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      新醫(yī)改重回計劃經(jīng)濟?

      2008-01-14 00:51楊中旭
      中國新聞周刊 2008年1期
      關鍵詞:總體方案部委衛(wèi)生部

      楊中旭

      經(jīng)過漫長的15個月,首個醫(yī)改方案終于出爐,政府主導的色彩相當濃厚

      業(yè)界一度傳聞,在醫(yī)改總體方案久拖不決之后,中央政策研究室介入了起草工作。

      12月30日,在回應《中國新聞周刊》的求證時,中央政策研究室副主任鄭新立的秘書明確做出了否定的答復。

      傳聞起源于鄭新立月初在廣州一個體改論壇上的講話。這位享受部級待遇的學者公開表示,首個醫(yī)改總體方案已經(jīng)起草完畢,即將送交國務院常務會議討論。隨后,業(yè)界相關人士推測,由于多部委醫(yī)改小組成立15個月以來“久斷不決”,中央政策研究室獲批接手,并出臺了傾向于“市場派”的醫(yī)改方案。

      但鄭新立通過秘書的否認表明,12月26日提交全國人大常委會審議的首個醫(yī)改報告,依舊按照原來的路徑出牌。

      本刊掌握的多套醫(yī)改方案內(nèi)容顯示,此番衛(wèi)生部部長陳竺所做的首個醫(yī)改報告,主要來源于北京大學和復旦大學的醫(yī)改方案。

      北大和復旦方案一直堅持“政府主導”,強化政府責任,加大政府投入,供需兼補的同時傾向于“養(yǎng)供方”。

      這兩個方案還堅持實施以統(tǒng)購統(tǒng)銷為主要表現(xiàn)形式的藥品流通體制改革。在強調(diào)醫(yī)療機構公益性的大旗下,試圖重建計劃體制。

      “看病貴”頭痛醫(yī)頭

      按照原計劃,醫(yī)改總體方案還將在2008年全國“兩會”期間提交全國人大審議。“如果獲得通過,‘看病貴的現(xiàn)象必將得到緩解”。多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員告訴《中國新聞周刊》。

      如果一位患者在醫(yī)改實施之后前往醫(yī)院治療,他將會發(fā)現(xiàn),藥費的負擔將降低15%,這也正是業(yè)已實施多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下藥品流通領域的官方許可差價。

      這一被業(yè)界稱之為“藥品零差價”的政策源自北大和復旦方案。

      復旦方案的表述是:實行醫(yī)藥分開,取消批零差價。也就是說,醫(yī)院的藥費收入將因此減少15%。減少的部分,由政府埋單。

      藥價虛高時代,大處方屢見不鮮。北大方案主要執(zhí)筆者李玲教授在接受《中國新聞周刊》采訪時明言:必須斬斷醫(yī)生與大處方的利益關聯(lián)。

      除了“藥品零差價“,她還提出了“收支兩條線”的建議,希望就此杜絕醫(yī)院的牟利天性。

      在向全國人大常委會報告時,陳竺表示,未來將逐步改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以藥補醫(yī)機制,維護公益性質(zhì)。

      但是,《中國青年報》的報道顯示,委員們并沒有對這一方案投贊成票;相反,全國人大常委會委員湯洪高還在進行分組審議時提出了質(zhì)疑:在具體醫(yī)改方案正式出臺前,國務院應該對此形成明確意見,不僅要增加公益性投入,同時也應輔之以投入機制改革。

      醫(yī)改第七套(北師大)方案主筆、北京師范大學教授顧昕就此打了個比方:堵了前門,開了后門。

      道理很簡單。15%差價從未消亡,只是從患者這一“前門”轉到了政府這一“后門”。

      “既如此,則‘大處方依舊,還是開的藥越多,醫(yī)院賺得越多”。顧昕說。

      多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員告訴《中國新聞周刊》,在藥價方面,醫(yī)院可以獲得30%的暗扣早已是業(yè)界公開的秘密。

      由于此番只砍掉明扣的15%,“哪怕是在藥價虛高的簡單數(shù)量統(tǒng)計上,也沒有做徹底?!?/p>

      在他看來,“收支兩條線”同樣是一項基本難以貫徹的任務,“醫(yī)院收入?yún)⒉畈积R,哪一家收入高的醫(yī)院會愿意放棄已有的收入,去補貼其他醫(yī)院”?根據(jù)他的調(diào)查,不僅很多醫(yī)院的院長反對這項制度,越來越多的衛(wèi)生局長也意識到難以管理而轉變了起初的立場。

