5%，拿掉藥品收入沒有一家醫(yī)院能活。

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的李洪福副院長也認(rèn)為，試行醫(yī)藥分家，最好的辦法就是通過提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費，讓醫(yī)生的價值在服務(wù)中體現(xiàn)。

張利民解釋說，藥房托管以后，藥房和醫(yī)藥公司的利益關(guān)系還是存在的，只是醫(yī)藥代表這一環(huán)節(jié)切斷了。至于什么是醫(yī)藥分家，估計目前還沒有人能說得清楚，由于國家對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入不足，以藥養(yǎng)醫(yī)很難改變，如果投入足夠，醫(yī)院一分錢不賺也沒問題。

藥房托管不能改變以藥養(yǎng)醫(yī)，卻正在改變醫(yī)藥公司的生存方式。黃曉光認(rèn)為，藥房托管如果全國鋪開，對醫(yī)藥企業(yè)來說競爭壓力會很大，因為需要到處去投標(biāo)，許多公司可能會疲于奔命，對生產(chǎn)企業(yè)而言運營成本也會增加。從目前來看，南京二級醫(yī)療機構(gòu)托管對流通體制的影響并不如想象的那么大，但平心而論藥房托管對醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)是一個挑戰(zhàn)。

南京國勝藥業(yè)有限公司副總經(jīng)理談謹(jǐn)告訴記者，目前在南京大概有十幾家醫(yī)藥公司參與藥房托管，醫(yī)院的藥房托管正在改變以前的醫(yī)藥經(jīng)營格局。

但他同時也表示，還有許多醫(yī)藥公司在做社會醫(yī)院，還運行在原來的商業(yè)軌道上，因為這個市場上還有部隊醫(yī)院、廠礦醫(yī)院、社會診所、零售藥店、連鎖公司，所以目前醫(yī)藥公司還是各有各的路。

或許一場大魚吃小魚的故事是更值得期待的。畢竟，很多小公司根本無法承擔(dān)起托管醫(yī)院藥房的工作。據(jù)悉，南京醫(yī)藥這家上市公司，已在這場游戲中拿到了93%以上的醫(yī)院藥房托管權(quán)。