劉　淵

摘 要：如何對(duì)住戶醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的核算是國家衛(wèi)生醫(yī)療核算體系中一個(gè)重要的課題。將SHA的處理方法與當(dāng)前主流的住戶無償勞動(dòng)核算方法進(jìn)行比較，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后對(duì)我國的住戶衛(wèi)生醫(yī)療產(chǎn)出核算提出建議。

關(guān)鍵詞：SHA ；住戶衛(wèi)生醫(yī)療產(chǎn)出核算 ；無償勞動(dòng)

在SHA中產(chǎn)出的定義就包括了家庭成員提供的個(gè)人服務(wù)，此種情況下，它們等于達(dá)到同種目的所需要的社會(huì)轉(zhuǎn)移支付。SHA的這種處理方法清楚表明：家庭成員提供了家庭護(hù)理服務(wù)而未得到支付，但這種未支付的工作仍可貨幣形式表明它的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。這樣就和非市場家庭產(chǎn)出的定義相一致了，非市場家庭產(chǎn)出是指那些由家庭成員提供給自己消費(fèi)的貨物和服務(wù)，它們與市場提供的貨物和服務(wù)一同滿足每天的生活需要。當(dāng)社會(huì)允許住戶在獲得現(xiàn)金福利(衛(wèi)生醫(yī)療活動(dòng)由他們自己負(fù)責(zé))或?qū)嵨锢?由社會(huì)計(jì)劃部分或全部財(cái)政資助的專業(yè)護(hù)士提供服務(wù)的形式)之間作出選擇，家庭產(chǎn)出和市場產(chǎn)出的可替代性就會(huì)是事實(shí)存在的。因此必須注意到這種估價(jià)是建立在如下假定上：家庭內(nèi)的未支付工作的價(jià)值等于社會(huì)計(jì)劃愿意支付的。

1 SHA對(duì)住戶醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出核算方法

在現(xiàn)實(shí)中，住戶提供給自己的活動(dòng)無疑是歸于住戶的無償勞動(dòng)中的，而關(guān)于此類勞動(dòng)的核算方法，當(dāng)前在理論界也存在著許多爭論?，F(xiàn)行受主流認(rèn)可的核算方法采用與現(xiàn)有的國民經(jīng)濟(jì)核算中付酬家庭服務(wù)增加值計(jì)算相類似的方法，假定其增加值只包含勞動(dòng)報(bào)酬，此類方法也常被稱為“無償勞動(dòng)(Unpaid Work) 價(jià)值的估算方法”。根據(jù)計(jì)算時(shí)所采用的工資標(biāo)準(zhǔn)不同，這一方法又可以進(jìn)一步分為三種：

(1)機(jī)會(huì)成本法。該方法假定人們?nèi)绻麑o償勞動(dòng)時(shí)間用于在外的有償勞動(dòng)，便可以得到相應(yīng)的報(bào)酬。該方法的計(jì)算公式是：

增加值= 各類從事無償服務(wù)的人數(shù)×各類人員人均無償勞動(dòng)時(shí)間×各類人員小時(shí)工資

機(jī)會(huì)成本法存在的主要問題是：該方法的假定在現(xiàn)實(shí)中并不完全成立。因?yàn)椋藗儾豢赡軐⑺袩o償勞動(dòng)時(shí)間都用于有償勞動(dòng)，或者即便有這一愿望，由于工作崗位的限制等多種原因，也難以實(shí)現(xiàn)。另外，這一方法的工資標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際提供的服務(wù)種類完全脫離，也不太妥當(dāng)。

(2)分行業(yè)替代費(fèi)用法。該方法假定不同的服務(wù)委托不同的專業(yè)人士完成。不同行業(yè)人員的工資報(bào)酬有相當(dāng)大的差別，因此不同服務(wù)要采用不同的工資標(biāo)準(zhǔn)。該方法的計(jì)算公式是：

增加值= 各類無償服務(wù)總時(shí)間×各行業(yè)人員每小時(shí)工資

分行業(yè)替代費(fèi)用法存在的主要問題是：專業(yè)勞動(dòng)者和無償勞動(dòng)者的勞動(dòng)生產(chǎn)率有較大的差別，以分行業(yè)專業(yè)人員的工資標(biāo)準(zhǔn)作為無償服務(wù)核算的標(biāo)準(zhǔn)可能偏高。

(3)綜合替代費(fèi)用法。該方法假定所有的服務(wù)可以委托保姆或計(jì)點(diǎn)工來完成，以保姆的平均工資作為計(jì)算的工資標(biāo)準(zhǔn)。該方法的計(jì)算公式是：

增加值= 從事無償服務(wù)的人數(shù)×人均無償勞動(dòng)時(shí)間×保姆每小時(shí)工資

綜合替代費(fèi)用法存在的主要問題是：并非所有的無償服務(wù)都可以委托保姆或計(jì)點(diǎn)工來完成，如對(duì)孩子的教育和對(duì)病人的心理護(hù)理等，大多數(shù)保姆無法勝任。另外，從事一些義務(wù)的社會(huì)公益活動(dòng)的價(jià)值也不宜用保姆的工資作為評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。

與以上方法相比較，SHA的處理方法有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，SHA中所采用的替代費(fèi)用是社會(huì)福利的支出，這無疑使得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更可靠也更容易取得；其次，SHA的核算方法也可以更好的體現(xiàn)各國社會(huì)醫(yī)療保健系統(tǒng)的實(shí)際情況，并且降低了各國物價(jià)及行業(yè)工資水平不同的影響；最后，SHA對(duì)替代費(fèi)用的統(tǒng)一與標(biāo)準(zhǔn)化，無須對(duì)每一個(gè)案例進(jìn)行評(píng)估與核算，大大簡化了統(tǒng)計(jì)工作的工作量。

2 對(duì)于我國衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出核算的啟示

(1)在中國，家庭護(hù)理還沒有建立相應(yīng)的法規(guī)和制度 ，也沒有設(shè)立統(tǒng)一的、完善的組織管理系統(tǒng)，尚沒有能力將福利型的國家衛(wèi)生服務(wù)保障制度作為我國醫(yī)療保障體系的主體制度來實(shí)施。但這種制度模式作為主體制度的輔助制度，在中國的特定人群中是可以實(shí)施的。比如我國對(duì)現(xiàn)役軍人和離休人員等特殊人群實(shí)行的基本上就是這種制度模式。因此我們可以考慮在特定的人群中進(jìn)行試驗(yàn)性的住戶醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出核算。

(2)目前，中國的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)大部分是由政府提供的非市場性服務(wù)，采用93SNA建議的投入代產(chǎn)出法進(jìn)行核算。這一方法在實(shí)踐中已經(jīng)被證明是具有局限性的。隨著人民生活水平的提高，人們對(duì)服務(wù)的需求加大，政府公共部門，私人機(jī)構(gòu)(包括營利與非營利)，社區(qū)與家庭都是提供服務(wù)的主體單位。而且在可預(yù)見的未來，私人機(jī)構(gòu)(包括營利與非營利)，社區(qū)與家庭將在市場中占據(jù)更加重要的地位。對(duì)于核算主體的變化，要求我們在研究新的核算方法的同時(shí)也應(yīng)該考慮對(duì)核算范圍進(jìn)行新的界定。