      機制的欠缺,必然帶來后果上的危害。顧昕指出,如果改革不徹底,“大處方”產(chǎn)生的土壤沒有清除,醫(yī)院的牟利天性很快會席卷政府讓渡的15%,“看病貴”也將隨之回潮。

      “看病難”腳痛醫(yī)腳

      一年之前,《中國新聞周刊》曾經(jīng)獨家報道,衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明在2006年12月4日的多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組例會上,首次提出題為“兩層構架、雙重保障”的社區(qū)醫(yī)院改革,由政府全額出資重構社區(qū)衛(wèi)生體系,總攬醫(yī)院建設、設備引進、人員工資、診療費用、藥品開銷一應費用,總投資2690億人民幣,從而讓患者享受免費社區(qū)衛(wèi)生服務。

      一年之后,這一思路獲得延續(xù),衛(wèi)生部部長陳竺在介紹首個醫(yī)改總體方案中明言:建立和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

      同時,醫(yī)改方案也確定了“建立城市醫(yī)院與農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作機制”。在這一體系中,社區(qū)衛(wèi)生服務機構,將主要為社區(qū)居民提供疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務;而大醫(yī)院則承擔急危重癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學教育和科研、指導和培訓基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。

      顯然,這就是醫(yī)改總體方案對“看病難”問題所開出的藥方。

      在對解決“看病貴”的藥方提出質(zhì)疑之后,委員們同樣對解決“看病難”的藥方提出了質(zhì)疑。

      作為業(yè)內(nèi)資深人士,華中科技大學同濟醫(yī)學院院長田玉科委員發(fā)言說,目前,每千人口醫(yī)生的比例,世界平均水平是1:48,而我國這一比例已經(jīng)達到1:55?!搬t(yī)療衛(wèi)生人員是飽和的,但是為什么病人看病那么難?”田玉科說,癥結在于我國醫(yī)務人員的配置嚴重失調(diào),基層醫(yī)院醫(yī)生一天看幾個病人,而大醫(yī)院的醫(yī)生每天要接待100多個病人。

      在分組審議中,多位委員指出,社區(qū)醫(yī)院等要真正起到為“看病難”分流的作用,仍然面臨包括人才在內(nèi)的諸多瓶頸問題,需要醫(yī)改方案進一步出臺包括社區(qū)醫(yī)師培養(yǎng)機制在內(nèi)的一系列配套措施。

      早在多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立之初,不同派別人士論戰(zhàn)的過程中,“市場派”學者即已提出相同意見,一年之后,方案中仍無體現(xiàn)。

      “根據(jù)我們的計算,如果可以盤活三級衛(wèi)生體制下的各個資源,尤其是人才資源,建設社區(qū)醫(yī)院的投入,五六百億足矣。”中國醫(yī)保學會秘書長熊先軍告訴《中國新聞周刊》。

      重回計劃經(jīng)濟體制?

      “醫(yī)改總體方案的最大問題還不是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳,而是要重回計劃經(jīng)濟體制”。多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員說。

      根據(jù)陳竺描述,醫(yī)改方案設計了“堅持以公辦醫(yī)療機構為主,非公辦醫(yī)療機構共同發(fā)展的醫(yī)療服務體系”。方案在強調(diào)政府責任和投入的同時,也注意發(fā)揮市場的作用。

      不過,據(jù)《中國青年報》對全國人大常委會分組審議的現(xiàn)場報道,烏日圖委員認為,這一描述對如何發(fā)揮市場作用強調(diào)仍嫌不夠。

      “不能一說公益性,我們就要從服務體系上、機構上強調(diào)公辦?!睘跞請D委員指出,強調(diào)公益性,并不意味著公辦醫(yī)療機構包辦,上述提法可能壓抑非公辦醫(yī)療機構的積極性。

      嚴義塤委員也持同樣觀點。他指出,僅僅認識到公益性醫(yī)療衛(wèi)生體制中的“政府主導”是遠遠不夠的。

      “在此基礎上,要厘清政府和市場的責任邊界,要明確哪些事該政府做,哪些該交給市場,政府管多少以及應該怎么管?!眹懒x塤說。

      “醫(yī)改不怕補供方,而是怕大規(guī)模的養(yǎng)供方。社區(qū)醫(yī)院提前從政府拿到費用,消極怠工也將成為常態(tài)?!鳖欔空f??梢韵胍姡绻傮w方案中政府徹底供養(yǎng)社區(qū)醫(yī)院成為現(xiàn)實,患者在計劃經(jīng)濟時代時從醫(yī)護人員那里所遭受的冷眼、冷言冷語等現(xiàn)象都將重現(xiàn)。

      除了社區(qū)醫(yī)院,政府主導派還寄厚望于藥品流通領域。

      在北大和復旦方案中,藥品由衛(wèi)生部統(tǒng)購統(tǒng)銷成為完善這一計劃經(jīng)濟機制的關鍵一環(huán)。

      僅以北大方案為例,該項建議為:一、建立基本藥品和醫(yī)療器材制度。由國家統(tǒng)一組織研究、生產(chǎn)、購買和配送基本藥品和醫(yī)療器材;二、加強藥品集中招標采購;三、實施審批、檢查、生產(chǎn)、流通、使用各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)管。

      在全國人大常委會此次分組審議中,委員們也曾對藥價虛高提出批評,但未曾有人建言實行陳竺多次公開表示的“藥品統(tǒng)購統(tǒng)銷制度”。

      相反,烏日圖委員還批評說,國家?guī)状螜C構改革,卻沒有安排一個專門部門研究醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的問題。藥品生產(chǎn)體制亟待改革,但如此重要的內(nèi)容居然在醫(yī)改方案里語焉不詳?!搬t(yī)改方案作為一個完整的體系,缺少這一塊是比較大的制度體系的缺失?!?/p>

      在接受本刊采訪時,顧昕提醒說:由行政權力負責統(tǒng)購統(tǒng)銷,等于讓官員去面對巨大的物資誘惑,從而產(chǎn)生巨大的風險。

      “這讓我們想起指令性計劃的時代,上面讓你生產(chǎn)什么你就生產(chǎn)什么”,多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員說,“同時,這還需要假定政府是一個‘萬能的、仁慈的政府?!?/p>

      誰主導再國有化?

      2007年12月30日晚間,醫(yī)改大討論的幕后操盤者之一、衛(wèi)生部某官員告訴《中國新聞周刊》,民營資本在本輪醫(yī)改進程中很難分得一杯羹,因為“實力還差得遠”。

      李玲亦對《中國新聞周刊》有過類似的表述:公立醫(yī)院既然占據(jù)了市場上九成以上的份額,本輪醫(yī)改成敗的關鍵就在于是否能夠把公立醫(yī)院做好。

      “與公立醫(yī)院做大做強相對應,行政權力也要最大化。”多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員說。

      北大醫(yī)改方案建議:設立“國家健康委員會”,統(tǒng)籌管理醫(yī)療服務、醫(yī)療保險、藥品(醫(yī)療器械)以及人口、環(huán)境等其他與健康相關的部門。

      各業(yè)務機構在“國家健康委員會”的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下開展工作。

      “這符合國際潮流,美日等發(fā)達國家莫不如此?!倍嗖课t(yī)改協(xié)調(diào)小組成員如此說道。

      類似的大衛(wèi)生部,在中國被分解成衛(wèi)生部、勞動和社會保障部醫(yī)療保險司、藥監(jiān)局、中醫(yī)藥局四塊。

      由于職權相對分散,衛(wèi)生部的“集權行動”遭遇不少阻力。

      “為了建社區(qū)醫(yī)院那2690個億,高強做部長的時候跑了不知多少次財政部”,衛(wèi)生部的一位官員說,“結果還沒完全跑下來,要知道他可是原來的財政部副部長啊?!?/p>

      不過,在勞動和社會保障部的一些官員看來,“抵抗”衛(wèi)生部集權的舉動是在堅持“補需方”的真理。

      一直密切關注本輪醫(yī)改的一位研究者告訴《中國新聞周刊》,行政權力具備天然的擴張性,東西方莫不如此。在資本的再國有化現(xiàn)象出現(xiàn)之后,行政權力的回收也在不同程度上出現(xiàn)。

      “其他部門收權的速度很快,而醫(yī)改方面由于多頭管理,相互制約,收權時反而互相有所牽制而放緩了腳步”。

      “如果這些部委達成一致了,醫(yī)改再國有化的步伐就要加快了?!边@位學者對《中國新聞周刊》說。

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